石岭花炮厂“3.11” 特大爆炸事故的教训

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1、石岭花炮厂“3.11” 特大爆炸事故的教训 2000年3月11日上午9时24分，江西省萍乡市上栗县东源乡石岭花炮厂发生了一起特大爆炸事故，死亡33人，其中在校中小学生13人；伤12人，其中重伤2人。这是一起有关责任人员严重违反中华人民共和国劳动法中华人民共和国民用爆炸物品管理条例劳动部、国家计委、轻工业部、农业部关于颁发烟花爆竹安全生产管理暂行办法的通知和江西省劳动保护条例等有关法律、法规、规章酿成的重大责任事故。事故经过2000年3月初，石岭花炮厂获得外省一批大规格爆竹生产的订单(属国家明令禁止生产的品种)，要求在3月16日前交货。为赶任务，从3月4日起，业主采取增加工费(每盘插引线由3.5

2、分钱提高到5分钱)和付现金等方法，吸引部分村民到作坊做工。3月11日是星期六，学生不上课，一些村民便带来子女和弟妹帮助插引线(一种将导火线插入半成品爆竹的简单手工劳动)。这天正好下雨，部分来领料回家加工半成品的村民也滞留在作坊里做工，以致当天人数达到86人。由于生产的大规格爆竹用药量及氯酸钾含量严重超标，整个作坊当日存放的成品和半成品及原材料火药量共81千克。在生产过程中，配药工李某违反操作规程，造成火药摩擦起火，引起爆炸，引发周围堆放的大量爆竹接连4次爆炸，导致作坊主体及相邻一间民房的一半倒塌，造成这起特大伤亡事故。事故原因分析(一)直接原因1.违章操作配药工李某在配药时急于赶任务，违反操作

3、规程，磨擦起火引起火药爆炸。根据清理现场时发现的5个炸点、死者尸体和爆炸物的飞散方向及墙体倒向认定，首先是李某在操作时引起爆炸(药量约10千克)。爆炸后产生的冲击波火焰将靠近厅堂的墙体击穿，引发正厅西侧存放的300余盘特装大地红半成品(药量约11千克)和东侧存放的5000个大爆竹等4处(药量约60千克)爆炸。李某违章操作是这起事故的直接原因。2.非法生产石岭花炮厂未向任何管理机关报告，非法生产违反国家标准和国家明令禁止的产品。该厂一般是生产34mm7.5mm、35mm6.5mm的大地红爆竹。从3月4日开始，该厂突击批量生产120mm35mm、150mm40mm、200mm45mm、250mm5

4、0mm等4种规格的大爆竹，其产品配方未经公安部门审查批准；用药量高达12.64克个，为标准0.05克个的252.8倍；氯酸钾含量高达42.9，为标准20的2倍多，大大增加了药料的冲击感度和摩擦感度。这些非法产品在发生事故时致使爆炸力猛烈集中，是这起事故的主要直接原因。3.违章指挥业主非法赶制国家明令禁止的爆竹产品，无视安全问题，违章指挥，强令冒险生产。平时只有20多人干活的作坊，事发当天达到86人。在生产现场超量存储、乱堆乱放原材料、半成品、成品，仅34mm7.5mm、35mm6.5mm规格和4种违禁规格爆竹成品、半成品就达200多件，以致一处爆炸而引发多处相继爆炸。4.违规布局1996年业主

5、合伙办厂时，就不具备基本的安全生产条件。经过10多年的变化，作坊所在地由原来的村旁发展成为石岭村村民居住区较中心的位置。作坊为建国前土木结构民居式建筑，陈旧、狭窄、拥挤，不符合有关规定，安全窗、安全出口等根本无法达到安全疏散的要求。厂房连片，各有药工序、库房布局不合理，特别是配药等危险工序与人员密集型的插引线工序混杂在一起，集中在450平方米的场地内，严重违反国家规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。(二)间接原因1.企业管理混乱石岭花炮厂从开办以来，没有认真执行国家关于安全生产和烟花爆竹生产的有关规定，没有制定安全生产管理、安全技术管理规章制度和操作规程；没有建立安全管理机

6、构、安全岗位责任制、安全生产目标考核制；没有配备专职安全检查人员；没有开展任何形式的安全检查；从未组织从业人员进行安全教育和培训。作坊墙壁上虽然贴了一张“不准吸烟、不准带小孩入厂、不准穿硬底鞋上班”的标语，但根本没执行。1998至1999年，有关部门数次到该企业进行安全生产检查，3次下达事故隐患整改通知书，但该厂置若罔闻，从未进行认真整改，以致酿成这起特大爆炸事故。2.村委会放弃管理石岭村历届党支部、村委会对该厂安全生产隐患一直视而不见，放任自流。村委会现任班子没有明确安全生产工作职责，没有把安全生产工作列入村委会工作的重要议事日程，未开展安全生产的各项工作。对石岭花炮厂这样一个不符合安全生产

7、条件、内部管理混乱、可能危及村民生命财产安全的重大隐患没有引起重视，不闻不问，没有实施具体的监督和管理，对企业用工和村民进厂从业缺乏必要的管理和安全教育。3.乡党委、乡政府疏于管理1998年至1999年，乡党政班子一共召开了48次会议，除2次将调整安全生产委员会成员作为一项议程外，没有专题研究过安全生产问题。乡政府从来没有制定过成文的安全生产制度。对上栗县政府等上级机关和部门关于开展安全生产大检查的工作部署没有认真落到实处。在对石岭村下达工业企业(包括个体私营企业)生产任务时，对安全生产没有提出具体的考核目标。4.有关职能部门监督管理不到位(1)上栗县花炮局、乡镇企业管理局未能履行行业管理职责

8、县花炮局和县乡镇企业局作为行业主管部门，在两局的工作职责上都有负责行业管理的内容，但在具体职责分工上不明确，工作有交叉，对像石岭花炮厂这样不具备基本安全生产条件、缺乏完善的安全技术措施和安全生产管理制度的企业，缺乏必要的管理手段，对石岭花炮厂严重违反国家有关规定，违章、违规、违法生产经营，没有实施有效的行业监督管理。(2)上栗县公安部门监督不严、检查不力1997年12月上栗区改县后，县公安局作为全县民用爆炸物品的安全管理监督部门，于1998年2月5日下发文件，要求2个月内对花炮等行业全面换发爆炸物品生产、使用、销售、储存许可证，逾期不办的予以吊销。石岭花炮厂未按规定前来办理换证手续，但县公安部

9、门也未及时采取措施。(3)上栗县工商部门对该企业没有及时吊销执照1998年9月上栗县政府下发关于对全县烟花鞭炮(手工作坊)进行清理整顿的通知，上栗县工商局对其中“全县所有烟花鞭炮企业颁发的许可证(爆炸物品安全生产许可证、储存证、销售许可证)一律作废，待本次整顿检验合格后，换发新证”的规定没有引起重视，未能主动与当地公安机关联系，了解石岭花炮厂是否整顿检验合格，是否换发新证的情况。致使该企业在没有换发新证时，营业执照未被同时吊销。(4)上栗县税务部门办证与收税手续有缺陷1994年至1999年，石岭花炮厂未向国税部门申办税务登记证，但该企业于1994年、1995年、1996年、2000年先后向上栗

10、县国税局缴纳税金2.88万元(税票8张)。1994年以来，石岭花炮厂没有到地税部门申办税务登记证，但2000年1月至3月，石岭花炮厂先后向上栗县地税部门缴纳税金1.752万元(税票9张)。2000年1月石岭花炮厂向上栗县国税局福田分局申请办理了税务登记手续。上栗县国税局发给了税务登记证，登记注册类型是个体工商户，与工商部门登记的该企业经济性质为“集体”不相一致，存在与有关部门工作衔接不够等问题。5.上栗县政府对安全生产工作领导不力上栗县政府在抓经济工作的同时，没有对安全生产工作引起高度重视，没有处理好安全生产与发展经济、安全生产与经济效益的关系。虽然在许多会议上强调了要抓好安全生产，并多次组织

11、安全生产检查，但工作落实不够，监督管理不严。1998年7月至1999年12月，县政府先后组织了6次安全生产大检查，仅有1次(1998年9月22日)检查人员到了石岭花炮厂。虽发现了重大事故隐患，并当场下达了“危险隐患整改通知书”，但县政府分管安全生产的领导听取了检查情况汇报后，没有落实整改责任，没有布置跟踪检查。6.萍乡市政府对安全生产工作抓得不细“311”事故主要问题出在基层，但也反映了萍乡市政府及其有关部门对安全生产管理不严、工作不细、作风不实的问题。作为烟花爆竹的主产区，萍乡市政府对烟花爆竹的安全生产工作进行过部署和检查，但对社会主义市场经济条件下烟花爆竹行业出现的新情况，没有结合实际及时制定出有效的安全生产监管办法，未有效促进相关管理部门之间的协调和衔接，抓安全生产在很大程度上依靠突击性检查，致使安全生产工作未能层层落到实处。