口腔科各类知情同意书

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1、口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断: 在拔牙过程中,医生需要综 合分析患者的身体状 况,以利决定是否实行拔牙术和 拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐 瞒病史造成 不良后果，由患者自行负责。1. 药物及麻醉过敏史、手术史2. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫 血等）3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾 病、 糖尿病、甲亢等 4. 口腔恶性肿瘤及放疗史4. 处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一 般无并发症，但因病员个 体差异，局部解剖结构异常 变化等原因，有可能 出现麻醉并发症、晕厥、牙根折 断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨

2、及下颌 骨骨折、颞下 颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、 下唇麻 木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并 发 症 ,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生 进 行治疗。拔牙注意事项：1.紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌 吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24 小时内吐出 唾液带 血丝为正常状况，如为血块应立即到医院 复诊 4.拔牙 后出现感染、疼痛可口服抗生素及 止痛药或到医院复 诊 5. 一般拔牙后 1-3 月需镶 假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿 意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配 合医生完 成全部治疗并同

3、意支付所需全部费用。患者签字：医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系：年 月曰根管治疗同意书 姓名：性别：年龄:诊断： 1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周 病 变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根 管 治疗，其过程较为复杂，费用较高。2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需 要经 过根管预备、封药、充填和拍摄多张 X 线片 （一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 由于 牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖 定位 仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管， 如弯曲、 细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械 折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的

4、 患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材 料的一部分留在根管中， 不会对机体有4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛 反应， 多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全 身反应，应及时复诊，进一步治疗。5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相 当一 段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到 患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方 法。但应遵医嘱及时复查。6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病 例，可 采用根尖手术的方法继续治疗。7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全 冠或桩核冠修复。8 医学学科在相当程度

5、上是一个实践的学科，治 疗的 成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿 意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完 成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人/法定监护人签字:与患者关系：年 月曰一.冠桥修复治疗 姓名：性别：年龄定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1 冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙 髓。 活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热 敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛 等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用 由患者自付

6、。 2 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠 较短、 牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修 复效果。 3冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金 属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙 齿磨除 量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能 存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜 色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈 缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷 现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然 牙，不同材料其 强度不同，需磨除较多的牙体组织， 易影响牙髓 活力，修复后一定时间内易产生敏感症状4 冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍 突于 邻牙，

7、戴用初期略有不适。5 戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接 体的 龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠 桥周围组织炎症。6 固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但 如负 荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼 硬物。二.桩核修复治疗1 当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂 和增 加修复体的固位，需要先在根管内制作桩 核，然后再 在其上进行牙冠修复。2 需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治 疗，防 止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的 根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出 现根尖病变。3桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯

8、曲等，无法达到理想的桩长度， 桩核会容易脱落。4 需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度 较活 髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩 核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食 物。若出现根裂一般需拔除该牙， 费用由患者自理。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿 意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完 成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医 生签字：受委托人/法定监护人 签字：与患者关系： 年 月曰可摘局部义齿修复治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：1 可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘 戴的 修复体，需要二四次就诊才能完成，其后还需复诊 调

9、改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这 与患者口腔条件、使用方法和适应 能力有关，牙周病、 基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对 异物过于敏感等都会降 低使用效果。2 可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙 齿， 去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一 些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可 能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行 脱敏治疗。3 可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言 不清 晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显 好转。4 可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在， 进食 后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并 漱口，以

10、维护口腔组织健康。夜间睡眠 不宜戴用假牙。5 可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否 则会 造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱 落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单 个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。6 活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水 或含 有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂 清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形 或折断。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿 意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完 成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字:受委托人/法定监护人签字:与患者关系:年 月曰牙周手术

11、知情同意书 患者姓名 性别年龄 电话 临床诊断 疗，其符合门诊 手术治疗条件，现将有关术前术中和 术后可能出 现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等 2 .术中出血 及术后渗 血或血肿3.术中根据情况改变手术方案或终止手术 4 .术 后疼 痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 5 .术后伤 口感染或 裂开 6 术后牙龈退缩，龈乳头消失7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状 一般可 自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏 或根折 8.术后手术切口形成疤痕影 响美观9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾 功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大 以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家 属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理 想的治疗效果。患者（家属）签名年 月曰