肾上腺皮质激素类药物3

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1、肾上腺皮质激素类药物(3)第三十四章肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物(3)内分泌药理的回顾内分泌药理的回顾 早期的替代疗法早期的替代疗法 内分泌系统疾病内分泌系统疾病甲状腺制剂：粘液性水肿甲状腺制剂：粘液性水肿胰岛素：糖尿病胰岛素：糖尿病 非内分泌系统疾病非内分泌系统疾病胰岛素：精神分裂症胰岛素：精神分裂症甲状腺制剂：肥胖甲状腺制剂：肥胖糖皮质激素：抗炎，抗过敏糖皮质激素：抗炎，抗过敏内分泌系统内分泌系统是由内分泌腺是由内分泌腺和分散存在于某些组织器和分散存在于某些组织器官中的内分泌细胞组成的官中的内分泌细胞组成的一个体内信息传递系统。一个体内信息传递系统。内分泌系统与神经系内分泌系统

2、与神经系统密切联系，相互配合，统密切联系，相互配合，共同调节机体的各种功能共同调节机体的各种功能活动，维持内环境的相对活动，维持内环境的相对稳定稳定。肾上腺皮质激素类药物(3)内分泌药理的回顾内分泌药理的回顾 类固醇激素类似物的研究类固醇激素类似物的研究 性激素类似物及避孕药的研究性激素类似物及避孕药的研究性激素类似物：睾丸素（同化作用）性激素类似物：睾丸素（同化作用）苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙 康力龙康力龙避孕药：控制人口避孕药：控制人口激素激素（hormone）由内分泌腺或散在由内分泌腺或散在的内分泌细胞所分的内分泌细胞所分泌的高效能的生物泌的高效能的生物活性物质，经组织活性物质，经组织液或血液

3、传递而发液或血液传递而发挥其调节作用。挥其调节作用。肾上腺皮质激素类药物(3)内分泌抑制剂：硫脲类化合物内分泌抑制剂：硫脲类化合物 口服降糖药：磺酰脲类口服降糖药：磺酰脲类 激素对抗剂激素对抗剂安体舒通：醛固酮安体舒通：醛固酮三苯氧胺：雌激素三苯氧胺：雌激素米非司酮：黄体酮米非司酮：黄体酮肾上腺皮质激素类药物(3)影响内分泌药物作用的因素影响内分泌药物作用的因素 激素与血浆蛋白结合激素与血浆蛋白结合 激素受体的变化：激素耐受现象激素受体的变化：激素耐受现象 激素抗体激素抗体 其他药物的影响其他药物的影响 激素的给药方式激素的给药方式 激素的脉冲式分泌激素的脉冲式分泌(episodic secr

4、etion,ES)肾上腺皮质激素类药物(3)一、肾上腺皮质激素分类一、肾上腺皮质激素分类(adrenocortical hormones)-甾体类化合物甾体类化合物（醛固酮；去氧皮质酮（醛固酮；去氧皮质酮)（氢化可的松；可的松）（氢化可的松；可的松）（雄激素；少量雌激素）（雄激素；少量雌激素）外外 内内肾上腺皮质激素类药物(3)1、掌握此类药物的主要药理作用、临、掌握此类药物的主要药理作用、临床应用，不良反应及应用注意事项。床应用，不良反应及应用注意事项。2、了解如何正确运用此类药物的理论、了解如何正确运用此类药物的理论基础，指导临床应用并充分发挥疗效、基础，指导临床应用并充分发挥疗效、避免或

5、减少不良反应。避免或减少不良反应。肾上腺皮质激素类药物(3)二、化学结构及构效关系二、化学结构及构效关系肾上腺皮质激素类药物(3)肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素类药物(3)肾上腺皮质激素维持生理功能肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团必需基团 基本结构为甾核基本结构为甾核 C3的酮基的酮基 C4-5的双键的双键 C20的羰基的羰基8 8151511116 61 17 710109 921211818141413131212161619191717C CO OCHCH2 2OHOHO O肾上腺皮质激素类药物(3)盐皮质激素化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O或

6、有或有O与与C18相联相联肾上腺皮质激素类药物(3)糖皮质激素化学结构糖皮质激素化学结构C17上有上有-OH，C11上有上有=O或或-OH；C1-2的为双的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱肾上腺皮质激素类药物(3)C9引入引入-F，C16引入引入-CH3或或-OH则抗炎作用更强、则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱水盐代谢作用更弱肾上腺皮质激素类药物(3)第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素肾上腺皮质激素类药物(3)一、作用机制一、作用机制 经典甾体激素作用原理经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体介导基因效应：糖皮质激素受体介导 非经典作用原理非经典作用原

7、理快速效应快速效应肾上腺皮质激素类药物(3)肾上腺皮质激素类药物(3)糖皮质激素受体糖皮质激素受体(GR)由约由约800个氨基酸构成个氨基酸构成 其其C端与端与GCS结合；结合；中央两个锌指各结合中央两个锌指各结合4个半胱氨酸，为个半胱氨酸，为 DNA结合区结合区 N端的功能区端的功能区 1与与DNA结合后的转录性结合后的转录性基因转移活化及与其他转录因子结合有关基因转移活化及与其他转录因子结合有关 激素结合功能区激素结合功能区 2与进入核内及形成二与进入核内及形成二聚体有关聚体有关肾上腺皮质激素类药物(3)GR未活化时与一大分子蛋白质复合物结合未活化时与一大分子蛋白质复合物结合组成：两个分子

8、的热休克蛋白组成：两个分子的热休克蛋白90(Hsp90)；抑制性蛋白抑制性蛋白作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激 素与素与GR结合；结合；避免避免GR未活化时与靶基因未活化时与靶基因DNA发生反应发生反应肾上腺皮质激素类药物(3)GR受体激活后的反应受体激活后的反应 GCS与与GR结合结合 Hsp90被解离被解离 GCS-GR复合物活化复合物活化 进入核内进入核内 与靶基因启动子序列的与靶基因启动子序列的 正性糖皮质激素反应成分（正性糖皮质激素反应成分（GRE）负性糖皮质激素反应成分（负性糖皮质激素反应成分（nGRE）结合结合 相应转录增加或减少相应转

9、录增加或减少 通过通过mRNA影响蛋白质合成影响蛋白质合成肾上腺皮质激素类药物(3)肾上腺皮质激素类药物(3)图图34-2 糖皮质激素对基因转录的影响糖皮质激素对基因转录的影响肾上腺皮质激素类药物(3)非经典作用原理非经典作用原理快速效应快速效应 非基因受体介导效应非基因受体介导效应 快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体 生化效应生化效应 改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离 直接抑制阳离子循环（不减少细胞内直接抑制阳离子循环（不减

10、少细胞内ATP产生）产生）肾上腺皮质激素类药物(3)升高血糖升高血糖增加脂肪代谢增加脂肪代谢增加蛋白质代谢增加蛋白质代谢长期应用潴长期应用潴Na+Na+排排K+K+作用作用促进糖原异生；减慢葡萄糖分解，减少机体组织对葡萄糖的利用。促分解，抑合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖和满月脸。促分解，抑合成，造成负氮平衡。久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。二、生理效应二、生理效应 (5)核酸代谢核酸代谢诱导特殊诱导特殊mRNA合成合成-转录一种抑制细胞膜转运功能转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质的蛋白质-抑制细胞

11、对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取肾上腺皮质激素类药物(3)三、药理作用三、药理作用1、允许作用、允许作用(permissive action)2、抗炎作用、抗炎作用3、免疫抑制作用与抗过敏作用、免疫抑制作用与抗过敏作用4、抗毒抗休克作用抗毒抗休克作用 5、其他作用、其他作用退热作用退热作用血液与造血系统血液与造血系统消化系统消化系统中枢神经系统中枢神经系统骨骼骨骼肾上腺皮质激素类药物(3)抗炎作用抗炎作用 对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）免疫等）炎症初期红、肿、热、痛症状减轻炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;

12、炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻碍创口愈合阻碍创口愈合 肾上腺皮质激素类药物(3)作用机制作用机制抑制炎性介质的产生与释放抑制炎性介质的产生与释放 (PGE(PGE2 2,PGI,PGI2 2,LTX,LTX4 4)增加淋巴细胞合成脂皮素增加淋巴细胞合成脂皮素lipocortin-1lipocortin-1 抑制抑制PLAPLA2 2 导致导致PGs(PGs(扩管扩管)与与LTs(LTs(趋化趋化)生成减少；生成减少；诱导血管紧张素转化酶（诱导血管紧张素转化酶（ACEA

13、CE）降解缓激肽降解缓激肽肾上腺皮质激素类药物(3)抑制细胞因子的产生抑制细胞因子的产生 细胞因子的作用机制细胞因子的作用机制(慢性炎症慢性炎症););促进白细胞的渗出、粘附促进白细胞的渗出、粘附 内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化 血管通透性血管通透性 ，成纤维细胞增生，刺激，成纤维细胞增生，刺激LCLC增殖、分化增殖、分化 GCSGCS抑制抑制 IL-1,2,5,6,8;TNFIL-1,2,5,6,8;TNF ,GM-,GM-CSFCSF等细胞因子的分泌，并影响其生物效等细胞因子的分泌，并影响其生物效应应肾上腺皮质激素类药物(3)抑制粘附因子的产生抑制粘附

14、因子的产生(ICAM-1,E-(ICAM-1,E-选择选择素等素等););从转录水平直接抑制粘附分子的产生从转录水平直接抑制粘附分子的产生 通过细胞因子反应性作用通过细胞因子反应性作用抑制一氧化氮合酶抑制一氧化氮合酶(NO synthase,NOS)(NO synthase,NOS)的活性的活性;NO NO 血浆渗出、水肿形成、组织损伤血浆渗出、水肿形成、组织损伤对炎症细胞凋亡的影响对炎症细胞凋亡的影响 细胞增殖相细胞增殖相关基因关基因(C-myc,C-myb)(C-myc,C-myb)表达下调表达下调 特特异性核酸内切酶表达增高异性核酸内切酶表达增高 细胞凋亡细胞凋亡 （作用可被（作用可被G

15、RGR拮抗剂拮抗剂 RU38486RU38486所阻断）所阻断）肾上腺皮质激素类药物(3)3.免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用机制免疫抑制作用机制诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNADNA降解降解;对淋巴细胞物质代谢的影响：抑制对淋巴细胞物质代谢的影响：抑制DNADNA、RNARNA蛋蛋白质的合成白质的合成;减少减少LCLC中中RNARNA聚合酶活力和聚合酶活力和ATPATP的的生成。生成。诱导淋巴细胞凋亡（诱导淋巴细胞凋亡（T T、B B淋巴细胞）淋巴细胞）;抑制核转录因子抑制核转录因子NF-KBNF-KB活性（减少炎性细胞因子活性（减少炎性细胞因子的生成）的生成）;N

16、F-NF-B B过度激活可导致多种炎性细胞因子生成，过度激活可导致多种炎性细胞因子生成，与移植排斥反应、炎症等疾病密切相关与移植排斥反应、炎症等疾病密切相关 抗过敏作用机制抗过敏作用机制抑制抗原抑制抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等肾上腺皮质激素类药物(3)4.抗毒抗休克作用抗毒抗休克作用 作用机制作用机制提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加心输出量增加;抑制炎性因子产

17、生，降低血管对缩血管物抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性质敏感性扩管，改善微循环扩管，改善微循环;稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDFMDF的形成的形成;MDF MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩少，内脏血管收缩肾上腺皮质激素类药物(3)5.其他作用其他作用 退热作用退热作用抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放减少内源性致热原的释放血液与造血系统血液与造血系统 红细胞、血红蛋白增加；红细胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩

18、短凝血时间；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；提高中性白细胞数量，但其功能下降；嗜酸性粒细胞数量减少嗜酸性粒细胞数量减少肾上腺皮质激素类药物(3)消化系统消化系统 中枢神经系统中枢神经系统减少脑中减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性枢兴奋性;胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化促进消化大剂量可诱发或加重溃疡大剂量可诱发或加重溃疡 骨骼骨骼骨质脱钙，骨质疏松骨质脱钙，骨质疏松肾上腺皮质激素类药物(3)四、体内过程四、体内过程 口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收短效制剂口服短效制剂口服

19、1-2小时起效，作用持续小时起效，作用持续8-12小时小时 90%以上与血浆蛋白结合以上与血浆蛋白结合77%与皮质激素转运蛋白（与皮质激素转运蛋白（CBG）结合）结合15%与白蛋白结合与白蛋白结合肾上腺皮质激素类药物(3)影响影响CBG合成的因素合成的因素 雌激素促进雌激素促进CBG在肝中合成在肝中合成 妊娠、雌激素治疗时妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游增高，游离氢化可的松减少离氢化可的松减少 肝、肾疾病时肝、肾疾病时CBG合成减少，游合成减少，游离型皮质激素增多离型皮质激素增多肾上腺皮质激素类药物(3)主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由

20、尿排出酸结合，与未结合部分一起由尿排出 可的松与泼尼松须在肝内分别转化为可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效氢化可的松与泼尼松龙而生效严重肝功能不全者须给予氢化可的松与严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙泼尼松龙 与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量剂量肾上腺皮质激素类药物(3)肾上腺皮质激素类药物(3)五、临床应用五、临床应用 替代疗法：替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症脑垂体前叶机能减退症 肾上腺次全切除肾上腺次全切除 严重感染或炎症（合用足量抗生素）严重

21、感染或炎症（合用足量抗生素）严重急性感染，伴毒血症；严重急性感染，伴毒血症；防止某些炎症后遗症。防止某些炎症后遗症。1、估计可产生较大的疗效而不良反应较小者；、估计可产生较大的疗效而不良反应较小者；2 2、病情严重而采取其它措施无效或效果不佳者；病情严重而采取其它措施无效或效果不佳者；3、病情严重危及生命者病情严重危及生命者4、慢性疾病急性发作，需要短时应用者。慢性疾病急性发作，需要短时应用者。肾上腺皮质激素类药物(3)自身免疫性疾病及过敏性疾病：自身免疫性疾病及过敏性疾病：风湿、类风湿性疾病风湿、类风湿性疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 枯草热、血清热枯草热、血清热 血管神经性水肿

22、血管神经性水肿 过敏性鼻炎、支气管哮喘过敏性鼻炎、支气管哮喘 过敏性休克等过敏性疾病过敏性休克等过敏性疾病肾上腺皮质激素类药物(3)抗休克治疗：抗休克治疗：感染中毒性休克（合用足量抗生素）感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、，及早、短时、大剂量突大剂量突 击治疗；击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用 超大剂量皮质激素超大剂量皮质激素 血液病：血液病：急淋、再障、粒细胞减少症、血小

23、板减少症和过敏性急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等紫癜等 局部应用局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎肾上腺皮质激素类药物(3)皮质调节系统皮质调节系统六、下丘脑六、下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺肾上腺肾上腺皮质激素类药物(3)反馈调节通路反馈调节通路 正反馈调节正反馈调节 CRH，ADH促进垂体前叶分泌促进垂体前叶分泌ACTH；ACTH，肾素，肾素-血管紧张素系统促进肾上腺分血管紧张素系统促进肾上腺分泌糖、盐皮质激素；泌糖、盐皮质激素；肾上腺皮质激素发挥外周作用肾上腺皮质激素发

24、挥外周作用 负反馈调节负反馈调节 长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH 垂体前叶分泌垂体前叶分泌ACTH 短负反馈：短负反馈：ACTH可抑制自身与可抑制自身与CRH的释放的释放肾上腺皮质激素类药物(3)七、不良反应七、不良反应 长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应 类肾上腺皮质功能亢进综合症；类肾上腺皮质功能亢进综合症；诱发或加重感染；诱发或加重感染；消化系统并发症；消化系统并发症；心血管系统并发症；心血管系统并发症；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟；精神失常。精神失常。肾上腺皮质激素类药物(3)其他：负氮

25、平衡；其他：负氮平衡；骨质疏松；骨质疏松；食欲增加；食欲增加；低血钾；低血钾；高血糖倾向；高血糖倾向；消化性溃疡；消化性溃疡；欣快（有时出现欣快（有时出现 抑制及情绪不稳定）抑制及情绪不稳定）肾上腺皮质激素类药物(3)停药反应停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩 （缓慢减量，减低维持量或隔日给药，缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药）停药后应激情况下补充给药）反跳现象：原病复发或加重反跳现象：原病复发或加重 （加大剂量给药，控制症状后逐渐减（加大剂量给药，控制症状后逐渐减 量、停药）量、停药）肾上腺皮质激素类药物(3)八、禁忌症八、禁忌症

26、严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，孕妇；严重高血压，糖尿病，孕妇；抗菌药不能控制的感染等。抗菌药不能控制的感染等。肾上腺皮质激素类药物(3)九、用法与疗程九、用法与疗程 大剂量突击疗法大剂量突击疗法严重中毒性感染、休克严重中毒性感染、休克 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等 小剂量替代疗法小剂量替代疗法 垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失 隔日疗法隔日疗法肾上腺皮质激素类药物(3)

27、第二节第二节 促皮质素及促皮质素及皮质激素抑制药皮质激素抑制药肾上腺皮质激素类药物(3)一、促皮质素一、促皮质素(ACTH)在下丘脑在下丘脑CRH作用下，由腺垂体嗜碱作用下，由腺垂体嗜碱细胞分泌；细胞分泌；ACTH 缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退；分泌功能减退；可控制自身释放可控制自身释放 口服失效，只能注射应用口服失效，只能注射应用 临床用于诊断肾上腺皮质功能水平临床用于诊断肾上腺皮质功能水平 易致过敏易致过敏肾上腺皮质激素类药物(3)二、皮质激素抑制药二、皮质激素抑制药 米托坦米托坦选择性使肾上腺皮质束状带及网状带细胞选择性使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，不影响球状带萎缩、坏死，不影响球状带 美替拉酮美替拉酮抑制抑制11 羟化反应，干扰羟化反应，干扰11-去氧皮质酮去氧皮质酮转化为皮质酮及转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为去氧氢化可的松转化为氢化可的松氢化可的松肾上腺皮质激素类药物(3)ThanksThanks肾上腺皮质激素类药物(3)