药理学教案--镇痛药

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1、教学过程、内容及时间分派教学措施与手段课前复习（3min）1、抗精神病药阻断中枢DR后可产生哪些效应？2、为什么抗精神病药引起的帕金森病宜用抗胆碱药治疗而不适宜用拟多巴胺药治疗？新课引入（2min ）疼痛的种类及其与平常生活的关系. 本次教学的重要内容镇痛药一.疼痛分类（10min）快痛（剧痛）：锋利而定位清晰的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。慢痛（钝痛）：定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。镇痛药重要作用于中枢神经系统，镇痛作用较强。选择性的消除或缓和痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦急等情绪。不影响意识。解热镇痛药克制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同步兼有解热、抗炎

2、作用。来源及构效关系;根据来源及构效关系分类：阿片 罂粟浆汁的干燥物人工合成 哌替啶、美沙酮阿片（opium）：罂粟Papaver somniferum用于镇痛、止咳、止泻、抗焦急和催眠。18，初次提纯吗啡。阿片 生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是重要镇痛成分。异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用二.吗啡（60min）【吗啡的基本的化学构造】吗啡（morphine）A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮【体内过程】口服给药，首关消除大，生物运用度低，皮下和肌肉注射吸取较好。肝

3、脏代谢：重要代谢物 吗啡-6-葡萄糖苷酸 的生物活性比吗啡强。可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低经肾脏、乳汁及胆汁排出。【药理作用】1.中枢作用镇痛、镇定、欣快；克制呼吸；其她: 缩瞳、镇咳、呕吐等2.外周作用消化系统；心血管系统；其她；免疫作用教学过程、内容及时间分派教学措施与手段【作用机制】阿片受体分布广泛，与情绪和精神活动有关的边沿系统和蓝斑核阿片受体密度最高。 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周边灰质阿片受体密度高。镇痛作用与、 3种阿片受体有关.中枢神经系统(1) 镇痛 皮下注射5-10mg 明显减轻疼痛，作用持续6小时。用于多种疼痛。对慢性钝痛急性锐痛。作用强，选择性

4、高。作用在脑室及导水管周边灰质和脊髓胶质区的阿片受体意识清晰。有镇定和欣快症状(2) 镇定和欣快激动边沿系统和蓝斑核的阿片受体 消除疼痛引起的焦急、紧张、恐惊，提高对疼痛的耐受力。浮现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。（3）克制呼吸 减少呼吸中枢对CO2的敏感性，克制脑桥呼吸调节中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量减少，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3 4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸克制是吗啡急性中毒致死的重要因素。（4）镇咳: 作用延脑孤束核的阿片受体克制咳嗽中枢 （5）其她： 兴奋支配瞳孔的副交感神经缩瞳针尖样瞳孔（中毒体现）（6）兴奋脑干催吐化学感受区恶心、

5、呕吐（7）克制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放。克制抗利尿激素释放。外周作用 （1）消化系统: A.便秘延缓肠内容物通过胃窦张力增长胃排空速度减慢小肠静息张力增长 推动性蠕动减慢结肠张力增长 推动性蠕动减慢或消失中枢克制便意迟钝 B.克制胆汁、胰液和肠液的分泌。C.兴奋胆道Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增长 胆绞痛（2）心血管系统A.体位性低血压 扩张血管，外周阻力 ，克制压力感受器反射增进组胺释放B.克制呼吸： CO2 积蓄脑血管扩张 颅内压增高。3）其她A.排尿困难、尿潴留输尿管张力和收缩幅度 克制膀胱排空反射膀胱外括约肌张力和膀胱容积 B.哮喘：支气管平滑肌兴奋性C.减少分娩子

6、宫张力产程延长免疫系统。教学过程、内容及时间分派教学措施与手段免疫克制一次给药后初期浮现短暂的IL-1、IL-2、TNF- 、TNF- 和IL-10增长，随后浮现持久下降，直到给药后48小时才恢复。克制NK细胞活性、克制刀豆素A刺激T细胞增殖、克制巨噬细胞吞噬功能。【临床应用】1.镇痛用于多种因素的疼痛，特别是对其她镇痛药无效的疼痛。胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品。心肌梗死性心前区剧痛 镇定和扩血管心源性哮喘辅助治疗2.心源性哮喘 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。应用吗啡：镇定和欣快，减轻病人的烦躁和恐惊克制中枢对CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢扩

7、血管，减少回心血量，减轻心脏负荷3.止咳。止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。4.止泻。使推动性胃肠蠕动减慢 用于严重单纯性腹泻，对急、慢性腹泻均有效。【不良反映】治疗量恶心、呕吐、呼吸克制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫克制等。持续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性。耐受性: 药物反复使用后，机体对药物反映强度递减。体现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。 也许因素：1.受体下调 2.受体磷酸化3.受体下陷 4.G蛋白脱偶联 5.激活腺苷酸环化酶上调 6.孤啡肽生成增长 对抗阿片类药物作用。成瘾性：体现为躯体依赖性和精神依赖性，停药后浮现戒断症状，甚至意识丧失，病人

8、精神浮现变态，有明显逼迫性觅药行为等。戒断症状：停药后浮现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，导致很大痛苦。成瘾的治疗：替代疗法。美沙酮或二氢埃托啡 单独或联合治疗， 6 7 天可基本脱瘾。联合应用，治疗期间情绪稳定，不浮现戒断症状，且不易浮现美沙酮或二氢埃托啡的依赖性。急性中毒因素：用量过大。体现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸克制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。急救：人工呼吸，给氧。呼吸克制用纳洛酮治疗禁忌证：禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。与吗啡对比解说教学过程、内容及时间分派教学措施与手段可待因（甲基吗啡）体内

9、过程：口服易吸取，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高。肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡，镇痛为吗啡的1/12， 镇咳为吗啡的1/4。无明显镇定作用。可待因：用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛。三哌替啶及其有关药物（40min）哌替啶（pethidine），度冷丁(dolantin) 体内过程口服生物运用度40-60%，一般注射给药。血浆蛋白结合率40%，半衰期3小时。经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用。药理作用1. 中枢神经系统(1)镇痛效力约为吗啡的1/71/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短。(2)消除紧张、焦急、烦躁不安等反映。(3)克制呼吸：较弱。减少呼吸中枢对CO2的敏感性。

10、(4)兴奋延脑催吐化学感受区恶心呕吐(5)增长前庭器官的敏感性眩晕2. 平滑肌(1)提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推动性蠕动。因作用时间短 不引起便秘(2)引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡(3)大剂量收缩支气管平滑肌3.心血管系统(1)体位性低血压 扩张血管，外周阻力 ，克制压力感受器反射增进组胺释放(2)克制呼吸 CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高。临床应用1.镇痛对多种疼痛有效。绞痛患者需合用解痉药（阿托品）镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡能通过胎盘。产妇临产前2-4小时内不适宜使用。2.麻醉前给药及人工冬眠镇定，消除术前紧张，减少麻醉药用量。与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂3.心源性哮喘镇

11、定和欣快，减轻病人的烦躁和恐惊克制中枢对CO2敏感性 呼吸由浅快变深慢扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷不良反映恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等。大剂量可明显克制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。久用可成瘾教学过程、内容及时间分派教学措施与手段禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅脑外伤和颅高压患者。药物互相作用曾用单胺氧化酶克制剂病人，用哌替啶可致严重呼吸克制、中枢兴奋、谵妄、高热和惊厥。氯丙嗪和三环类抗抑郁药可增强本药的呼吸克制作用。尼美舒利（nimesulide)：新型NSAID，较高的选择性克制COX2。抗炎作用强、不良反映小 。布洛芬（bru

12、fen，异丁苯丙酸 ）：具有较强的解热镇痛消炎作用，其效力近似阿司匹林。对炎性疼痛的疗效比创伤性强。重要用于风湿性和类风湿性关节炎。特点是胃肠道的副作用较阿司匹林少，病人易于耐受。吡罗昔康 (piroxicam，炎痛喜康 )抗风湿疗效同阿司匹林，且不良反映少，患者耐受好。长处：血浆半衰期长、用药量小 。课后总结：（5min）本次课的重点是吗啡的药理作用、临床应用和不良反映；注意其作用机理的关系和特点。课后练习1. 吗啡成瘾性原理及治疗2. 人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是什么？3. 阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？4. 吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？5. 吗啡镇痛的原理与阿司匹林有何不同？6. 吗啡、强心苷、利尿药、氯化钾合用治疗心源性哮喘各起什么作用？