版安徽省病案质量评定标准

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1、 .wd.?安徽省病案质量评定标准?包括：门急诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则：一门急诊病历质量评定标准总分10分，质控结果8分为合格病历。二住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进展质量评价。2.首先用病历评级法进展筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进展病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进展质量评价。3.终末病案质量评分总分100分， 质量检查结果 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病

2、历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4运行病历总分值90分减除首页及 根本要求各5分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。5.每一书写工程扣分采取累加计分方法，扣分最多不超过本工程的标准分值。三病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。四住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中 。二、病案质量评定标准及细则一、门急诊病历质量评定标准工程标准分缺欠内容及减分标准减分减分理由一般要求1门急诊病历首页9项姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史或门诊手册封面5项姓名、

3、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。主诉1缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。病史2不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。体检2遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减

4、0.2分。辅助检查0.5缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减0.5分，检查结果无记录减0.30.5分。诊断1缺诊断意见减1分；诊断不标准减0.5分。处理 2诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门急诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向；不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。签名0.5缺医师签名减0.5分；医师签名无法识别减0.3分；实习、进修医师书写门急诊病历无上级医师签名减0.5分。合计10备注：1、本评分标准根据2010版原卫生部?病历书写标准?中的门诊病历书写要求及内容制定。2、本

5、评分标准总分10分，对每一工程减分采取累加的计分方法，最高不超过本工程的标准分值。3、根据门急诊病历评分结果，8分为合格病历。二住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 .病案内容分值科室评分医院评分一、病历首页及楣栏5二、入院记录15三、病程记录35分1.首次病程记录52.一般病程记录包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救记录、转科记录、阶段小结等103.上级医师查房记录包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录等104.围手术期记录包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估

6、记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记录等10四、医疗知情同意书和授权委托书10五、医嘱单及辅助检查等12六、出院记录或死亡记录包括死亡病例讨论记录8七、护理文书参照住院护理文书质量评定标准执行10八、其他书写 根本要求5合 计100科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注：此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。患者出院后，病历归档前由所在科室根据?住院病案质量评分细则?对病历进展质量自评，病历归档后医院组织专家进展复评包括评级和评分。手术病历按上述评分表进展评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分分别在纳入“日常病程记录和“上级医师查

7、房记录中，各加5分。2.住院病案质量评分细则总分100分工程序号缺陷内容评级/分值 减分减分理由一、病历首页及楣栏5分1首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写22主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误53其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不标准1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误丙级5其他工程未填写、填写错误或不标准0.5/项6首页缺科主任签名2二、入院记录15分时限7缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写丙级一般工程8填写不齐全、不完整0.5/处病史9主诉超过20个字或记录不

8、完整，不能导出第一诊断510主诉与现病史不相关、不相符211现病史中发病情况、主要病症特点及其开展变化、伴随病症、诊疗经过及结果等描述不清1/项12缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2/项13既往史中缺与主要诊断相关内容包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项14个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不标准1/项体格检查15遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项16阳性体征描述不标准或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项17缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷限需写专科情况的病历2诊断18诊断不确切、依据不

9、充分219主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项20其他主要疾病误诊或漏诊3签名21缺签名或非执业医师签名2三、病程记录35分首次病程记录5分22缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写丙级23首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)，或诊疗方案不具体2/项一般病程记录10分24新病人入院后未连续三天病程记录含首次病程记录，共3天2/次25未按以下规定时限书写病程记录：病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次2/次26病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次

10、27缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录528缺更改重要医嘱理由的记录2/项29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反响记录2/次30缺危急值处理情况的病程记录2/次31缺抢救记录或未在抢救完毕后6小时内据实补记的记录患者放弃抢救除外乙级32抢救记录书写不标准233缺转科记录包括出科记录、入科记录乙级34缺阶段小结乙级35转科记录、阶段小结记录不完整、不标准236缺有创诊疗操作记录乙级37有创诊疗操作记录书写不标准或未在操作后即刻完成书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反响、术

11、后本卷须知及是否向患者说明、操作医师签名2/次38疑难病例讨论记录：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未到达预期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录乙级39疑难危重病例讨论记录不标准，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺记录者签名2/次40病危重患者缺病危重通知书乙级41病危(重)通知书各项内容填写不完整，不准确142患者出院前24小时内缺上级医师主治或主治以上医师病情评估并同意出院的病程记录243有会诊医嘱缺会诊单乙级44有会诊记录缺医嘱，或有会诊缺反映会

12、诊意见执行情况的病程记录2/项上级医师查房10分45患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录乙级46患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录乙级47科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进展的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签548患者入院后48小时内缺上级医师主治或主治以上的病情评估记录2围手术期记录10分49缺术前小结550术前小结：记录内容不完整、不标准，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、本卷须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等0.5/项51术前讨论记录：除以紧急抢

13、救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者主刀未参加讨论。具体要求： 13级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前讨论； 4级手术及4级治疗性操作必须由科主任或副主任主持的全科讨论； 非方案再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的根基上进展全院讨论； 择期手术在术前72小时内完成。丙级52术前讨论记录不标准，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、讨论日期、记录者签名等0.5/项53特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单乙级54请院外专家会诊或手

14、术缺由科室申请并报医务处科审批报告单乙级55缺手术记录或未在术后24小时内完成丙级56手术记录由第一助手书写且无术者主刀签名557手术记录不标准、不完整。手术记录包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0.5/项58缺植入性医疗器械使用知情同意书含条形码丙级59缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成乙级60缺连续三天术后病程记录日间手术除外2/次61术后病程记录不标准。内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意

15、观察的事项等262缺麻醉术前访视记录术者实施的局麻手术除外丙级63麻醉术前访视记录内容不完整、不标准。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期0.5/项64缺麻醉记录术者实施的局麻手术除外丙级65麻醉记录不完整、不标准。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开场及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等0.5/项66缺

16、麻醉术后访视记录术者实施的局麻手术除外丙级67麻醉术后访视记录内容不标准、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况，清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期0.5/项68缺手术风险评估记录丙级69手术风险评估记录不完整、不标准。要求由手术医师、麻醉医师术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字和巡回护士在术前24小时内对病人进展手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名0.5/项70缺手术安全核查记录丙级71手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品

17、清点等内容进展核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进展核对，以及手术医师、麻醉医师术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开场前和离室前进展核对、确认并签字0.5/项72体腔内手术缺手术物品器械清点记录。由手术者、器械护士、巡回护士在手术完毕前清点后即时完成丙级四、医疗知情同意书及授权委托书10分73手术、麻醉、输血包括备血、放疗、化疗、特殊检查治疗等需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，缺医疗知情同意书或缺任何一方签名丙级74医疗知情同意书内容(除双方签名之外内容)记录不标准、不完整。2/项75具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病

18、历中缺授权委托书丙级76知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致乙级五、医嘱单及辅助检查报告单12分医嘱单77缺长期或临时医嘱单丙级78每项医嘱有明确的开具、停顿、执行时间，有医师、护士签名。1纸质手写病历，如数条医嘱时间节点一样、开具医师一样，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“标识均为乙级病历。2使用电子签名进展身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱自动生成可靠的电子签名，具有法律效力，无需手写签名。3因条件限制，尚未使用电子签名进展身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任

19、护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。4相关辅助检查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、谁负责的原则，非护士执行的医嘱具体执行人及执行时间见相关报告单、病程记录等。乙级79医嘱内容应当准确、清楚、标准，每项医嘱应当包含一个内容，制止有非医嘱内容0.5/处辅助检查报告单80缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单5/项81手术病历在手术前完成常规辅助检查工程，包括：血常规、尿粪常规急诊除外、凝血功能检查、生化检查、病毒工程检查、心电图、胸片等。0.5/项82输血包括备血病历中缺输血前检查报告单检查工程应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查工程丙级83每张辅助检查报告单工程欠齐全、内容不标准、粘贴不标准0.

20、5/张六、出院记录或死亡记录8分出院记录84缺出院记录或未在病人离院前完成丙级85出院记录缺项或不标准。内容包括入院日期、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息0.5/项86出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和本卷须知、医师签名等2死亡记录87缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成丙级88死亡记录不标准。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等0.5/项89缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完

21、成丙级90死亡病例讨论记录分析不全面、记录不标准或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、记录者签名等0.5/项91死亡病历中缺临终心电图292死亡病历中的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间0.5/处93死亡病历中缺?居民死亡医学证明书? 第一联-1、死亡病历中患者死亡时间记录不一致临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致乙级七、护理文书10分94按照护理文书质量评定标准执行按照护理评分

22、标准扣分折算95病危患者缺病危护理记录单丙级八、其他书写 根本要求5分96涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误丙级97产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误丙级98同份病历内容前后自相矛盾1/处99病历中必备的医疗文书整页缺失丙级100手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。手写取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试+及病程中上级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 0.5/处101各种文书书写不标准、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦草难以识别、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确。0.5/处102除上

23、述条款中特别标注的手写签名扣分项以外，其他局部的电子病历打印件缺手写签名。0.5/处三、病案质量评级条款：一丙级病历18条：1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；4、输血包括备血病历中缺输血前检查报告单应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查工程；5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者主刀未参加讨论；6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；7、缺植入性医疗器械使用知情同意书含条形码；8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉

24、术后访视记录术者实施的局麻手术除外；9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；11、缺医嘱单包括长期医嘱和临时医嘱、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失；12、手术、麻醉、输血包括备血、放疗、化疗、特殊检查治疗等需取得患者书面同意方可进展的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书； 14、缺出院记录或未在病人离院前完成；15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成； 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；17、产科病历缺新生儿脚印

25、和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。二乙级病历16条：1、缺抢救记录或未在抢救完毕后6小时后据实补记患者放弃抢救除外2、缺转科记录包括出科记录、入科记录；3、缺阶段小结；4、缺有创诊疗操作记录；5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未到达预期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；6、病危重患者缺病危重通知书；7、有会诊医嘱缺会诊单包括会诊单缺会诊内容；8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或

26、副高及以上医师首次查房记录；10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单；11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处科审批报告单；12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致；14、医嘱缺签名：1纸质手写病历，如数条医嘱时间节点一样、开具医师一样，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“标识均为乙级病历。2因条件限制，尚未使用电子签名进展身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手

27、写签名为乙级病历。15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书第1联-1；16、死亡病历中患者死亡时间记录不一致临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致。四、住院护理文书质量评定标准总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中 。1.医嘱单电子医嘱：PDA扫描者以扫描执行为准；无PDA扫描者以护士执行医嘱时间为准，每张医嘱单上设总签名。纸质医嘱：同一时间段下达多项医嘱，上下医嘱护士签时间、姓名，中间打“即可。临时用药医嘱中同时下多项/组医嘱，护士需逐项/逐组签时间、姓名，如果无特殊用药，可写续加、签名，中间不能打“。2

28、住院患者护理记录根据病情变化进展记录；一级护理下病重者二级护理不得下病重医嘱，记录在相应的护理记录单上，2天记录1次，有病情变化随时记录。住院护理文件质量评定标准检查工程序号检查工程标准分减分标准减分减分理由一、体温单25分1工程填写完整、正确3工程填写不完整、错误每处扣1分2药物皮试阳性或药物过敏史有记录3体温单未见过敏记录扣1分3患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测2未写外出、拒测每次扣0.5分，1周内无1次监测记录者扣2分4T、 P、R、大便无错绘、漏绘3不合要求每一处扣1分5体温37.5、大手术、病危者每日3次准确测试绘制3少1次扣1分6体温38.5者，必须有降温体温；降温后体温不

29、降/上升者，有护理记录3少一次扣1分7医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上2少一次扣0.5分8每周测体重、血压1次，“卧床标志与实际病情相符3少1次扣1分9出入液量记录准确，单位完整3漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分二、医嘱单20分10长期医嘱、临时医嘱执行要标准101条用药医嘱未执行扣10分，皮试医嘱无结果扣10分,皮试医嘱1人签名或代签名扣2分；签署时间有误扣1分。11抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有标准的执行时间及执行者签名10未按时执行扣10分三、输血单6分12输血要穿插核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符6漏查对签名或医嘱漏签名扣2分，时间与记

30、录不相符扣2分，签名潦草1次扣1分，医嘱1人签名或代签名扣2分，输血前、中、后未按标准记录者，少1处扣1分四、入院评估单10分13工程完整、准确；签名及时，标准2漏填或错填1处扣1分14入院评估单在本班内完成1未按时完成扣1分15评估准确，与患者实际情况相符51项不符扣1分16有问题必须有护理方案2少1个方案扣1分，方案与实际病情不符扣1分五、住院患者护理记录单20分17工程填写完整、时间记录准确、字迹清楚21处未填写扣1分，填写错误/涂改扣1分18用医学术语，语句简练3未用医学术语1处扣1分，语句不简练扣1分，错别字1处扣1分19护理记录及时、准确、客观，按PIO程序记录15主要病症、体征及护理措施未记录，每项扣2分，病情变化未及时记录，每次扣5分；未按PIO程序记录扣2分六、手术护理记录单10分20工程填写完整正确41处未填写或填写错误扣1分21手术物品清点书写标准，程序符合要求5未填写扣2分，不符合要求扣1分22护士签名完整、标准1潦草扣1分，漏签名扣1分七、交接、评估单、告知书9分23患者转运交接单31处未填写或填写错误、交接不标准、漏签名各扣1分24跌倒坠床、压力性损伤、ADL风险评估单4少1项评分扣1分，评估一处不准确扣1分25特殊告知书约束、PICC等2缺项扣1分，未签名扣1分合计100