我的全身体格检查

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1、我的全身体格检查（汇报版）全身体格检查基本项目及手法一、 全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在 检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4 全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一 般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下： 卧位受检者： 一般情况和生命征f头面颈部f前、侧胸部（心、肺）f（受检者取坐位）后背部（包括肺、 脊柱、肾

2、区、骶部）f（卧位）腹部f上肢、下肢f肛门直肠f外生殖器f神经系统（最 后为站立位）5、 掌握检查的进度和时间。一般应尽量在40min内完成。二、 全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例,检查者站在被检者右侧）准备工作：（1）.自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）您好！我是您的主治医生xxx,为了对您的病情有一个全面的了解，需要 对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）. 查体前洗手，必须当受检者的面洗手（3）. 准备和清点器械 听诊器、血压计、体温计压舌板、电筒、叩诊锤、棉签，直尺（两把）、 记 号笔1、一般检查及生命体征（1） 观察发育、营养、面容、表情和意

3、识等一般状态。汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位（2） 测量体温 （腋温， 5分钟）汇报：体温摄氏36.6摄氏度手法：取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35C以下，然后把体温表放在 腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。汇报读数，体温表水银柱与视线平行，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽(3) 脉搏：汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。手法：检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手 腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。 (4) 呼吸：计数呼吸频率至少30秒 汇报：呼 吸每分钟

4、(1618)次手法：下蹲，视线与胸廓平行，计算胸廓起伏频率，计数30秒。 (5) 测右上肢 血压汇报：血压120/80毫米汞柱。手法：测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5 10分钟。先打开血压计开关， 检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45 ，袖带气囊胶 管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上23cm,袖带不宜过紧或过松, 一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动 脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内 注气，待动脉搏动消失，再升高2030mmHg (2.64.0kPa)。然

5、后缓缓放气，使水银柱 缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压； 水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测 定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右 侧倾斜血压计约45，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。2、头部(1) 观察头部外形、毛发分布、异常运动等; (2) 触诊头颅汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕 头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。手法：用双手拨开头发，检 查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。(3) 视诊双眼及眉

6、毛汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落(4) 检查睑结膜，球结膜，巩膜，角膜汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染，角膜 透明，无云翳，白斑，溃疡手法：嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵 拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿 结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下 眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及 巩膜。 （5） 检查眼球外形及运动汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。手

7、法：观察眼球的外形有否突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等园。 检查者伸右臂, 竖示指，距受检者左眼前约3040cm处。嘱被检者注视示指的移动，并告之勿转动头部， 可用左手固定被检者头部。示指按：水平向左-左上-左下-水平向右-右上-右下, 共 6 个方向进行。观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。 （6） 检查瞳孔直接对光反射和 间接对光反射（用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反 射存在。手法：先左后右，先直接后间接。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔， 手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电

8、光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的 方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。 （7） 检查调节及辐辏反射 汇报：双眼集 合反射存在。手法：嘱被检者注视 1m 以外的示指， 然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约 20cm 处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将 1m 外的示指缓慢移近， 观察两侧眼球的 内聚，称为辐辏反射。 （8）角膜反射：汇报：角膜反射正常存在。手法：角膜反射检查时，嘱被检者向对侧上方注视， 用棉签毛由眼角外向内，轻触被 检者的角膜边缘， 同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧， 后查右侧。清醒病人可不查角 膜反射。 （9） 双侧外耳及耳后区汇报：双侧耳廓对称、无

9、畸形，外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。 手法： 检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前 牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有 无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。 （10）听力粗侧：汇报：双耳听力粗测正常。手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳，检查者摩擦手指，受检 者掩耳闭目.（11） 检查鼻外形，鼻前庭、鼻中隔，鼻道通气汇报：鼻外形正常。鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。左右鼻道通畅。手法：观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。 检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者

10、呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。（12） 检查上颌窦，额窦，筛窦汇报：各副鼻窦区无压痛，肿胀。手法：检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置 于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于 被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧 鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同 时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。 （13） 检查口唇、牙齿、牙龈上颚、 舌质和舌苔口腔黏膜、口咽部及扁桃体（用手电筒+压舌板）舌下神经，面神经运动功能汇报：口唇红润。口腔粘膜

11、完整，未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐， 未见残齿、缺齿、义齿。舌质红，舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。伸舌居中 舌体无震颤，舌肌无萎缩。双侧面神经运动功能正常手法：观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘 膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“啊”音，手 持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭 弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增 大，则须分度。请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。3. 颈部：（1）外形，包块，

12、血管 汇报：颈部外形正常，无包块，无颈静脉怒张、颈动脉搏动。解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动, 先左后右。观察甲状腺是否突出，是否对称。 （2）甲状腺汇报：双侧甲状腺未触及肿大，结节。手法：双手触诊法检查甲状腺, 右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前 有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气 管右侧向对侧轻推, 右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁，使 甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿和 震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动

13、。同法检查甲状腺右叶。 （3）气管汇报：气管居中。手法：将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与 示指、环指间距离, 判断有否气管移位。 （4）血管杂音（颈动脉，锁骨下动脉）听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大 的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听 诊。（5）颈强直，Brudzinski 征汇报：无颈强直，Brudzinski征阴性。手法：揭开被子，取枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者 枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作，测试颈肌抵抗 力

14、，有无颈项强直；再次快速屈颈数次，观察两膝关节和髋关节的活动，如有屈曲则为 Brudzinski 征阳性。（6）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、乳突区淋巴结，颌下淋巴结、 颏下淋巴结、颈后淋巴结，颈前淋巴结、锁骨上淋巴结汇报：头颈部浅表淋巴结未触 及肿大。手法：按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴 结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双 手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指尖在颈前三角区 先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖 分别触摸颌下和颏下淋

15、巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指 尖在锁骨上窝内由浅逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应 注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘 管等。 医4. 前胸部及肺部望诊：胸壁，胸廓，呼吸运动汇报：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄。胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。手法：解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡,节律是否规 整, 两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左 右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶

16、状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性 和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生. 触诊：（1）双侧乳房（女性）汇报：双侧乳房对称，未触及包块及压痛，乳头无硬结及分泌物。手法：女性则常规触诊乳房, 先查健侧, 后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、 内下、外下顺序由浅入深触诊, 最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指 腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红 肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无 硬结和分泌物。 （2）双腋窝淋巴结：汇报：双侧腋窝淋巴结未触及肿大及压痛。手法：

17、触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45,右 手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，将被检者手臂放下靠拢身体，由浅入深滑动 触诊。然后依次触诊腋窝，顺序：顶，后，内，前，外。左手检查右腋窝淋巴结，方法同 前。 （3）胸壁及胸骨压痛，皮下气肿汇报：胸壁无压痛，胸骨无压痛，无皮下气肿。手法：用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问 被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体 的中、下部，询问被检者有无压痛。 （4）胸廓扩张度汇报：胸廓扩张度正常，双侧对称。手法：检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指 分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm,可推起一皮褶，然后嘱被检者作深呼吸动 作，比较两手的动度是否一致，皮褶是否向两侧均匀散开。 （5）语音震颤汇报：语音震颤双侧对称，无增强或减弱。感谢您的阅读，祝您生活愉快。