三级妇幼保健院评审标准

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1、附件1三级妇幼保健院评审原则（征求意见稿）为贯彻贯彻中华人民共和国母婴保健法、中国妇女发展纲要（-）和中国小朋友发展纲要（-），指引妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结国内前期妇幼保健机构评审经验的基本上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本原则。本原则从功能定位、辖区业务管理和医疗保健服务的质量与安全、院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实行考核；充足体现以妇女小朋友为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质的医疗保健服务，保障妇女小朋友健康。本原则共8章75节，设立324条原则与监测指标。第一章至第七章共68节

2、280条原则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改善之用。第八章共7节44条原则，用于对三级妇幼保健院的运营、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。本原则合用于三级妇幼保健院，其他各级各类妇幼保健院可参照使用。特别阐明：在本原则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。在本原则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章 保证妇幼保健院对的的发展方向一、坚持妇幼

3、卫生工作方针，保证对的的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和避免为主”的妇幼卫生工作方针。（二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（三）以妇女小朋友为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（四）按照全生命周期的理念和三级避免的理论，以一级和二级避免为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的积极、持续的保健服务与健康管理。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。（二）根据功能任务，拟定本院发展目的和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经

4、有关部门批准。（三）本院建设和内部设立体现保健与临床相结合的发展模式。环绕孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部、筹划生育技术服务部优化配备内部资源，服务流程规划合理，科室设立规范。（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在我省、全国同行业优势明显；工作数量和质量处在我省或全国前列。（五）有承当本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊断服务。（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处在我省前列。三、承当政府指令性任务（一）将对口增援基层医疗保健机构纳入院长目的责任制与本院年度工作筹划，有实行方案，

5、专人负责。（二）承当政府分派的为基层培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、避免等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。（六）根据中华人民共和国记录法与卫生计生行政部门规定，完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等有关数据报送工作，数据真实可靠。第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改善一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的

6、组织，院长为第一负责人。（二）职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一负责人，负责贯彻有关任务。二、管理质量与持续改善（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理有关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。（三）受卫生计生行政部门委托制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改善方案并组织实行。（四）开展妇幼健康政策和业务培训、合适技术推广。（五）受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门建立健全辖区内妇幼健

7、康服务网络，收集网络运营信息并进行分析。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指引和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立孕产妇和小朋友急危重症转诊网络和分工协作机制。四、妇幼卫生信息管理（一）有妇幼卫生信息管理科,建立信息管理机制。（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。（三）建立良好的安全方略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。（四）对妇幼健康信息进行分析运用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。五、妇幼健康教育与健康增进（一）有妇幼健康教育与健康增进

8、管理部门，职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教育材料制作。（三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教育工作网络及协作机制，为辖区培养妇幼健康教育人员。（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改善。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实行方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行督导及实行效果评估，持续改善项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目获得的成果。七、群体筛查服务质量管理（一）协助卫生计生行政部门建立辖区妇女小朋友重要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和机

9、制。（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。（三）对群体筛查工作质量进行控制，持续改善筛查质量。八、孕产妇、小朋友保健手册制发、使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一的孕产妇、小朋友保健手册有关内容、管理制度及规范。（二）对孕产妇、小朋友保健手册的使用进行培训、指引、督导，对使用质量进行控制，持续改善工作质量。（三）收集孕产妇、小朋友保健手册使用与管理有关信息，进行分析运用。九、托幼机构卫生保健管理（一）贯彻托儿所幼儿园卫生保健管理措施等规定。（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指引与业务培训，持续改善工作质量。第三章 以妇女小朋友为中心开展服务一、预约诊断

10、服务（一）实行多种形式的预约诊断服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高预约就诊比例。二、门诊服务管理（一）根据妇女小朋友特点，优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现健康人群和疾病人群相对分流。有有关措施支持门诊服务的持续改善。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属，提供征询服务，协助就诊者有效就诊，开设晚间门诊和节假日门诊。（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和解决预案，提

11、高迅速反映能力。三、急诊绿色通道管理（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配备急救设备和药物，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本规定，并提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合伙的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置的制度与程序，贯彻急会诊制度，先急救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。（五）由科主任、护士长与质量控制人

12、员构成质量与安全工作小组，定期评价服务质量，增进持续改善。四、住院、转诊、转科、转介流程管理（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供多方位医疗保健服务。（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制定合理、便捷的入院流程。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）有严格的转诊、转科交接管理制度，及时传递病历与有关信息。（四）对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及有关知识。五、基本医疗保障服务管理（一）执行基本医疗保障制度，有便捷的服务流程，严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。（二）公开医疗保健服务项目和收费原

13、则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保者知情批准。六、维护服务对象合法权益（一）有有关制度保证服务对象及其家属充足理解其合法权益。（二）应向服务对象或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，有关内容有记录。（三）对医护人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与其沟通，并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信奉。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理措施（试

14、行），实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时解决并反馈。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）对全体员工进行纠纷防备及解决的专门培训。（四）定期分析投诉意见，持续改善医疗保健服务。八、就诊环境管理（一）为就诊者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记。（三）就诊环境清洁、温馨、舒服、安全。根据妇女小朋友特点配备合适的设施和小朋友活动空间，设立哺乳区。（四）执行无烟医疗机构原则（试行）。（五）有创立“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化执业环

15、境有成效。第四章 患者安全目的一、确立核对制度，辨认就诊者身份（一）对就诊者施行唯一标记（医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，保证对对的的就诊者实行对的的操作。（三）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）中对就诊者的辨认措施，健全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为辨认就诊者身份的标记，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有辨认标志（腕带与床头卡）。二、

16、拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、环节（一）在住院患者的常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。三、确立手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范、贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）

17、医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物、药物类易制毒化学品等特殊管理药物以及终结妊娠药物、促排卵药物的使用与管理规章制度。（二）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆（听似、看似）的药物有标记和贮存措施的规定。（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据本院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。七、防备与减少患者跌倒、坠床、烫伤

18、、呕吐物吸入窒息等意外事件发生（一）对患者进行风险评估，积极向高风险患者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，采用有效措施避免意外事件的发生。（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。八、防备与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。（二）贯彻避免压疮的护理措施。九、妥善解决医疗保健安全（不良）事件（一）有积极免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充足理解。（二）定期分析医疗保健安全信息，运用信息资源改善医疗保健安全管理。对重大不安全事件要有主线因素分析。十、患者参与医疗保

19、健安全活动（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关的健康知识教育，协助患者对诊断方案做出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗保健安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第五章 医疗保健质量安全管理与持续改善一、质量管理组织（一）院长是本院质量管理体系第一负责人。保健院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。根据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）各职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。二、质量管理与持续改善（一）有医疗保健质量管理和持续改善总体

20、方案，涵盖基本质量、环节质量、终末质量核心监控指标及考核措施。有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与监控措施。（二）根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。（三）强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻各项工作中。（四）建立医疗保健风险防备保证患者安全的机制，按规定报告医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。三、医疗保健技术管理（一）

21、提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范的规定，符合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实行措施、医疗技术临床应用管理措施等有关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗保健技术风险。（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管

22、理，充足尊重患者的知情权和选择权，签订知情批准书，保护患者安全。（五）对实行手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。四、住院诊断管理（一）由具有法定资质的医务人员工按照制度、程序与病情评估/诊断的成果为就诊者提供规范的同质化服务。（二）根据既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量。（三）每位住院患者均有合适的诊断方案/筹划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高档职称医师负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理

23、制度与流程，对重症与疑难患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指引意见。（六）科主任、护士长与质量控制人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断筹划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。五、产前诊断技术管理（可选）（一）开展产前诊断技术的机构和人员要符合原卫生部产前诊断技术管理措施等有关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划规定。（二）产前诊断设有产前征询及遗传征询门诊。尊重孕妇知情选择权利，做好知情批准并签订书面知情批准文献，有关内容记录于产前诊断病历。有专人定期进行产前诊断术后

24、及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科主任、护士长与质量控制人员构成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，定期评价质量，增进持续改善。六、人类辅助生殖技术管理（可选）（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合原卫生部人类辅助生殖技术管理措施等文献的有关规定。（二）实行人类辅助生殖技术应当遵循知情批准原则，并签订知情批准书。波及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。七、高危孕产妇管理（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确

25、人员职责。（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规，对高危孕产妇实行专案管理。（三）有高危孕产妇辨认与救治技术的培训方案和筹划，定期开展孕产妇危重症评审。八、分娩管理（一）机构和有关人员按照中华人民共和国母婴保健法及卫生计生行政部门有关规定获得相应资质。（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。（三）分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中根据规范进行各项诊断及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。有完整记录。（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少

26、非医学需要剖宫产率。（六）根据诊断规范进行各项诊断及操作。（七）分娩时有具有新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重状况时新生儿急救制度和流程。（八）有出生医学证明签发与资料存储的场合，有管理和签发流程、工作制度、操作规范并贯彻。九、增进自然分娩（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产率的有关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，推广增进自然分娩合适技术，提高助产技术服务水平。（三）开展自然分娩知识技能培训与健康教育，将增进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。十、增进母乳饲养（一）获得爱婴医院称号，全面贯彻爱婴医院有关管理规

27、定。有增进母乳饲养的管理制度和质量评价体系并组织实行，有独立哺乳区。（二）开展母乳饲养知识技能培训与健康教育，将增进母乳饲养纳入孕妇学校常规教学内容。（三）有避免和解决婴儿呛奶、窒息的措施并贯彻。（四）设有奶库，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供以便。十一、小朋友保健管理（一）按照全国小朋友保健工作规范（试行）及有关规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健质量安全管理制度、工作规范、考核措施、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展小朋友保健服务。建立小朋友保健服务常规及重要疾病的诊断常规和操作规范。能解决小朋友保健疑难问题，并予以规范的治疗和指引。（三）按照卫生计

28、生行政部门规定，做好小朋友保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作的意见和建议。十二、高危小朋友管理（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理有关工作制度，明确人员职责。（二）设立高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具有相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。（三）有高危儿辨认与救治技术的培训方案和筹划，并组织实行。十三、新生儿病房和新生儿重症监护室管理（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关规定。（二）新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，

29、定期评价收住患儿的合适性及诊断质量。（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。十四、妇女保健管理（一）执行卫生计生行政部门有关妇女保健工作规范，有妇女保健质量安全管理制度、工作规范、考核措施、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及重要疾病的诊断常规和操作规范。能解决妇女保健疑难问题，并予以规范的治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健多种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。十五、筹划生育技术服务管理（一）执行卫生计生行政部门有关筹划生

30、育技术服务规范。有筹划生育技术服务质量安全管理制度和考核措施并贯彻。（二）严禁“两非”(非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终结妊娠)状况发生。（三）有筹划生育技术服务诊断和操作规范，有筹划生育并发症解决常规，定期对医务人员进行培训。（四）有筹划生育技术服务有关信息登记、记录和上报工作制度，并有专人负责。十六、妇女小朋友营养保健（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友营养保健工作。建立妇女小朋友营养保健服务的转介机制和流程。（二）提供营养评价、膳食营养征询指引服务。有“住院患者各类膳食的适应征和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求的膳食。（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、

31、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，并提供个性化的营养健康教育。十七、妇女小朋友心理保健（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友心理保健工作。建立妇女小朋友心理保健服务的转介机制和流程。（二）提供妇女小朋友心理征询、心理健康增进、心理行为发育异常筛查、心理行为异常康复指引和基本干预训练、心理疾病的辨认等服务。（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友自闭症等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的心理健康教育。十八、妇女小朋友康复治疗（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友康复保健工作。建立妇女小朋

32、友康复治疗服务的转介机制和流程。（二）对妇女盆底功能障碍、产后和发育异常小朋友康复等提供康复治疗前评估、康复方案、规范性的康复治疗和指引。（三）对妇女盆底功能障碍、产后和小朋友脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复治疗健康教育。十九、妇女小朋友中医服务管理（一）按照有关工作规范、技术规范，设立中医诊断科室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具有中医特色的诊断服务、特色护理、康复和健康指引。（三）将中医药服务的理念和措施融入到妇女小朋友医疗保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务的转介机制和流程。（四）中药房设立符合医院中药房基本原则

33、；设立中药煎药室的，符合医疗机构中药煎药室管理规范等规定。二十、手术治疗管理（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其她可选择的诊断措施等。（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术避免性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；

34、手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。（八）有“非筹划再次手术”的监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。二十一、医院感染管理（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理措施等规章规定，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。（二）按照医院感染监测规范，监测产房、母婴室、新生儿病房等重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（三）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实行监管与改善活动。（五）有细菌耐药监测及预警机制

35、，各重点部门应理解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。（六）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则的规定；隔离工作符合医院隔离技术规范的规定；医务人员能获得并对的使用符合国标的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合规定。（七）按照卫生计生行政部门的规定上报医院感染监测信息。二十二、感染性疾病管理（一）根据有关法规及辖区卫生计生行政部门的规定设立感染性疾病科/或发热门诊/或肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备和设施，人员符合国家有关规定。（二）贯彻传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范

36、接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与解决以及有关控制传播措施。（三）为医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，根据原则避免的原则，采用原则防护措施。（四）按照医疗废物管理条例规定，规范解决医疗废物。（五）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。（六）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内的避免传染病的健康教育工作。二十三、医技质量安全管理（一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。（二）有患者麻醉前病情评估和麻醉

37、前讨论制度，由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉筹划，履行麻醉知情批准。（三）麻醉过程中的意外与并发症解决规范，有麻醉效果评估。（四）麻醉后复苏室配备合理，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出原则与管理流程，有术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（五）建立麻醉质量管理数据库。（六）药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度的规定；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。（七）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、制剂，保障药物供应和基本药物优先使用。（八）麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药物等特殊管理药物及终结妊娠药物、促排卵药物

38、、抗菌药物使用合理，管理规范。（九）医师按照处方管理措施规定开具处方，护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。（十）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，加强质量控制，增进合理用药。（十一）临床检查部门符合医疗机构临床实验室管理措施、医疗机构临床基因扩增检查实验室管理措施等有关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。制定相应的制度、流程和原则操作程序，并遵循实行。开展室内质控和参与室间质评,保证检查成果的精确性。（十二）病理科符合病理科建设与管理指南（试行）的规定，服务项目满足临床诊断需要。制定相应的

39、制度、流程、诊断常规和原则操作程序，并遵循实行。有制度保证术中迅速病理（含迅速石蜡）诊断的规范、精确。为基层医疗保健机构解决病理诊断问题。（十三）医学影像部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定等规定，服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。制定相应的制度、流程、诊断常规和原则操作程序，并遵循实行。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（十四）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和内镜检查等特殊诊断服务，由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查成果。（十五）贯彻医疗机

40、构临床用血管理措施（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理文献，并实行。贯彻临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实行。二十四、病历（案）管理（一）病历（案）管理符合病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）门诊、急诊、急救、留观、住院病历书写符合病历书写基本规范规定，按规定保存病历资料。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，避免丢失、损毁、篡改、非法借阅和患者隐私泄露。（三）采用国家卫生计生委发布的疾病分类ICD

41、-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。推动电子病历建设。第六章护理管理与质量持续改善一、护理管理组织与人力资源管理（一）建立三级（院-科-病区）护理管理组织体系和护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实行护理管理工作。（二）从事护理工作的护士均应获得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则。（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配备原则。以护理工作量为基本，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（四）建立绩效考核制度，将考核成果与护士的评优、

42、晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教育筹划、保障措施到位，并有实行记录。二、护理质量管理与持续改善（一）根据护士条例等规范护理行为，实行护理目的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（二）根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。（三）优质护理服务贯彻到位。（四）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。（五）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护室、消毒供应室等特殊护理单元进行护理质量监测。（六）有护理安全（不良）事件与隐患信息积极报告制度，进行成因分析

43、，改善措施到位。有紧急意外状况的应急预案和解决流程，开展培训与演习。（七）为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。第七章 妇幼保健院管理一、依法执业（一）依法获得医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证等。提供的诊断项目与机构执业许可证上核准的诊断科目相符。科室名称规范。（二）根据有关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（三）由具有资质的专业技术人员提供医疗保健服务，不得超范畴执业。（四）按照规定申请医疗机构校验，发布医疗保健广告。（五）有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建

44、立院内决策执行机制，实行院长负责制。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有根据。（二）管理组织机构设立清晰合理，建立决策执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。（三）管理人员理解和掌握有关法律法规和部门规章，参与管理知识教育与技能的培训。三、人力资源与教育管理（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容的人事管理制度，人力资源配备符合功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有

45、卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部内，设立相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健、筹划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核制度。（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，有学科带头人选拔与鼓励机制。（六）有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。群体保健人员故意外伤害保险。（七）贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规，建立与完善职业安全防护的措施、应急预案、解决与改善的制度，上岗迈进行职业安全防护教育。四、信息与图书管理（

46、一）有以院长为核心的信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套的有关管理制度。（二）信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关的信息，为院内管理和医疗保健服务提供涉及决策支持在内的技术支撑。（三）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务对象隐私。推动系统运营维护的规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务的持续性。（四）图书馆基本设立和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。五、财务与价格管理（一）执行中华人民共和国会计法、中华

47、人民共和国预算法、中华人民共和国审计法、医院会计制度和医院财务制度等有关法规制度，财务部门设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。（五）建立与完善内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对本院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。（六）按照

48、中华人民共和国预算法和财政部门、主管部门有关预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心的院内部门和人员绩效考核制度。六、医德医风管理（一）执行有关建立医务人员医德考核制度的指引意见（试行），尊重、关爱服务对象，积极、热情、周到、文明服务。（二）有制度与有关措施对本院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益的状况进行监控与约束。（三）开展本院文化建设。逐渐建立起以妇女小朋友为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为原则。七、后勤管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与

49、人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以妇女小朋友为中心”，满足医疗保健服务流程需要。（二）水、电、气等后勤保障满足本院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为就诊者提供营养配餐和治疗饮食，满足就诊者治疗保健需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施规定符合规范。（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。（七）消防系统管理符合国家有关原则，定期

50、开展演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的有关规定，美化、硬化、绿化达到环境原则规定，为服务对象提供温馨、舒服的服务环境。（十）对全院各类外包服务质量与安全实行监督管理。八、医学装备管理（一）医学装备管理符合有关规定，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（二）按照大型医用设备配备与使用管理措施，优先配备功能合用、技术合适的医疗设备。有关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗

51、器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。（四）用于急救、生命支持的仪器设备要始终保持在待用状态。（五）加强医用耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。九、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生计生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负责全院应急管理工作。（三）开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对的重要突发事件及应对方略。（四）制定各类应急预案，提高迅速反映能力。（五）开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员的应急素质和全

52、院的整体应急能力。（六）有停电事件的应急对策。（七）制定应急物资和设备储藏筹划，合适应急物资储藏及短缺的紧急供应渠道。十、教学与科研管理（一）院长领导与监管医学教育工作，本院承当与功能任务相合适医学教育项目。（二）制定全院科学研究管理总体方案，拟定专职管理部门。有科研项目中使用医疗技术的管理制度、审批程序。规范的科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。十一、院务公开（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理措施（试行）规定，明确应向社会及服务对象公开信息。（二）动员职工充足行使民主权利，积极参与院务公开。十二、妇幼保健院社会评价（一）定期收集院内、外对服务的意见和建议，设计与拟定社会满意

53、度测评指标体系，实行社会评价活动。（二）建立社会评价的质量控制体系与数据库，保证社会评价成果的客观公正。第八章 平常记录学评价指标一、机构运营基本监测指标（一）资源配备。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。2.本院员工总数、卫生技术人员数（保健人员数、医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数。3.本院医疗保健用房建筑面积。（二）工作负荷。1.年门诊人次、年保健门诊人次、年健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年筹划生育手术例数。4.年分娩例数、活产数。（三）治疗

54、质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2.住院患者死亡与自动出院例数。3.住院手术例数、死亡例数。4.住院危重急救例数、死亡例数。5.门急诊科危重急救例数、死亡例数。6.新生儿患者住院死亡率。7.孕产妇危重急救例数、死亡例数。8.新生儿窒息人数及复苏成功率。9.各类别早产儿/低体重儿急救成功率、死亡率、自动出院率。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。（五）就诊者承当。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。3.每保健对象人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营。1.流动比率、速动比

55、率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗保健收入中药物收入、医用材料收入比率。7.人员经费支出/百元业务收入。（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。2.承当与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。有如下二十种重点疾病及ICD-10编码：1.产后出血。2

56、.盆腔炎性疾病。3.异位妊娠ICD-10:O00（不涉及:剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805）。4.剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805。5.女性生殖器脱垂ICD-10:N81。6.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.4。7.妊娠滋养细胞疾病ICD-10:O01。8.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:N98.1。9.重度子痫前期ICD-10:O14.101。10.早产ICD-10:O60.1。11.多胎妊娠ICD-10:O30。12.胎膜早破ICD-10:O42。13.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。14.新生儿窒息ICD-10:P21。15.新生儿呼吸窘迫ICD

57、10:P22。16.支气管肺炎ICD10: J18.00317.小儿腹泻病ICD10: K52.918.癫痫ICD10: G40 19.低出生体重儿ICD10: P07 P05.00120.新生儿高胆红素血症ICD10: P59.901（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。有如下十二类手术及ICD-9-CM-3编码：1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4

58、，74.99。5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔镜下子宫全切除术。9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术。10.宫腔镜电切术。11.阴式子宫肌瘤切除术。12乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.4502（三）麻醉。1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的有关事件例数。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发

59、生率及严重限度。2.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重限度。3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。 5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。6.盆腔手术的有关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。7.因用药错误导致患者死亡发生率。8.输血/输液反映发生率。9.手术过程中异物遗留发生率。10.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数。三、特定病种质量监测指标（

60、一）剖宫产质量控制原则ICD-9-CM-3：74.1。1.实行母婴状况评估，符合剖宫产指征。2.避免性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前避免性抗菌药物的种类选择。（2）在胎儿娩出（断脐带）后虽然用避免性抗菌药物。（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。（4）术后停止使用避免性抗菌药物的时间。3.再次手术率。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（涉及新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意限度评价。（二）异位妊娠ICD10：O00。1.患者病情评估。2.患者初次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查完毕的时间。3.药物

61、保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。5.自体输血。6.手术并发症。7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。8.切口/甲愈合。9.平均住院日与费用。10.患者对服务满意限度评价成果。（三）宫颈癌ICD-10：C53.902。1.实行宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前的风险评估。2.按照宫颈癌分期拟定手术适应证、选择手术方案。3.避免性抗生素选择与使用时机。4.根据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5.宫颈癌术后DVT等并发症的避免及再手术。6.输血量400ml。7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康

62、教育。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意限度评价成果。11.术后随访。（四）子宫肌瘤ICD10：D25。1.实行病情评估，有适应证，合理的术式选择。2.术前住院时间。3.避免性抗菌药物选择与应用时机：（1）术前避免性抗菌药物的种类选择。（2）在手术前一小时内开始使用避免性抗菌药物。（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。（4）术后停止使用避免性抗菌药物的时间。4.手术并发症。5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意限度评价成果。（五）避免艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播1.孕妇艾滋病、梅毒和乙肝检测2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应证，无禁忌证）。3.分娩方式的选择（有适应证，无禁忌证）。4.产时减少传播的措施。5.产后（产妇、新生儿）避免母婴传播措施。6.婴儿饲养方式的选择（有适应证，无禁忌证）。7.宫内感染符合临床诊断指标。（六）社区获得性肺炎住院、小朋友（ICD-10 J13-J15，J18），不含新生儿及1-12个月婴儿