BNP在ACS危险分层及预后中的价值研究

《BNP在ACS危险分层及预后中的价值研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《BNP在ACS危险分层及预后中的价值研究（47页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、研究生研究生 贾荣波贾荣波导导 师师 孙晓斐孙晓斐 教教 授授自上世纪六十年代以来，自上世纪六十年代以来，AMI的治疗取得了极的治疗取得了极大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶大进展，经历了三个具有划时代意义的发展阶段段 CCU前时代，院内病死率约前时代，院内病死率约2530%CCU时代，院内病死率约时代，院内病死率约18%再灌注时代，院内病死率降低到约再灌注时代，院内病死率降低到约78%MI后仍有很高的再发后仍有很高的再发MI、心力衰竭、心血管死、心力衰竭、心血管死亡发生率，是致残致死的重要原因亡发生率，是致残致死的重要原因对对AMI患者早期进行危险分层有重大临床意义患者早期进行危险分层

2、有重大临床意义急性心肌梗死的治疗进展急性心肌梗死的治疗进展B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)是一种主要由心室分泌的心脏是一种主要由心室分泌的心脏血管神经激素血管神经激素BNP用于评价心功能状态已通过大量的临床验证用于评价心功能状态已通过大量的临床验证并与并与2000年通过年通过FDA认证认证 BNP在心肌缺血中的价值仍在研究之中，国外有在心肌缺血中的价值仍在研究之中，国外有报道报道BNP是是ACS患者心肌梗死、心衰、死亡的预患者心肌梗死、心衰、死亡的预测指标测指标 BNP新型生化标记物新型生化标记物STEMI完全血运重建完全血运重建部分血运重建部分血运重建非血运重建非血运重建BNPor死死 亡亡再发

3、再发MI心心 衰衰心血管心血管总事件总事件左室重构左室重构100例例STEMI符合入选标准：符合入选标准：l满足满足STEMI诊断标准诊断标准 l发病发病12h，年龄年龄75岁，无再灌注治疗（包括直接岁，无再灌注治疗（包括直接PCI和和溶栓治疗）禁忌证溶栓治疗）禁忌证l既往无既往无MI病史病史l入院后存活入院后存活3天以上且天以上且3天内无再发天内无再发MIl均接受心脏超声检查者及全血均接受心脏超声检查者及全血BNP浓度测定浓度测定95例入组：例入组：l直接直接PCI组（组（25例）例）l溶栓再通组（溶栓再通组（30例）例）l溶栓非再通组（溶栓非再通组（20例）例）l保守治疗组（保守治疗组（2

4、0例）例）美国博适美国博适Triage干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪干式快速定量心力衰竭心肌梗死诊断仪OEC9600 数字减影血管造影机（美国数字减影血管造影机（美国GE公司）公司）LEAD2000 32导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）导心电生理记录仪（锦江通用医疗设备公司）AU5 超声多普勒心动图机（美国百胜公司）超声多普勒心动图机（美国百胜公司）M1772A 十二导心电图仪（美国十二导心电图仪（美国Agilent公司）公司）造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架造影、导引导管，球囊导管，导丝，冠脉支架 （美国（美国 Medtronic公司）公司）碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有

5、限碘普罗胺造影剂（广州先灵药业有限 公司）公司）尿激酶尿激酶（丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司）基线资料收集基线资料收集BNP测定测定 入院第入院第3 3天（早期）及天（早期）及3030天（晚期）分别测定天（晚期）分别测定超声心动图检查超声心动图检查 入院入院3天之内及天之内及60天分别测定天分别测定LVEDV、LVESV及及LVEF，计算计算LVEDVI、LVESVI，记录左室记录左室重构发生重构发生。随访方法随访方法 电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访电话、门诊方法每三个月随访一次，共随访1212月，终点包括再发月，终点包括再发MIMI、心力衰竭、死亡

6、心力衰竭、死亡新发新发AMI定义定义 直接直接PCI的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、的适应证、禁忌证、成功定义及术前、术中、术后用药均参照中国术后用药均参照中国2002年年“经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗指南指南”执行执行 溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评溶栓治疗的禁忌证、适应证、用药方案及再通间接评判标准参照中国判标准参照中国2001年年“急性心肌梗死诊断和治疗指急性心肌梗死诊断和治疗指南南”执行执行 再发再发MI及心力衰竭定义及心力衰竭定义 数据采用数据采用SPSS11.5软件统计分析。计量资料以（软件统计分析。计量资料以（xs）表表示，组间比较采用单因素方

7、差分析。计数资料组间比较采用示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料组间比较采用2检验。检验。BNP与梗死部位及心肌酶的相关性采用与梗死部位及心肌酶的相关性采用Pearson相关分相关分析。析。BNP与与心血管事件的相关分析采用二值多元心血管事件的相关分析采用二值多元LogisticLogistic回归回归模型。模型。采用采用Kaplan-Meier法计算无心脏事件生存率。利用法计算无心脏事件生存率。利用ROC曲线确定预测心血管事件的理想曲线确定预测心血管事件的理想BNP界值及其灵敏度和特异度。界值及其灵敏度和特异度。所有统计资料均为双尾，所有统计资料均为双尾，P0.05为统计学上有显著性差异

8、。为统计学上有显著性差异。直接直接PCI组组 （n=25）溶栓再通组溶栓再通组 (n=30)溶栓非再通组溶栓非再通组 (n=20)保守治疗组保守治疗组 (n=20)男性（男性（%）年龄（岁）年龄（岁）体重指数体重指数高血压史（高血压史（%）糖尿病史（糖尿病史（%）脑卒中史（脑卒中史（%）吸烟史（吸烟史（%）发病时间（发病时间（(h）住院天数住院天数甘油三脂甘油三脂)总胆固醇总胆固醇高密度脂蛋白高密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白CKCK-MB前壁（前壁（%）下壁下壁/后壁（后壁（%）侧壁（侧壁（%）15（60.0）59.488.8426.263.4412（48.0）5（20.0）4（16.0）

9、11（40.0）6.802.218.441.81.881.015.220.961.400.252.910.79 1410.5619.7128.563.714（56.0）8（32.0）3（12.0）17（56.7）60.678.2426.112.7612（40.0）7（23.3）7（23.3）14（46.7）7.002.0512.601.79*1.680.705.001.001.360.312.750.731547.4655.6129.0254.5120（66.7）6（20.0）4（13.3 13（65.0）57.558.7225.612.3910（50.0）4（20.0）4（20.0）9（45

10、.0）6.362.2616.203.04*1.780.715.021.011.350.352.570.681504.1729.90128.8362.0713（65.0）5（25.0）2（10.0）12（60.0）57.2010.2226.244.289（45.0）4（20.0）4（20.0）9（45.0）7.232.4216.854.44*1.840.764.720.911.510.292.701.06 1676.6727.9142.260.214（70.0）5（25.0）1（5.0）基线资料基线资料与直接与直接PCI组比较组比较*P0.01；与溶栓再通组比较与溶栓再通组比较P0.01 表表

11、2 四组患者早、晚期四组患者早、晚期BNP浓度（浓度（pg/ml）比较（比较（xs）直接直接PCI组组 （n=25）溶栓再通组溶栓再通组 (n=30)溶栓非再通组溶栓非再通组 (n=20)保守治疗组保守治疗组 (n=30)早期早期BNP 晚期晚期BNP 120.2823.19 75.1329.93 139.7333.15*86.0423.42 168.2534.33*104.6920.40*186.3928.59*113.7730.22*组间比较：与直接组间比较：与直接PCI组比较组比较*P 0.05，*P0.01；与溶栓再通组比较与溶栓再通组比较 P 0.05，P0.01；组内比较：组内比较

12、：P 0.01 BNP浓度比较浓度比较直接直接PCI组组 （n=25）溶栓再通组溶栓再通组 (n=30)溶栓非再通组溶栓非再通组 (n=20)保守治疗组保守治疗组 (n=30)入院入院LVEF(%)入院入院LVESVI(ml/m2)入院入院LVEDVI(ml/m2)60dLVEF(%)60d LVESVI(ml/m2)60d LVEDVI(ml/m2)左室重构左室重构(%)48.163.2924.041.1677.743.3155.483.3227.773.3184.448.7049.172.5923.731.5477.872.5953.792.73*31.464.50*91.798.71*1

13、6/29(55.2)*48.402.7824.401.4778.462.2950.372.50*33.773.44*98.087.24*16/19(84.2)*48.553.0923.851.5977.672.8049.792.49*34.973.63*101.948.66*17/19(89.5)*与直接与直接PCI组比较组比较*P0.05，*P0.01；与溶栓再通组比较与溶栓再通组比较 P 0.05，P0.01左室重构比较左室重构比较6/25(24.0)入院入院LVEF（）（）r P 60天天LVEF（)r P早期早期BNP 晚期晚期BNP-0.457 -0.672 0.000 0.000-

14、0.294 -0.878 0.035 0.000 BNP与与LVEF1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Reference Line30dBNP3dBNP图图1 早、晚期早、晚期BNP浓度浓度ROC曲线预测曲线预测2 2个月左室重构个月左室重构 早期早期BNP浓度（浓度（AUC=0.89,95CI:0.82-0.96,P0.01）以以129.78pg/ml为理想界值，为理想界值，灵敏度为灵敏度为85.5，特异度为，特异度为73.0；晚期；晚期BNP浓度（浓度（AUC=0.83,95CI：0.74-0.92,P0.0

15、1）以以80.08pg/ml为理想界值，灵敏度为为理想界值，灵敏度为87.3，特异度为，特异度为75.7重构非重构早 期 BNP浓 度（pg/ml）170160150140130120110166123 图图2 重构与非重构患者早期重构与非重构患者早期BNP浓度比较浓度比较 n=55 n=37P0.01重构非重构晚 期 BNP浓 度（pg/ml）1101009080706010673 图图3 重构与非重构患者晚期重构与非重构患者晚期BNP浓度比较浓度比较 n=55 n=37P0.01 梗死部位梗死部位 CK CK-MB r P r P r P 早期早期BNP 晚期晚期BNP 0.377 0.2

16、74 0.000 0.008 0.309 0.282 0.002 0.007 0.297 0.271 0.0040.009 表表 5 所有患者早、晚期所有患者早、晚期BNP浓度（浓度（pg/ml）与梗死部位及心肌酶的相关性与梗死部位及心肌酶的相关性 BNP与梗死部位及心肌酶与梗死部位及心肌酶侧 壁下 壁 后 壁前 壁早期BNP浓度（pg/ml）170160150140130120110122135161 图图4 不同梗死部位早期不同梗死部位早期BNP浓度比较浓度比较 n=61n=24n=10P0.01 P=nsP0.01 死亡死亡 再发再发MI 心力衰竭心力衰竭 B P B P B P 早期早

17、期BNP晚期晚期BNP性性 别别年年 龄龄BMI吸吸 烟烟 史史高血压史高血压史糖尿病史糖尿病史 脑卒中史脑卒中史 0.0360.028-0.4060.006-0.141-0.191-0.153-0.379 -0.268 0.0210.0320.7870.9430.4550.8820.8980.797 0.078 0.0230.015-0.272-0.009-0.062-0.891-0.245-0.228 -0.295 0.0020.0080.8400.7900.4840.7850.7650.682 0.124 0.0340.026-0.326-0.145-0.098-0.658-0.648-

18、0.152 -0.168 0.0000.0000.7410.6540.3620.6590.6350.468 0.098 表表6 多种危险因素与心血管事件的关系多种危险因素与心血管事件的关系 多种危险因素与心血管事件多种危险因素与心血管事件直接直接PCI组组 （n=25）溶栓再通组溶栓再通组 (n=30)溶栓非再通组溶栓非再通组 (n=20)保守治疗组保守治疗组 (n=20)死死 亡亡再再 发发 MI症状症状 性心衰性心衰总心血管事件总心血管事件 0(0)1(4.0)2(8.0)3(12.0)1(3.3)3(10.0)4(13.3)8(26.7)2(10.0)2(10.0)7(35.0)*11(

19、55.0)*2(10.0)4(20.0)7(35.0)*13(65.0)*表表7 四组心血管事件发生率比较四组心血管事件发生率比较(%)与直接与直接PCI组比较组比较*P0.05,*P0.01；与溶栓再通组比较与溶栓再通组比较 P 0.05 心血管事件发生率比较心血管事件发生率比较死亡（n=5）再发MI（n=10）心力衰竭（n=20）无事件（n=60）早 期 BNP浓 度（pg/ml）220200180160140120208182176132 图图5 有无心血管事件患者早期有无心血管事件患者早期BNP浓度比较浓度比较events vsno eventsall P0.01 死 亡（n=5）再

20、发 MI（n=10）心 力 衰 竭（n=20）无 事 件（n=60）晚期BNP浓度（pg/ml）160140120100806014911410982 图图6有无心血管事件患者晚期有无心血管事件患者晚期BNP浓度比较浓度比较 events vsno eventsall P149.29pg/mlBNP149.29pg/ml的患者的患者1年年平均生存期为平均生存期为342天，天，149.29pg/ml的患者为的患者为365天，有显著差异（天，有显著差异（Log RankLog Rank法计算，法计算，P P=0.031=0.031）MEAN=149.29pg/ml1-Specificity1.00

21、.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Reference Line30dBNP3dBNP图图9 早、晚期早、晚期BNP ROC曲线对再发曲线对再发MIMI事件的预测事件的预测 早期：早期：AUC0.82，P=0.001;164.11pg/ml Sensitivity:80.0%,Specificity:75.0%晚期：晚期：AUC0.79，P=0.003;102.35pg/ml Sensitivity:90.0%,Specificity:71.2%无 再 发 MI生 存 时 间（天）4003002001000无 再 发 MI生 存 率（%）1.21.

22、0.8.6.4.20.0BNP149.29pg/mlBNP149.29pg/ml患者患者1年年平均无再发平均无再发MI事件生存期为事件生存期为323天，天，149.29pg/ml患者为患者为361天，有显著差异（天，有显著差异（P=0.001）MEAN=149.29pg/ml1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Reference Line30dBNP3dBNP 图图11 早、晚期早、晚期BNP ROC曲线对曲线对HFHF的预测的预测 早期：早期：AUC0.89，P=0.000;156.38pg/ml Sensiti

23、vity:85.0%,Specificity:85.0%晚期：晚期：AUC0.81，P=0.003;86.27pg/ml Sensitivity:95.0%,Specificity:65.0%无 症 状 性 心 衰 生 存 时 间（天）4003002001000无 症 状 性 心 衰 生 存 率（%）1.21.0.8.6.4.20.0-.2BNP149.29pg/mlBNP149.29pg/ml患者患者1年年平均无症状性心衰事件生存期为平均无症状性心衰事件生存期为275天，天，149.29pg/ml患者为患者为358天，无症状性心衰生存率有显著差异（天，无症状性心衰生存率有显著差异（P=0.0

24、000）MEAN=149.29pg/ml1-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00Reference Line30dBNP3dBNP 图图13 早、晚期早、晚期BNP ROC曲线总心血管事件的预测曲线总心血管事件的预测 早期：早期：AUC0.90，P=0.000;158.96pg/ml Sensitivity:81.3%,Specificity:90.0%晚期：晚期：AUC0.84，P=0.000;89.04pg/ml Sensitivity:90.6%,Specificity:68.3%无心血管事件生存时间（天）400

25、3002001000无心血管事件生存率（%）1.21.0.8.6.4.20.0-.2BNP149.29pg/mlBNP149.29pg/ml患者患者1年年平均无心血管事件生存天数为平均无心血管事件生存天数为252天，天，149.29pg/ml患者为患者为348天，无心血管事件生存率有非常显著差异（天，无心血管事件生存率有非常显著差异（P=0.0000）MEAN=149.29pg/ml讨讨 论论BNP是利钠肽家族成员之一，是利钠肽家族成员之一，1988年发现，主年发现，主要由心室分泌的心脏血管神经激素要由心室分泌的心脏血管神经激素，它的释放，它的释放与心室扩张及压力超负荷成正比与心室扩张及压力超

26、负荷成正比主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制主要功能是利尿、利钠、扩张血管、抑制RASS以及以及SNS活性活性050100150200250012244872168336720时间（h）BNP浓度（pg/ml）再灌注组非再灌注组早期早期BNP升高可能与心肌缺血、缺氧有关升高可能与心肌缺血、缺氧有关 BNP升高与血流动力学参数不相关，升高与血流动力学参数不相关，MI实实验动物模型中发现，心肌坏死区及周围心肌存验动物模型中发现，心肌坏死区及周围心肌存活区的基因转录水平都增加，可能与坏死区周活区的基因转录水平都增加，可能与坏死区周围存在相对心肌缺血或室壁张力较高有关围存在相对心肌缺血或室壁张力较高

27、有关 晚期晚期BNP升高可能与心功能状态有关升高可能与心功能状态有关AMI后早、晚期后早、晚期BNP浓度与梗死面积呈正相关浓度与梗死面积呈正相关 早、晚期早、晚期BNP浓度浓度与与CK及及CK-MB峰值峰值相关相关早、晚期早、晚期BNP浓度浓度与与LVEF呈现负相关呈现负相关 早、晚期早、晚期BNP浓度升高是浓度升高是2 2个月左室重构个月左室重构发生的危险因素发生的危险因素，是是1 1年内死亡、再发年内死亡、再发MI、症、症状性心衰及总心血管事件发生的危险因素状性心衰及总心血管事件发生的危险因素，独，独立于立于性别、年龄、性别、年龄、BMI、吸烟史、高血压史、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑卒

28、中史等因素糖尿病史、脑卒中史等因素 之外之外恢复冠脉血流和心肌再灌注恢复冠脉血流和心肌再灌注 早期再灌注开通早期再灌注开通IRA可限制梗死面积扩展，可限制梗死面积扩展，改改善梗死区周围心肌血供，恢复顿抑心肌的收缩性，善梗死区周围心肌血供，恢复顿抑心肌的收缩性，防止室壁瘤形成，改善左室功能防止室壁瘤形成，改善左室功能 抗血小板药物抗血小板药物硝酸酯类硝酸酯类 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-受体阻滞剂受体阻滞剂 将将STEMI后患者非为四组，观察其早、晚期后患者非为四组，观察其早、晚期BNP浓度变化与浓度变化与2个月左室重构及个月左室重构及1年心血管事件的相年心血管事件

29、的相关性关性确定了确定了STEMI后早、晚期后早、晚期BNP浓度预测浓度预测2个月左个月左室重构的理想界值室重构的理想界值确定了确定了STEMI后早、晚期后早、晚期BNP浓度预测浓度预测1年死亡、年死亡、再发再发MI、心力衰竭及心血管总事件的理想界值心力衰竭及心血管总事件的理想界值由于社会及经济原因未做到病人随机入选由于社会及经济原因未做到病人随机入选未设立正常对照组未设立正常对照组各组的样本量偏少各组的样本量偏少结结 论论急性急性STEMI后后，患者全血患者全血BNP浓度升高，其升高浓度升高，其升高的水平与的水平与IRAIRA是否再通有关是否再通有关 STEMISTEMI后早期后早期BNPB

30、NP浓度（浓度（pg/mlpg/ml）高于高于129.78 129.78、晚期晚期高于高于80.0880.08为发生为发生2 2个月左室重构的高危因素个月左室重构的高危因素 早、晚期早、晚期BNP浓度与心肌梗死部位、心肌酶及浓度与心肌梗死部位、心肌酶及LVEFLVEF呈显著相关呈显著相关 早期早期BNP浓度（浓度（pg/ml）高于高于215.50、164.11、156.38、158.96分别是分别是STEMI后后1年内死亡、再发年内死亡、再发MI、心力衰竭及心血管总事件发生的危险因素；心力衰竭及心血管总事件发生的危险因素；晚期晚期BNP浓度（浓度（pg/ml）高于高于126.45、102.35、86.27、89.04分别是上述事件发生的高危因素分别是上述事件发生的高危因素孙晓斐教授三年来对我的谆谆教诲和无私的传道授业，孙晓斐教授三年来对我的谆谆教诲和无私的传道授业，生活上给予了无微不至的关爱和帮助，值此一并表示生活上给予了无微不至的关爱和帮助，值此一并表示衷心感衷心感 谢！谢！衷心感谢衷心感谢课题指导小组各位老师及学兄的悉心指导与课题指导小组各位老师及学兄的悉心指导与帮助！帮助！感谢山东省医学科学院各级领导、研究生教育中心、感谢山东省医学科学院各级领导、研究生教育中心、基础所各位领导与老师基础所各位领导与老师！谢谢 谢谢 演讲完毕，谢谢观看！