北京师范大学学生重大疾病或意外伤害补助申请表
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北京师范大学学生重大疾病或意外伤害补助申请表个 人 基 本 情 况姓 名性别院系专业年级学生类别本 硕 博民族联系电话学 号身份证号是否申请了国家助学贷款是 否是否经过家庭经济困难认定是(特困生 普困生) 否本学年已获其它资助情况名 称金 额时 间1无偿资助(如:助学金、困难补助等)2有偿资助(如:勤工助学岗)3奖学金4校外资助5其它资助家庭情况家庭所在地城镇 农村家庭收入来源家庭年收入万元家庭总人口家庭住址病情概况病情诊断名称治疗医院医疗费用支出情况已花费可报销需自负预计剩余治疗费用元元元 元 申请理由(需详细,可另附页):本人保证以上所填内容真实有效。 申请人签名: 年 月 日院系审核意见负责人(签字):(单位盖章) 年 月 日校医院审核意见负责人(签字):(单位盖章) 年 月 日学校审批意见同意对该生资助金额为 元。负责人(签字):(单位盖章) 年 月 日
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