放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收

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1、江苏省卫生和计划生育委员会行政许可申请表申请项目医用电子直线加速器项目申请单位 南京市 * 医院申请日期2015年1月1日江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省放射诊疗建设项目职业病放射防护 设施竣工验收（备案二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的 规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。 所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英 文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排 列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交苏州工业园区 卫生监督所。项目名称医用电子直线加速器

2、项目工程地址南京市*路*号项目性质新建口 改建。 扩建口 技术改造口 其他口法定代表人*项目负责人*联系人*联系电话*实际总投资（万元）1100万元放射卫生投资（万元）100万元建设单位地址南京市*路*号职业病危害预评价 报告审核或备案报告编制单位*市疾控中心审核或备案机关*省卫生厅审核或备案时间2014.3.26审核或备案意见文号苏卫预审字2014第*号职业病危害类别般寸严重口职业病危害控制效果评价单位*市疾病预防控制中心申请类别备案口验收寸职业健康检查职工总人数30人职业病放射性危害接 触人数30人已体检人数30人体检合格数30人放射卫生培训应培训职员数30人实际培训人数30人放射 卫生

3、管理 制度职业病放射防治计划 和实施方案有河无口设置或指定的放射卫生管理机 构有0 无口放射卫生管理制度和 操作规程有皿无口放射卫生档案和健康监护档案有0 无口放射危害事故应急救 援预案有同无口申报材料： 1、申请放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）的公函（1份） 2、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请书（1份） 3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（2份） 4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明（影印件）（1份） 5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核同意证明材料（复印件）（1份） 6、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书（复印件）（1件） 7、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）单位意见：同意南京市*医院（单位公章）2015年1月1日