监理安全台帐表式

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1、安全会议记录 AQ-ST201项目名称： 编 号 ： 单位名称： 合同段： 会议名称会议时间 年 月 日 午会议地点组织部门出席对象主持人人数缺席人员会议内容摘要：主持人（签字）： 记录人（签字）：注：记不下时可另附纸。安全教育培训活动记录 AQ-ST202项目名称： 编 号 ： 单位名称： 合同段： 活动名称活动时间 年 月 日 午活动类别 参与对象 活动地点参与人数 主讲人记录人活动内容摘要：参与人员签名： 注：活动类别分：新职工上岗、变换工种、操作规程和技能、常常性、季节性等。注：参与人员签名可用签到单作附件。安全技术交底记录 AQ-ST203项目名称： 编 号 ： 单位名称： 合同段：

2、 交底工序或工程名称交底时间 年 月 日 午参与对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交底内容摘要：重要危险因素、危险特性及防备措施：参与人员签名： 记录人签名： 注：参与人员签名可用签到单作附件。安全会议（教育培训活动）签到单 AQ-ST204项目名称： 编 号 ： 单位名称： 合同段： 会议名称会议时间年 月 日 午会议地点组织部门 序号姓名所属部门（班组）职务联系电话备注 签到负责人签名：AQ-JT301施工单位安全保证体系审查记录项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号： 监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限公司 监理合同段： 施工单位舟山市宏达交通工程有限责任公司合同段审查内容

3、审查状况描述监理评价 安全管理规章制度制定状况 安全操作规程制定状况安全生产责任制贯彻状况现场安全生产监管机构建立状况安全生产管理人员配备状况监理审查意 见 审查人： 日期： 年 月 日驻地监理签名： 日期： 年 月 日（章）AQ-JT302施工单位“三类人员”核查记录项目名称： 编 号： 监理单位： 监理合同段： 施工单位合同段合同价万元核查日期年 月 日核查人员 类别、岗位姓 名核查状况阐明评价到位状况技术职称证书原件查验证书有效性其她阐明项目负责人项目经理 项目副经理安全负责人技术负责人专职安全员汇总项目负责实际人数： 符合人数： 符合率： %，配备与否符合规定： 专职安全员实际人数：

4、符合人数： 符合率： %，配备与否符合规定： 监理核查意见核查人签名： 日期： 年 月 日驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）AQ-JT303施工组织设计、专项施工方案审查记录项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号： 监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限公司 监理合同段： 施工单位合同段方案名称工程地点审查内容审查状况描述监理评价安全管理制度、责任制、操作规程制定状况强制性原则（条文）执行状况安全技术措施状况 安全验算状况及验算成果临时用电方案设计状况施工场地布置与否符合安全规定施工设备进场验收（检测）状况特种作业人员配备数量及持证状况安全防护用品、施工机具与否符合安全规定施工

5、人员安全教育、安全交底筹划安全技术措施费使用筹划危险源、重大安全隐患监控措施状况应急预案及应急人员及应急设备、物资状况监理审查意见 审查人签名： 审查日期： 年 月 日驻地监理签名： 日期： 年 月 日（章）特种作业人员核查记录 AQ-JT304项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号： 监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限公司 监理合同段： 施工单位合同段 工种 施工申报人数核查实际人数原件查验人数有效证书人数不符合人数 符合率（%）核查意见或整治规定电焊工电工垂直运送机械作业人员起重工信号安装拆卸工架子工施工船舶作业人员爆破作业人员 监理审查意见 核查人签名： 日期： 年 月 日驻地监

6、理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）AQ-JT305施工作业人员三级安全教育状况核查记录项目名称： 嵊泗县洋山环岛公路工程 编 号： 监理单位： 舟山市元通工程监理征询有限公司 监理合同段： 施工单位合同段施工班组（或施工队）公司安全教育贯彻状况项目安全教育贯彻状况班组安全教育贯彻状况 监理审查意见 核查人签名： 日期： 年 月 日驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）注：应对照人员名册及安全教育记录等，逐个进行核查。AQ-JT307危险性较大工程监理检查记录项目名称： 编 号： 监理单位： 监理合同段： 施工单位合同段工程内容工程地点检查内容检查状况描述监理评价专项施工方案编制及

7、审查状况安全技术交底贯彻状况工程建设强制性原则（条文）执行状况危险部位安全警示标志及防护设施状况施工现场临时用电安全措施贯彻状况施工现场危险品使用安全措施贯彻状况机械设备定期检查、维修、保养状况特种作业人员持证上岗状况作业人员个人防护用品佩戴状况施工专职安全员到岗监督检查状况其他施工安全措施贯彻状况其他有关状况： 重要问题及解决意见： 监理人员签名： 日期： 年 月 日 安全监理日记 AQ-JT308项目名称： 监理单位： 监理合同段： 施工单位合同段 日期年 月 日天气记录人 施工“三类人员”到岗状况：施工现场安全状况（安全防护、安全警示标志设立及作业人员防护用品佩戴状况及机械设备安全状况等

8、）：危险性较大工程施工安全措施贯彻状况：施工临时用电安全措施贯彻状况：重大安全隐患、危险源安全监控措施贯彻状况：存在旳安全隐患及解决措施（口头及书面指令状况）： 其她有关事项记录：驻地监理工程师审查签字 安全监理月报 AQ-JT309（ ）月份 总第（ ）期项目名称： 编 号： 监理单位： 监理合同段： 施工单位合同段施工安保体系运营及安全责任制贯彻状况、安全生产费用使用状况：三类人员到岗状况及特种作业人员持证状况：施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养状况：施工临时用电安全状况及电力设施定期检查维修保养状况：危险性较大工程施工状况及安全技术措施、专项施工方案贯彻状况：危险源、危险点安全监控

9、措施及消号状况：施工现场存在旳重要安全隐患及监理措施： 签发旳安全监理文献和指令及贯彻状况：下月安全监理工作筹划：其她有关事项：驻地监理工程师签名： 报出日期： 年 月 日（章）注：每月定期随工程监理月报报建设单位及安监机构。工程安全隐患整治监理告知单 AQ-JT310 项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 年 月 日驻地办在对你标段 工程 进行安全检查时发现，工程存在下列安全隐患，请你部按告知规定进行整治：1、2、3、 以上内容请你部于 年 月 日前将整治状况反馈监理办。 驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）附件材料 签收人签收日期年 月 日 抄送单位：项目业主AQ-JT311工程安全隐患整治监理告知单（答复）项目名称： 编 号： 施工单位： 合同段： 我部接到编号为 旳安全隐患整治监理告知单后，现已按规定完毕了整治，具体整治状况如下：1、2、3、请予复查。项目经理签名： 日期： 年 月 日（章）监理复查意见： 安全监理： 驻地监理工程师签名： 日期： 年 月 日（章）注：本表一式三份，经驻地办审查后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。监理安全巡逻记录 AQ-JT306 项目名称： 第 页共 页 施工单位： 合同段： 监理单位监理合同段记录人姓名检查日期工程地点、部位 隐患或危险因素描述解决意见施工负责人复查日期整治落实状况复查意见备注