卫生院等级评审所有资料

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1、*乡（镇）（中心）卫生院关于申请等级评审的报告会宁县乡镇卫生院等级评审工作领导小组：根据县卫生局关于印发的通知(会卫发2010212号)文件精神，依据2010年省卫生厅新修订的甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行），结合我院实际，于*年*月*日组织有关人员进行了乡镇卫生院等级评审自查工作，经自查，我院总得分 * 分，符合*级*等卫生院评审标准，现申请会宁县乡镇卫生院等级评审工作领导小组予以评审。特此报告二一年月日附件：一、甘肃省乡镇卫生院等级评审申请表。二、会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分汇总表。三、会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分明细表。四、医疗机构执业许可证副本复印件。附件一：甘肃省乡镇卫生

2、院等级评审申请表卫生院名称通讯地址邮 编法人代表联系电话医疗机构执业许可证编码执业范围核定床位职工总数人员结构医师总人数人员职称结构高级职 称医师初级职称医师护士护士护理人员总数药师药师其他其他医技人员总数中 级职 称医师未认定医师护士护理工勤人员总数药师药剂其他其他申请评定级、等级 等申请时间年 月 日申请承诺：坚决维护等级医院评审的公平、公正原则，如实向评审组提供所需资料，绝不弄虚作假。申请单位法人代表签字： （公章） 年 月 日主管卫生行政部门意见：负责人： 年 月 日市、州卫生行政部门意见：负责人： 年 月 日省级卫生行政部门意见：负责人： 年 月 日注：1.本表由申请单位认真、如实填

3、写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。2.本表一式四份，评审乡镇卫生院、主管卫生行政部门各一份，组织评审的卫生行政部门二份。附件二：会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分汇总表考核分组及内容应得分得分自查者签字一、 基本要求110（一） 领导与职责6 (二)房屋与病床11（三） 设备47（四） 科室设置19（五） 人员结构与岗位27二、 公共卫生450（一） 疾病预防145（二） 妇幼保健140（三）健康教育75（四）乡村一体化60（五）新农合管理30三、基本医疗320（一）医疗诊治60（二）能开展的外科妇产科手术种类50（三）医技业务30（四）检查业务30（五）质量控制指标150四、保障措施

4、120（一）管理32（二）经费与财务管理14（三）信息资料管理15（四）药品管理9（五）医德医风12（六）安全管理12（七）医院文化建设12（八）基础设施建设14合计1000附件三：会宁县乡镇卫生院等级评审自查评分明细表第一部分 否决条件编号项目内容方法结果是否达标1依法执业遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国中医药条例、医疗事故处理条例乡村医生从业管理条例医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、疫苗流通和预防接种管理条例全国计划免疫条例、护士条例、处方管理办法及突发公共事件与传染病疫情监测

5、信息报告管理办法等法律、法规。1、查学习法律法规知识记录。查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）2、查私自组织血源、采集血液3、重点查使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理工作4、有无超范围执业符合不符合是否2人员编制1、按辖区人口计算0.91.1 2、最小的卫生院人员不少于5人，其中卫生技术人员不低于全院职工总数90%。3、按省编办规定核定卫生院级别。一般卫生院院长按副科级配备，中心卫生院院长按正科级配备。查编制文件和职工花名册1、卫技人员 人2、防保人员 人3、工勤人员 人是否3人员工资全额拨付卫生院在编人员工资是否为全额财政拨款。查工资拨付凭证和职工工资发放花名

6、册是否是否4十制改革全面落实乡镇卫生院“十制改革”1、改革管理体制，实行负责人竞聘制2、改革人事制度，实行全员聘用制3、改革分配制度，实行绩效工资制4、建立基本药物制度，实行药品零差率销售制5、改革经费保障制度，实行运转经费补偿制6、发挥特色优势，实行中医药“三三制”7、完善检测网络，实行公共卫生预警制8、拓宽培训渠道，实行人才培养长效制9、加强廉政建设，实行医德医风考核制10、透明管理，实行院务政务公开制实地查看符合不符合是否5乡村服务一体化管理本乡镇是否实行乡村服务一体化管理。抽本乡镇的4个村卫生室进行查看，是否实行管理、业务、药品和财务“四统一”是否是否6中医药1、设中医科。2、设中药房

7、。配备中药饮片品种在250种以上，中成药80种以上3、至少有2名中医类别执业医师。4、中医就诊人次、中药的使用量、中医药总收入不低于1/35、开展中医适宜技术至少10项6、开展地产中药材资源和常见病疾病谱分析编制10个左右能治疗常见病处方7、组织名中医根据当地中药材资源和常见病常见病疾病谱分析编制10个左右能治疗常见病的处方8、农民在乡村使用中医适宜技术和中草药治疗，新农合给予100%报销9、积极使用省卫生厅和药监局公布并批准的院内制剂，不少于30种查看资料1、是 否2、是 否3、是 否是否7妇幼保健每个乡镇卫生院要有2名以上妇幼保健技术人员，并能开展平产接生，妇幼保健和常见病诊治查看资料是否

8、是否8医疗服务质量1、实行院务公开。全面落实“四个排队”对医生用药量、抗生素使用量、抗生素中青霉素使用量、患者自费比进行排队评估并上墙公布。2、按时上报“八个排队”制度的有关数据。即排队考核各卫生院中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种（单次检查）费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率。3、使用统一病历。4、落实检查化验结果共享。5、开展以降价为主要内容的百姓放心卫生院创建活动，出台降价措施并上墙公布（公布原来的检查、化验、药品价与现在进行对比）6、坚持医疗质量月分析会议制度。7、坚持院长、科主任行政查房制度。8、开展病历质

9、量比赛。9、每季度对医务人员医德医风进行考核。10、落实好医疗机构和医务人员不良业绩记录制度，将不良记录上墙公布。11、是否做好有奖举报制度。12、患者综合满意度85，职工综合满意度85查看资料发放10份满意度调查表合格不合格是否9重大事件卫生院当年度发生下列事件之一者：1、医疗事故：经鉴定发生二级及以上完全或负主要责任的医疗事故。2、因管理原因导致火灾、爆炸等重大刑事案件。3、市以上卫生主管部门通报的重大事件。查相关资料1、是 否2、是 否3、是 否是否第二部分 评审标准内容项目内容分值方法扣分得分得分依据（支持材料、详细说明）一、基本要求（110分）一、基本要求（110分）一、基本要求（1

10、10分）1、领导与职责（6分）执行农村卫生规章制度，按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的工作思路，负责全乡的基本医疗诊治、疾病预防、妇幼保健、健康教育、各种慢性病、老年病、精神疾病的预防、乡村服务一体化管理和新型农村合作医疗制度落实等工作，做到领导分工明确，责任到人，措施切实可行，实现年初有安排，季度有小结，年终有总结。6领导班子团结，分工明确，任务落实（2分）取得良好社会效益（2分）合理业务收入1万元（2分）达不到标准各扣2分2、房屋与病床（11分）业务用房：150-2700(覆盖人口3000人100000人，具体见评审说明)。床位99张以下。0.6张/千人口床位数（床位

11、数中不含门诊观察床、治疗床），床位使用率60%。有工作人员宿舍，锅炉房、卫生厕所、围墙、大门配套齐全。11现场查看达到标准得满分，项不达标者各扣3分项不达标扣1分3、设备（47分）1、必备设备急诊抢救箱、喉镜、洗胃机、简易呼吸机、电动吸引器、高压灭菌器、B超、100200mA X光机、心电图、麻醉机、冰箱。 11现场查看实物与固定资产登记造册及使用登记每缺一件设备扣2 分；登记册与实物不符合每件扣1分2、其它 设备供氧设备、综合手术床、心电监护仪、乙丙种手术刀包、产床、妇科检查床、阴道检查器械、新生儿保温箱、新生儿抢救台、新生儿黄疸治疗仪、胎心监护仪、新生儿复苏囊、新生儿体重计、恒温箱、尿10

12、项仪、离心机、半自动生化分析仪、血球记数仪、双目显微镜、观片灯、胸穿包、腹穿包、呼吸气囊、无影灯、一次性器具毁形器、口腔综合治疗台、中医诊疗设备（至少5种）、体重身高测量仪、计算机、担架等。29现场查看实物与固定资产登记造册及使用登记每缺一件设备扣1 分；登记册与实物不符合每件扣1分3、附助 设备救护车或摩托车1辆、有条件的设置取暖锅炉1套。2现场查看缺一项扣1分4、医疗设备使用与维修查看医疗设备有无完整的使用和维修记录、档案 ，设备完好率不低于95%，急救设备完好率100%，设备使用率达85%以上。5现场查看缺设备记录和档案扣2分，设备完好率每降5%扣3分4、科室 设置（19分）4、科室 设

13、置（19分）1、防保 科室防疫室、妇保室（计生）19现场查看每缺一个科室扣1分2、诊疗 科室急救室、内科、外科、妇产科、儿科、中（藏）医科、中西药房、手术室、放射室、化验室、功能检查室、处置室（治疗室）、产房（待产室）、病房3、其他 科室培训室、信息统计（资料室）、供应室5、人员结构与岗位设置（27分）1、人员数和比例编制按辖区人口计算0.91.1。最小卫生院不少于5人，其中防保人员占20%，护理人员占15%以上，临床医生均具备执业助理医师以上资格（含中医人员）。13查看工作人员登记册项低于标准扣7分项每低于标准10扣6分2、持证上岗所有卫生技术人员都持证（包括医生、护士、助产、医技、药剂人员

14、等）上岗，执行准入制度（试用期间的人员不在评价范围内）。4全部持证上岗得满分否则不给分3、卫生技人员比例卫生技术人员（包括医生、护士（助产）、医技、药剂人员等）占总人数的比重不得低于90%。2达到标准的得满分每降2个百分点扣1分4、中级及上人员比例甲等卫生院卫生技术人员中中级及以上技术职称所占比例不小于14%；乙等卫生院不小于12% ;丙等卫生院不小于10%2达到标准的得满分每降1个百分点扣05分5、学历情况卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占50%以上、中专占95%以上。1达到标准的得满分每降5个百分点扣05分6、人事制改革实行院长竞争上岗制、资格准入制，全员聘用制、目标责任制、效工资制

15、5达到标准的得满分每缺1项扣1分二、公共卫生服务（450分）二、公共卫生服务（450分）二、公共卫生服务（450分）1、疾病预防（145分）国家免疫规划疫苗接种及传染病上报等情况(1)疫苗冷链运转正常。(2) 国家免疫规划疫苗接种率95。(3) 传染病报告及时率95。(4) 实行现代结核病控制策略，新发涂阳肺结核病人发现率在70%以上，结核病报告率100，转诊率85以上，病人系统管理率95以上。(5) 能为艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行治疗管理并提供预防保健咨询服务。(6) 各种登记表、卡、册齐全，摆放整齐。(7) 开展传染病、地方病、慢性非传染性疾病的监测和防治工作。(8) 掌握本乡镇疾病

16、谱及主要地方病、传染病和慢病发病情况及动态，并有月分析、年分析报告。(9) 开展本辖区的食品卫生、公共场所卫生、学校卫生的监督检查。145查看相关文件，查看计划免接、传染病、结核病、慢性病登记册(1)- (8) 达不到要求每项扣16分，第(9)项达不到要求扣17分。（有百分率的每项指标下降1%扣5分）2、妇幼保健（140分）孕产妇住院分娩及妇女、儿童系统管理情况(1) 孕产妇住院分娩率80。(2) 孕产妇系统管理率85。(3) 儿童系统管理率80。(4) 消毒接生率98。(5) 0-7岁儿童体检率达70。(6) 新生儿疾病筛查率50%。(7) 新生儿听力筛查率60%。(8) 开展妇女保健及妇科

17、病筛查和治疗。(9) 开展计划生育技术服务，提供避孕节育及相关咨询。140查看妇女、儿童保健登记册。孕产妇系统管理：产前检查5次以上，住院分娩或新法接生以及产后2次访视覆盖全部孕产妇。指导村级高危妊娠筛查并护送高危孕妇住院分娩.新生防视至少2次，儿童保健1岁以内至少4，第2年和第3年每年至少2次。有新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查登记报告报告单( 1 )达不到标准扣20分，其余每项达不到标准扣15分（有百分率的每项指标下降1%扣5分）3、健康教育情况（75分）健康教育可及性(1) 居民健康档案健档率达40%，并动态管理符合要求。(2)对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，提供预防、自我保健及伤害

18、预防、自救等健康指导。(3)对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导。(4)健康教育宣传板报或宣传栏不少于2个，每月更换内容1，健康教育有中医药的内容。(5)开展健康教育的宣传资料每年不少于12种，每季度播放音像资料不少于6种。(6)利用各种健康主题日或对辖区重点健康问题开展咨询活动不少于6次。(7)定期举办健康知识讲座（巡回演讲），每两个月1次。(8)群众的健康意识和行为明显改变。群众的防病知识明显提高。(9) 指导农村牧区改水改厕，促进城乡一体化。75现场查看和入户抽查，达到标准的得满分.(1)- (6) 达不到要求每项扣10分，第(7) -(9)项达不到

19、要求扣5分。4、乡村服务一体化管理（60分）(1) 落实乡镇卫生院对村卫生室实行行政统一、业务统一、财务统一、药械统一和绩效考核统一。(2) 管理本乡镇各村卫生室、乡村医生、妇幼保健员，进行业务指导和技术培训。(3)乡镇卫生院每月召开一次例会，落实各项公共卫生任务。在例会上村医汇报公共卫生任务落实情况并对村医进行培训。(4) 村医每月到乡镇卫生院上一周班（或每周到卫生院上一天班）。(5)乡镇卫生院公共卫生人员每月入村3-5次。(6) 对乡村实行绩效考核，依据对基本化共卫生目标任务完成情况进行考核并落实村医公共卫生补助。(7) 实行“收支两条线”管理。(8) 与村卫生室标准化建设相挂钩，甲等卫生

20、院的标准化村卫生室达90，乙等卫生院的标准化村卫生室达80，丙等卫生院的标准化村卫生室达70。60在乡卫生院和村卫生室现场查看甲等90% 乙等80% 丙等70% (1)- (7) 达不到要求每项扣8分，第第(8)项达不到要求扣4分5、新农合管理（30分）(1) 严格执行新农合基本用药目录、诊疗项目目录，落实公示制、告知制。(2) 落实各项诊疗规范和合作医疗制度，保证服务质量，严格控制费用。(3) 有无开大处方、人情方、乱开药、乱检查、乱收费、重复住院等不良行为。(4) 参合群众对卫生院的满意度。(5) 落实门诊、住院医药费用垫付直补制。(6) 实行门诊统筹比例达到30%。(7) 新农合住院病人

21、费用报销达60%以上.(8) 落实使用中医药的优惠政策。农民在乡村使用中医药适宜技术和中草药治病，新农合给予全额报销；30查看相关资料，在乡卫生院、村卫生室和入户现场查看。(1)- (7) 达不到要求每项扣4分，第第(8)项达不到要求扣2分三、基本医疗（320分）三、基本医疗（320分）1、医疗救治（60分）(1) 能开展服务区域内24小时急诊(包括现场急救、心肺复苏、气管插管)。(2) 对创伤的止血、包扎、固定及搬运。(3)能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。(4) 能正确处理内、儿、妇科常见病。(5) 对疑难杂症能进行恰当处理并转诊，能对外科

22、急腹症做临床诊断和及时处理。 掌握当地主要传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。60现场查看达到标准的得满分，每缺一项业务扣10分2、能开展的外科、妇产科手术种类（50分）(1) 下腹部手术：腹股沟斜疝和直疝修补术，阑尾切除术，剖腹探查术。(2) 妇科手术：会阴裂伤缝合术，会阴切开缝合术，人工剥离胎盘术，宫颈宫腔探查术。(3) 计划生育手术：输卵管堵塞术，输卵管结扎。术，宫内节育器放置术，经阴道宫内取环术。(4) 人工终止妊娠：人工流产吸引术，人工流产钳刮术，药物引产术。(5) 其它外科手术：疖、疽、急性蜂窝组织炎、浅表脓肿切开引流术，皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿摘除术，一般开放性外伤清创缝合术

23、，包皮切除术，四肢闭合性骨折复位固定术。：一级甲等卫生院下腹部手术不少于20例/年。50现场查看每项10分达到标准的得满分，每缺一项手术扣5分3、医技业务（30分）(1) 放射诊断：胸、腹、节育环、四肢X线透(2) B超检查诊断：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查(3) 心电图检查。(4) 报告单书写规范，诊断符合率70%30现场查看(1)- (3) 达不到要求每项扣8分，第(4)项达不到要求扣6分4、检验业务（30分）(1) 血常规，嗜酸性粒细胞计数，红细胞沉降率检查，ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定

24、，抗“O”试验。(2) 尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿液显微镜检查，尿孕试验。(3) 粪便常规检验，潜隐血检验。(4) 黄疸指数，血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查。(5) 乙肝五项检验，甲肝抗HAVIgM测定。(6) 血液钾、钠、氯测定，PH值测定。(7) 能开展室内质控、室间质控。报告单书写规范。30现场查看每项5分(1)- (6) 达不到要求每项扣4分，第(7)项达不到要求扣6分5、质量控制指标（150分）(1) 病床使用率60。(2) 出入院诊断符合率85。(3) 手术前后诊断符合率95。(4) 护理技术操作合格率85。(5) 护理五种表格书写合格率90。(6) 院内感染控

25、制率98。(7) 门诊医疗文书书写合格率90。(8) 住院病历合格率95。(9) 甲级X光片率60，废片10。(10) 药品、一次性医疗用品合格率达100。(11) 门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应控制在20以下。(12) 门诊激素处方百分比应控制在7及以下。(13) 平均门诊处方药品费用应控制在10-15元张。(14) 中医就诊人次、中药的使用量、中医药总收入不低于1/3，开展中医适宜技术至少10项。(15) 每年次均住院费用增长幅度不大于3 。150现场查看达不到标准每项扣10分，每项指标下降5%扣5分四、保障措施(120分)四、保障措施(120分)四、保障措施(120分)1、管理（3

26、2分）(1) 行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健工作制度、业务管理工作制度、医疗工作制度、药品使用管理制度、财务工作制度及乡村医生管理制度健全并严格执行。(2) 各类人员职责明确并严格执行。(3) 有合格的医疗机构执业许可证、母婴保健技术合格证，有完备的土地使用权证书。(4) 严格执行各项技术操作规范，各种医疗文书书写规范完整。(5) 定期进行业务质量控制和业务技术考评。(6) 未发生预防接种事故、护理事故和二级以上医疗事故。(7) 严格执行乡村绩效考核办法(8) 严格执行乡村基本公共卫生任务绩效考核办法32现场查看.要严格按照甘肃省基层医疗卫生机构绩效考核办法(试行)甘卫办发201

27、0119号进行考核，按照公共卫生任务指标落实情况发放和扣除工资和补助达不到标准的每一项扣4分2、经费与财务管理（14分）1、经费的的投入与使用（5分）人员工资全额拨付2查阅相关资料每降2个百分点扣1分有自身投入和项目投入。1一项没有扣0.5分实行收支两条线管理。2没实行扣2分2、财务管理（9分）(1) 会计委派或有专兼职财务人员，掌握财务知识，会计帐薄、凭证、报表符合会计制度。实行成本核算，执行价格政策。(2) 年周转资金增值幅度不低于每年业务收入的8。(3)新农合资金由专人审核，软件信息专人管理。9现场查看达不到标准的每一项扣3分3、信息资 料管理（15分）(1) 及时完成各项统计报表。(2

28、) 各项公共卫生和医疗业务统计资料、文书档案、会计档案、设备档案、病案资料等资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。专人管理，及时上报。(3) 使用统一上墙图表、填写数据准确、及时、美观。15现场查看每项 5分达不到标准的每一项扣5分4、药品 管理（9分）(1)严格执行国家基本药品目录，鼓励使用自产中药材和院内制剂。(2) 卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。(3) 药品实行零差价（乡村）9现场查看(1)严格执行国家基本药品目录，鼓励使用自产中药材和院内制剂。(2) 卫生材料、药品的进购、使用有完整的登记记录，质量符合规定。(3) 药品实行零差价（乡村）达不到标准每一项扣

29、3分。5、医德 医风（12分）(1) 执行新时期卫生工作方针，遵守医务人员医德规范。开展医德教育和上岗前教育。设立意见箱，患者满意度在85以上。(2) 医院冠名必须规范，标识明显。(3) 工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。(4) 医疗行为规范，无违规操作。12现场查看每项 3分达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分6、安全 管理（12分）(1) 有专人负责安全工作，有安全制度和应急方案。(2) 手术室、放射室、配电室和供应室等符合安全用电规定。(3) 易燃易爆品、危险化学品、剧毒麻药品和精神药品管理规范。(4) 有防盗、防火措施。12现场查看每项 3分达到

30、标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分7、医院文化建设（12分）(1) 室内清洁卫生，窗明桌净，用具物品摆放整齐，温馨舒适。(2) 医用废弃物、污水严格无害化处理。(3) 院内绿化美化，干净整洁，诊疗区和科室标志明显。12现场查看每项 4分达到标准的得满分，每达不到一项要求的扣3分8、基础设施建设(14分)乡卫生院的建筑、设备、基础设施等符合国家或地区制定的乡卫生院设施配置标准。14现场查看一项不符合标准扣5分合计分值1000第三部分 评 审 参 考 说 明 一、 乡（镇）卫生建设指导标准序号乡镇人口（人）建筑面积（平方米）序号乡镇人口（人）建筑面积（平方米）13000以下1502300040

31、002303400050003004500060003505600070004006700080004507800090005008900010000550910000150007001015000200008001120000250009001225000350001000133500040000110014400004500012001545000500001300165000055000150017550006000017001860000700001950197000080000230020800009000025002190000100000270022100000以上3000左右 二、 乡镇卫生院人员编制标准以甘机编办发200855号文件为准2223