定点医药机构银行信息变更表

上传人：Sc****h 文档编号：126917598 上传时间：2022-07-29 格式：DOC 页数：1 大小：31.51KB
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定点医药机构银行信息变更表医药机构编码： 原医药机构名称： 是否移交信息室申请变更 现医药机构名称： 原银行开户名称：原银行帐号：原开户银行：变更后信息如下（必填）：银行开户名称：银行帐号：开户银行：联行号：医药机构地址：经办人姓名及联系方式：备注：1、本表仅作为医药机构银行信息变更依据，修改视为无效；2、开户银行需确认到支行或分理处；3、本表需经办人手写签名及加盖医疗机构公章；4、A4纸张一式两份，交医保财务股、综合办备案。 经办人签名_单位公章_

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