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1、呼吸内科完整病历模板作者:日期:呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休？性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7?民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,有时伴气急。
2、每日痰量约1020mI,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38C左右)。痰量每日5060m1,仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活
3、不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11X109/L(11000/it1),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼年曾患麻疹”水痘”流腮”10岁患流脑”1965年患流感”近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困
4、难史。循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难，曾诊断前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史出生原籍,23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981
5、年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查一般情况体温36.1C,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形,发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部:眉毛无脱落，眼睑
6、无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血声音略嘶哑。颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音
7、。胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊:两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊:心浊音界叩不清。听诊:心音弱，心率104/min,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型
8、及蠕动波,腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间,无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、痿。直肠指诊，前列腺Ho肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；
9、关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像:红细胞计数4.81012/L(480万/Q1,血红蛋白156g八,白细胞计数11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸2%,嗜碱1%。胸部X线片:两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月收容入院。自196
10、2年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，710天即可好转，每年发作23次，1974年以来逐渐加重,每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1C，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11X1o9/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。最后诊断(2009-12-8)初步诊断？1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭？肺功能W级慢性肺源性心脏病，心力衰竭川度，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，2.胃下垂3. 心功能W级3.前列腺肥大2.胃下垂4缺齿，前列腺肥大缺齿，
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