消化科抗生素使用规范

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1、消化科抗生素临床应用规范与指南第一部分 临床应用抗生素的基本原则 抗生素临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗生素；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。一、治疗性应用抗生素的基本原则(一)细菌性感染的抗生素应用根据患者的症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染或经病原微生物检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗生素；由真菌、衣原体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染也有指征应用抗生素。如果缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗生素。(二)根据病原微生物种类及细菌药物敏感试验结果应用抗生素抗生素应用的原则是根据病

2、原微生物种类及其对抗生素的敏感性或耐药程度而定，即根据细菌的药物敏感(药敏)试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗生素治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养加药敏试验，以尽早明确病原微生物和药敏结果。危重患者在未获知病原微生物及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等凭经验推断最可能的病原微生物，并结合当地细菌耐药状况先给予经验性的抗生素治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。(三)根据药物的抗菌作用特点及其体内过程选择抗生素各种抗生素的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，其临床适

3、应证也不同。临床医师应根据各种抗生素的特点，按临床适应证正确选用抗生素。(四)综合确定抗生素的应用方案根据病原微生物种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗生素治疗方案。1抗生素选择：根据病原微生物种类及药敏结果选用抗生素。2给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗生素不易达到部位的感染时。抗生素剂量宜较大，即治疗剂量范围的高限。3给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗生素的局部应用宜尽量避免，黏膜局部

4、应用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此，治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗生素。某些部位如阴道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的抗生素作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和不易导致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。4给药次数：为保证药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原微生物，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类等B内酰胺类、红霉素等大环内酯类、氯林可霉素等消除半衰期短者，应1d多次给药；氟喹诺酮类

5、、氨基糖苷类等可ld给药1次(重症感染者除外)。5疗程：抗生素疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296h，特殊情况特殊处理，如肝脓肿等疾病需较长的疗程(6-8周)方能彻底治愈，并防止复发。6抗生素的联合应用：单一药物可有效治疗的感染。不需联合用药，仅在下列情况时可联合用药。(1)病原微生物尚未查明的重症感染。(2)单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原微生物感染。(3)单一抗生素不能有效控制的重症感染。(4)联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗生素联合应用，如青霉素类、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3

6、种以上药物联合仅适用于个别情况。此外，必须注意联合用药后药物不良反应将增加。(5)对有肝、肾功能不全的患者，应用抗生素时应详细阅读所选药物的给药方式、代谢途径、主要副反应等，严格抗生素的使用适应证。第二部分 消化科常见感染及抗生素应用一、 幽门螺杆菌感染1.幽门螺杆菌根除治疗适应证1.1 消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。1.2 胃黏膜相关淋巴组织(mueosalassociated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80

7、以上Hp阳性的早期(病变局限于黏膜和黏膜F层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低=2。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。1.3 Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性非溃疡性消化不良(nonulcer dyspepsia，NUD)或功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)，这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异(症状、病程)，但在临床实践中，常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为根除指征。根除Hp可使1215的Hp阳性FD患者的症状得到

8、长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。1.4 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：最终有1的Hp感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩(化生性萎缩)，异型增生多伴有萎缩和(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。1.5 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除

9、Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。1.6 长期服用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Sp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。1.7胃癌家族史：除少数(约13)遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患

10、者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。1.8 计划长期服用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)：Hp感染和服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)是消化性溃疡发病的2个独立危险因素。Hp感染与服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)者发生胃十二指肠溃疡的风险增加相关；在长期服用NSAID和(包括低剂量阿司匹林)前，根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十_二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，除根除Hp外，还需要持续PPI维

11、持。1.9 其他：有更多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实。根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。1lO 个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄30或胆源性SAP。因此，早期行增强CT检查对尽早明确胰腺坏死面积以及是否合并胆系结石有积极的意义。一般应在入院3d 内完成CT

12、评估。争取早期对具有感染高危因素的患者即开始应用经验性预防性抗生素干预。之后，有条件应在CT或B超介导下细针穿刺胰腺病灶作细菌培养明确有无感染及感染细菌。24ANP患者感染并发症发生在第l周，71发生在第3周以后。而早期胰腺及胰周组织的感染是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一。在SAP在发病1-3 wk内是预防性使用抗生素的最佳时机病情的严重程度是决定初始治疗的重要因素，在有感染征象的时候尽早使用抗生素可能对SAP患者更有益。多个指南和会议比较一致的意见是预防性应用抗生素10-14d是合理的。国内的研究认为使用抗生素21d后耐药菌和真菌感染率明显上升，且抗生素应用时间延长对败血症发生率和死

13、亡率并无明显影响因此一般考虑预防性抗生素应用时间不应超过21d。三、炎症性肠病炎症性肠病(IBD)主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是一种慢性难治性肠道炎症性疾病，其发病机制至今尚不明确。虽然日前尚末发现特异性细菌与IBD的发病相关，但随着现代微生物学的发展以及肠道细菌与IBD研究的进展。发现肠道细菌可能是参与IBD始动和持续的因素I。此外，IBD的好发部位结肠、直肠、回肠等是肠道接触细菌最多的部位。由此可见，肠道微生物群在IBD的发病中起有重要作用。其可能机制为肠道细菌及其产物刺激肠黏膜免疫系统诱发具有IBD遗传易感性人群肠黏膜免疫系统功能紊乱。导致对正常肠道菌群的暴露增加，或

14、是破坏了肠道正常菌群的免疫耐受，从而产生异常的免疫反应，导致IBD发病。因此。以抗生素处理肠道菌群可能对IBD有一定治疗作用。1.抗生素在CD中的应用11抗生索治疗活动期CD利福昔明：利福昔明是一种利福霉素的衍生物。抗菌活性较广。最大的特点是口服不易被吸收，在肠道内的浓度极高。目前其作为一种相对较新的IBD治疗药物受到广泛研究。研究表明利福昔明可改善CD患者的临床症状，并有可能用于CD的诱导和维持缓解。此外，有研究先以利福昔明诱导CD患者的缓解然后使用益生菌维持治疗，即“ecologic niche”治疗结果显示利福昔明作为益生菌治疗CD的辅助治疗有一定效果。甲硝唑：甲硝唑是一种硝基咪唑类抗生

15、素，对革兰阳性和阴性的厌氧菌，包括脆弱类杆菌均有强力的杀菌作用。疗程平均为6个月，OR1提示抗生素疗效优于安慰剂。然而，甲硝唑的不良反应发生率较高如恶心、呕吐、食欲小振、金属异味感、继发性多发性神经系统病变等，且最佳剂量和疗程亦不明确，因此日前不推荐甲硝唑作为治疗CI)的一线药物，仅可用于有皮质激素禁忌证或不能耐受、不愿意应用皮质激素的结肠型或同结肠型CD患者。环丙沙星：环丙沙星是一种喹诺酮类抗生素，抗菌谱较广。主要针对肠道革兰阴性和需氧的革兰阳性菌。研究表明提示广谱抗生素可改善CD患者的临床结局，但仍需行进一步研究。与甲硝唑相比，环丙沙星毒性反应低，更易耐受。联合治疗：在CD的治疗中，无论是

16、多种抗生素联合使用，还是抗生素与一些经典的传统治疗手段联用，其临床机制和安全性尚缺乏足够的多中心随机双盲临床对照试验证实。因此对于如何联用抗生素及其剂量和疗程等问题，尚需进一步探讨和研究。1.2 抗生素治疗CD肛周病变：肛周病变是CD患者较常见的临床表现之一联合药物治疗和外科手术通常是其首选的治疗方法。研究表明环丙沙星治疗CD患者肛周瘘的缓解率和临床应答率均较高，一些非对照研究较支持抗生素治疗CD肛周病变。Bemstein等发现每天甲硝唑20 mgkg对治疗CD肛周病变有效其中83的患者症状达到改善或完全治愈。Turunen等亦发现以环丙沙星(10001500 mgd)治疗难治性肛周病变312

17、个月后病变活动性改善。然而，一旦环丙沙星和甲硝唑的剂量减少或终止用药可导致CD肛周病变频繁复发。因此，抗生素可有效治疗急性发作期CD肛周病变但因其不良反应，不推荐抗生素作为一种理想的长期治疗方法。此外，对于复杂或顽固性病例应选择与免疫抑制剂或(和)英夫利昔单抗联合治疗。1.3 抗生素治疗CD术后复发：部分CD患者最终需接受手术切除治疗，而超过80的患者术后内镜下或临床上可有复发表现。研究显示甲硝唑联合硫唑嘌呤较单独甲硝唑更有效降低CD患者的术后复发率。Prantera等亦指出联用甲硝唑和硫唑嘌呤可通过免疫抑制来发挥降低细菌负荷的作用从而减少CD高危患者术后的复发。Rutgeerts等评估了奥硝

18、唑预防CD回结肠切除术后临床复发的效果，结果发现奥硝唑可有效预防CD患者回结肠切除术后的复发。2.抗生素在UC中的应用2.1 抗生素治疗活动期UC：目前抗生素并未普遍用于UC的治疗中。多数临床对照研究显示，抗生素可能对重度活动性或暴发性UC，尤其是已合并脓毒性并发症的UC或中毒性巨结肠患者有治疗价值，但对不合并感染的轻、中度UC患者的治疗价值有限。22 抗生素治疗囊袋炎：部分UC患者最终需接受全结肠切除术。囊袋炎是术后最常见的并发症之一。其发病机制可能是肠道菌群过度生长导致的炎症反应。目前抗生素已成为囊袋炎的主要治疗方法。其中甲硝唑和环丙沙星为治疗活动性囊袋炎的一线药物吲。但甲硝唑的不良反应率

19、较高，部分患者明显发生恶心、呕吐、腹部不适、头痛、皮疹等症状。有研究123l发现环丙沙星治疗急性囊袋炎的疗效较甲硝唑更显著，且毒性更低，不良反应发生少，更易耐受。说明环丙沙星治疗急性囊袋炎的疗效优于甲硝唑。囊袋炎复发率较高，对反复复发的难治性囊袋炎需行长期抗生素维持治疗。此外，联用抗生素亦可治疗慢性难治性囊袋炎。四、伪膜性肠炎伪膜性肠炎（pseudomembranous enteritis, PME）是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出坏死性炎症，因受累黏膜表面常有伪膜形成而得名。常发生于应用抗生素和腹部手术的病人，主要表现为腹泻、腹痛、腹胀、发热，可并发低蛋白血症、中毒性休克，甚至死亡。现已证

20、实绝大多数病人是由难辨梭状芽胞杆菌（clostridium difficile, Cd）感染引起，并将其列入医院内感染性疾病。1. 一般治疗（1）停用相关抗生素 一旦确诊，应立即停用原有的抗生素。对于因原发病必须继续使用者，可改用针对性强的窄谱抗生素，如甲硝唑、万古霉素、磺胺或磺胺增效剂，也可用庆大霉素等氨基糖甙族抗生素。轻症PME 属于自限性疾病，停用相关的抗生素后多能自愈。（2）床旁隔离 粪便可污染周围环境，引起医院内感染，因此对患者应给予床旁隔离。医护人员接触患者时应戴手套以免引起院内交叉感染。（3）支持治疗 重症病例应积极对症处理，如纠正水、电解质紊乱，补充血浆蛋白质等。短期应用肾上腺

21、皮质类固醇可减轻中毒症状。解痉药不利于毒素排出且有诱发中毒性巨结肠的可能，因此尽量避免应用。2. 抗生素的应用（1）万古霉素（Vancomycin） 是治疗本病的首选药物。成人剂量为125250mg，口服每日4 次，儿童500mg/1.73m2，口服，每6 小时1 次。此剂量下粪便中药物浓度是杀死Cd 需要浓度的几百倍。几乎所有患者在服用后2448 小时内症状改善，如腹泻停止，患者粪便中毒素消失，1 周后全部症状和结肠病变征象消失。疗程12 周。该药口服后很少吸收，因此无全身反应。无需肠道外给药。因为肠道外给药可致肠内容物药物浓度很低达不到杀灭Cd 作用。万古霉素治疗失败病例是很少见的，还未有

22、万古霉素对Cd 产生耐药性的报道。但有时在用万古霉素治疗过程中，粪便仍能培养出Cd，这是由于粪便中有活力的孢子存在。现在有人担心广泛或反复口服万古霉素总有一天会导致Cd 对万古霉素耐药，尤其变为万古霉素耐药性肠球菌属。基于这种理由有人推荐用甲硝唑作为治疗Cd 性腹泻的首选药物，而口服万古霉素治疗Cd 性腹泻仅用于在甲硝唑治疗不能耐受者或对甲硝唑治疗失败者或严重急症患者。（2）甲硝唑（Metronidazole） 成人可口服400mg，每8 小时1 次，持续714 天。儿童因无满意剂量标准，一般不用甲硝唑。不能耐受口服治疗者可静脉给药，每次0.5g，每日2 次。甲硝唑与万古霉素一样对Cd 有强效

23、的抑制作用。但与万古霉素不同的是口服后，甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收，健康受检者粪便中仅有很少量被检出。在PME 患者中，甲硝唑到达肠腔是通过血液渗透到炎性结肠黏膜。甲硝唑药源广泛，其不良反应较少，价格仅为万古霉素的十分之一。（3）杆菌肽（Bacitracin） 成人口服每次2.5 万u，每日4 次，710 天，有效率达78%。杆菌肽是另一类抗生素此药特性同万古霉素，很少从肠道吸收。对大多数革兰阳性球菌有效。因价格昂贵，限制了其临床使用。（4）替考拉宁（Teicoplanin, Targocid） 为新型糖甙类抗生素，其抗菌谱、抗菌活性与万古霉素相似；本品对耐Methicillin 金黄色

24、葡萄球菌和其他革兰阳性菌都敏感，对梭状芽胞菌属有高效；在欧洲已成功地用于治疗艰难梭状芽胞杆菌所致PME，剂量100mg，每日2次口服；疗效可与万古霉素500mg 每日4 次媲美，不良反应发生率低于万古霉素。五、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿是发生于肝脏的一种继发性感染，在临床上并不少见，有时还是致命的近一个世纪以来，由于原发疾病的有效控制，抗生素的应用，影象检查的发展以及治疗方法上的进步，肝脓肿无论是在病因、病程及预后上都有了很大的变化。肝脏接受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，又是腹部较易受伤的实质性脏器，因而受细菌感染机会较高引发肝脓肿的细菌来源大致可分为以下几条途径：由胆道疾病所引发；

25、门脉途径的感染直接坏死继发感染或直接扩散引发的感染肝脏的开放或闭合性损伤肝动脉途径的感染，全身性的菌血症、败血症和脓毒血肿症可经肝动脉途径感染肝脏产生肝脓肿隐原性脓肿。引发肝脓肿的主要病原菌是大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和真菌等，约有20的病例是几种细菌的混合性感染，有的高达444。治疗：1.支持疗法 肝脓肿的患者由于病程长期高热消耗、厌食等因素，多数存在严重营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿和电解质紊乱等，应及时给予纠正足够的热量及多种维生素供给是必要的，同时注意补充清蛋白、氨基酸及微量元素严重贫血者注意多次少量输入新鲜血2. 抗生素治疗 抗生素的应用应做到早期、大

26、剂量在未明确病原菌的前提下，可根据感染源的分析，选用相应的抗生素，头孢二代类抗生素和抗厌氧菌药物一般是首选药物在有了细菌培养和药物敏感性测定结果后，应根据此结果来选择抗生素常用于对抗厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑及氯林可霉素等抗生素的应用途径除了静脉注射外，近来常与其他外科性疗法相配合，如经导管注入脓腔并作脓腔冲洗等如发现有真菌感染，应使用抗真菌的药物抗生素能阻抑脓肿的形成和发展，但并不能代替必要的外科手术3.经皮穿刺引流术 目前认为经皮肝脓肿穿刺抽脓或置管引流术加早期抗生素是治疗肝脓肿的主要选择经皮肝脓肿穿刺引流技术的发展得益于近20多年来B超和CT的广泛应用，清晰的影象技术使肝脓肿得以精确定

27、位，并使其与周围脏器的关系得到明确，在B超或Cr定位下行经皮肝脓肿穿刺引流，可保证较高的成功率、较低的并发症和死亡率大多数单发脓肿、多发性脓肿中较大的脓肿(经过仔细选择)适宜于穿刺引流，成功率在80以上甚至有人认为不管脓肿的大小和数目如何，经皮穿刺均作为一线手段由胆道梗阻而发生的多发性肝脓肿，可通过经皮胆道穿刺引流来处理对较大的脓肿，置管引流比单纯穿刺抽脓效果要好，置入的导管种类可根据脓液的性质、部位来决定 第三部分 消化科内镜预防性应用抗生素一、消化内镜检查和感染并发症的风险预防性应用抗生素的目的是减少发生严重的感染并发症然而可能永远都不会有这方面的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。能从文献

28、中得到的是已报道的与日常内窥镜操作有关的感染并发症的数量和菌血症的发生率。尽管每年有大量的内窥镜检查，但操作后并发细菌性心内膜炎的报道非常少。15例并发心内膜炎的患者中有4例与引起菌血症的高风险操作有关，如食管扩张、食管硬化剂注射治疗，剩余11例发生在胃镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。其他与食管硬化疗法和扩张治疗有关的罕见感染并发症包括细菌性腹膜炎、中枢神经系统感染和肾周脓肿。高风险操作是指菌血症发生率高的操作。尽管菌血症有可能发生而且被认为是感染性心内膜炎潜在的危险因素，临床上严重感染罕见食管狭窄扩张治疗和曲张静脉硬化治疗的菌血症发生率最高。原先估计食管扩张和硬化治疗的菌血症发生率分别是45和3

29、1，是分别综合了四项研究的59例和61例病例的结果血培养分离出的病原菌主要是口腔共生菌，如草绿色链球菌然而一项针对探条扩张术的研究表明菌血症似乎源于扩张器上的病原菌而非口腔共生菌。因为各种研究的方法不同，菌血症真实的发生率可能被高估了。最近有3项前瞻性研究可能更准确评估了食管探条扩张术后菌血症的发生率，即1222。在第1项研究中，103例无心瓣膜病的患者在食管狭窄扩张前后做了血培养，对照组为50例接受内镜检查但未扩张的患者，菌血症的发生率分别是2l和2。24例血培养阳性的标本中19例分离出草绿色链球菌，其中又有2例(10)菌血症持续近30 min。没有感染并发症的发生。第2项研究包括86例患者

30、共完成了100次扩张，22术后血培养阳性，其中恶性狭窄菌血症的发生率高于良性狭窄，多次扩张高于单次扩张。血培养得到的病原菌并非来源于扩张器亦无感染并发症的发生。第3项研究目的是调查口服抗生素洗液的疗效。59例良恶性食管狭窄扩张后菌血症总的发生率是12。分离到的细菌都是口腔共生菌无感染并发症发生。食管曲张静脉套扎术(EVL)因为疗效好、并发症少通常可替代食管硬化治疗。6项关于EVL的研究报道该操作菌血症的发生率为125，平均8.8%。对通常被认为是低风险的内窥镜操作也作了菌血症发生率的评估胃镜(取或未取活检)菌血症发生率为0一8，平均4.4，通常持续时间短(不到30 min)，不会发生任何感染并

31、发症两项研究报道可曲式乙状结肠镜菌血症发生率很低，分别为0和1。结肠镜相关的菌血症发生率是0一25，平均为4.4。迄今无研究证实预防性应用抗生素能有效减少内窥镜操作过程中感染并发症的发生。另外，接受内窥镜操作的患者预防性应用抗生素也并不总能成功地防止发生感染性心内膜炎。一项病例对照研究还提示预防性应用抗生素可能并不影响操作后心内膜炎的发生率。其他研究则表明现有预防方案的依从性差。预防性应用抗生素以防止心内膜炎的发生应用于有感染高风险的患者(表1)不主张在消化内镜操作过程中无选择地应用抗生素，因为其增加了不必要的费用和潜在的不良反应。二、消化内镜预防性应用抗生素的共识1.预防感染性心内膜炎1.1

32、 发生感染性心内膜炎高风险的心脏病变 (1)心脏瓣膜修补，包括生物瓣膜和同种移植瓣膜；(2)既往有细菌|生心内膜炎病史；(3)手术重建肺体分流；(4)复杂的紫绀型先天性心脏疾病(如单心室、大动脉错位、Fallot四联征)1.2 与普通人群相比，不会增加感染性心内膜炎风险的心脏病变 (1)冠状动脉搭桥术；(2)安装有心脏起搏器或植入式除颤器；(3)二尖瓣脱垂或既往有风湿热病史但无瓣膜功能不全或反流；(4)单纯原发孔房间隔缺损；(5)房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；(6)生理性、功能性或无病理意义的心脏杂音；(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。1.3 与普通人群相比，增加感染性心内膜炎的

33、风险但程度低于高风险的心脏病变 (1)其他多数先天性心脏畸形(除上述列举之外)；(2)获得性瓣膜功能不全(如风湿性心脏病)；(3)肥厚性心肌病；(4)二尖瓣脱垂伴瓣膜反流和或叶瓣增厚1.4 建议(1)对于多数内窥镜操作，如上消化道内镜、乙状结肠镜、结肠镜，无论是否做黏膜活检、息肉切除和或非曲张静脉止血：与普通人群相比有中度风险以及无风险的患者不主张预防性应用抗生素，例如对于二尖瓣脱垂患者无论是否伴有反流在接受上述操作时无须预防性应用抗生素；有不充分的依据推荐对于高风险患者应常规预防性应用抗生素内镜医生应根据具体病例分析决定(2)增加一过f生菌血症机会的内窥镜操作包括食管狭窄的扩张、曲张静脉硬化

34、治疗以及对明确有或可能有阻塞的胆管行逆行胆管造影：高风险患者主张预防性应用抗生素；无风险的心脏病患者不主张应用，然而所有明确有或怀疑有胆管阻塞的患者接受ERCP操作前，主张预防性应用抗生素；有不充分的依据推荐中等风险的心脏病患者常规预防性应用抗生素。内镜医师应根据具体情况分析决定。1.5 方案 (1)标准常规预防方案：操作前1 h口服阿莫西林2.0 g(成人)或50 mg，kg(儿童)。不能口服者的替代方案为操作前30 min内氨苄青霉素2.0 g静推肌注(成人)或50 mg/kg静推肌注(儿童)。(2)青霉素过敏者：操作前1 h口服氯林可霉素600 mg(成人)或20 mg/Kg(儿童)。替

35、代方案：操作前1 h口服先锋霉素IV或头孢羟氨苄20 g(成人)或50 mg/kg(儿童)；阿奇霉素或克拉霉素操作前1 h口服500 mg(成人)或15 mgkg(儿童)。(3)青霉素过敏但无法口服的患者：操作前30 min内氯林可霉素600 mg静推(成人)或20 mgkg静推(儿童)。替代方案：操作前30 min内先锋霉素V 1.0 g静推肌注(成人)或25 mgkg静推肌注(儿童)。万古霉素1.0 g静推(成人)或1 020 mgkg(儿童)。2.人造血管移植术后患者 人造血管的移植材料感染有着可怕的发病率和死亡率，但移植物感染的风险随时间的推移会下降。肾下动脉聚脂纤维移植术后的狗接种金

36、黄色葡萄球菌，术后l mo内的狗全部获得感染，术后1 a狗感染数目明显减少。单次初始剂量的抗生素显著降低了感染率。当全部的假内膜被覆盖后就不会发生感染，因此有理由推测假内膜覆盖在l a内完成。建议：人造血管移植术后1 a内的患者接受食管狭窄扩张、曲张静脉硬化治疗或在明确有或怀疑有胆管阻塞情况下行逆行胆管造影时，应预防性使用抗生素。对于其他内镜操作，常规应用抗生素的依据尚不充分。内镜医生应根据具体情况分析决定。3.安装了人造关节或整形假体的患者 内镜操作后医源性人造关节感染极其罕见与内镜操作(Nd：YAG激光治疗已失去手术机会的食管癌)相关的感染并发症(化脓性膝关节炎)仅见1例报道。在感染性疾病

37、培训基金的项目主管问进行一次调查，询问他们关于带有整形假体的患者接受消化内镜操作时是否需要预防性应用抗生素的意见。然而针对假体安装6 mo内患者接受结肠息肉电切术时是否应使用抗生素意见都有分歧。建议：有尚不充分的依据主张带有人造关节或整形假体患者接受消化道内镜操作时应预防性使用抗生素。4.伴胆管阻塞、胰腺假性囊肿或需行细针抽吸术(FNA)的胰腺囊性病灶患者 胆管炎和败血症是已知的逆行胰胆管造影(ERCP)的并发症，发生率接近30。胆管阻塞和不恰当的引流会增加临床严重感染的风险。这类患者身上有许多病原菌都能导致感染。胆汁培养液的抗生素测试证实多数病原菌对氟喹诺酮类药物敏感门。一项近期的荟粹分析表

38、明这类患者预防性应用抗生素有减少菌血症发生的趋势。然而败血症的发生率无显著差异。最近另一具有决定性意义的分析表明预防性使用抗生素能降低胆管炎的发生率并减少患者费用。与上述发现一致，尽管似乎对胆管引流不畅(如胆石症、恶性肿瘤等)的患者预防性应用抗生素是有意义的，许多临床随机对照试验的结果相互矛盾41假性囊肿 逆行胰管造影、可能还有超声内镜引导的FNA都会造成假性囊肿的感然。明确的治疗措施是减压和引流。尚没有随机对照研究比较预防性应用抗生素和安慰剂的疗效。然而考虑到感染的风险，预防性应用抗生素显然是慎重的。42 EUS引导的实性或囊性病灶的FNA 一项评价EUS引导下的占位陛病灶FNA疗效的研究中

39、没发现发生临床有意义的菌血症。随机对照研究尚未明确EUS引导下胰腺囊肿FNA中预防性应用抗生素的意义一项分组分析表明胰腺囊肿FNA发生感染并发症的风险是14。建议：所有明确有或怀疑有胆管阻塞的患者、胰腺假性囊肿的患者在行ERCP检查前应预防性应用抗生素，并同时对阻塞的胆管或囊肿行恰当的引流内镜下胰腺假性囊肿的透壁引流同样可能会导致腔内感染另外，EUS引导下的胰腺囊性病灶的FNA也有这种可能性。尽管尚未被随机对照研究所证实，仍主张在引流假性囊肿或类似的胰腺病灶前预防性使用抗生素推荐使用抗菌谱覆盖胆道细菌菌落如肠革兰氏阴性菌，肠球菌和假单孢杆菌的抗生素。实性占位性病灶行FNA不需要预防性应用抗生素

40、。5内镜下经皮放置胃管 多项前瞻性随机对照研究表明在经皮胃切开置管前30 min预防性使用抗生素能显著减少胃周伤口的感染。然而也有一些随机研究得到相反的结果。最近对7项研究(其中3项未采用盲法)的荟粹分析证实接受抗生素预防的患者其胃周伤口感染率显著低于未使用者(分别是6.4、24)。建议：所有接受内镜下经皮置胃管术的患者均应预防性使用抗生素以预防软组织感染。应在操作前30 min胃肠外给予先锋霉素V或抗菌谱相同的其他抗生素。如患者已使用了等效抗生素，那么不需要另外预防性应用抗生素。6肝硬化、腹水及免疫功能受损患者 除个案报道和回顾性研究之外，几乎没有资料可用来明确肝硬化、腹水和免疫功能受损患者

41、常规内镜操作前是否需预防性应用抗生素。61 注射硬化剂 硬化治疗菌血症的发生率接近50。临床试验中接近5患者有明显发热和或细菌性腹膜炎。已报道的其他并发症还包括中枢神经系统的感染和肺部浸润一项研究报道胃曲张静脉的硬化治疗菌血症发生率接近32，其中大约13患者有发热，50的患者接受了抗生素治疗。一些随机对照研究支持硬化治疗前使用抗生素，然而研究者未采用安慰剂对照的盲法研究有一随机试验表明预防性应用头孢氨噻患者硬化治疗后腹膜炎的发生率减低。6.2 内镜下曲张静脉套扎治疗 据报道套扎后菌血症的发生率近25，腹膜炎的发生率不到5。尚无这方面随机双盲安慰剂对照的有关预防性应用抗生素的临床研究。6.3 消

42、化道出血 肝硬化因消化道出血而收治入院者感染(尤其是细菌性腹膜炎)的风险大大增加。目前消化道出血被认为是肝硬化患者发生感染的独立的危险因子。抗生素的使用能减少感染并发症并降低死亡率。6.4 狭窄扩张 在免疫功能正常患者中的情况前面已经讨论过了，免疫功能受损患者食管扩张导致临床有意义菌血症的比率有待明确。建议：肝硬化及其他免疫功能受损患者易因一过性菌血症而发生感染，接受侵人性操作时风险更高。内镜医师应根据具体病例分析决定在进行高风险操作如食管硬化治疗和狭窄扩张时是否使用抗生素。但所有消化道出血的肝硬化患者均应预防性使用抗生素。对于其他内镜操作包括预防性曲张静脉套扎术，不主张常规使用抗生素然而亦应

43、根据具体情况来分析决定。肝硬化腹水患者有发生感染的较高的潜在风险。移植患者大量使用非甾体药物也增加了感染易感性，抗生素的选择应根据特定的情况分析决定。总之，高风险心脏疾病患者接受一过性菌血症发生率高的内窥镜操作时主张预防性应用抗生素以防止发生感染性心内膜炎（专家意见)。人造血管移植术后1 a内的患者在接受高风险内镜操作时应预防性使用抗生素（专家意见)。安装了人造关节或整形假体的患者接受任何内镜操作时预防应用抗生素的意义还不明确或未达成共识(专家意见)。所有明确或怀疑有胆管阻塞患者以及胰腺假性囊肿患者在接受ERCP检查前应使用抗生素并辅以恰当的对阻塞胆管(前瞻性对照临床研究)或囊肿的引流(专家意

44、见)EUS引导下胰腺囊性病灶细针抽吸术前主张预防性应用抗生素，对胰腺实性病灶则不需要(专家意见)所有接受内镜下经皮置胃管术的患者应预防性使用抗生素以限制软组织感染的风险(前瞻性对照临床研)。所有消化道出血的肝硬化患者应预防性使用抗生素以降低感染并发症及死亡率(前瞻性对照临床研究)。 参考文献:1. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 中华消化杂志 2012:32(10):655-6612. 何小平，江学良，李兆申. 消化内镜预防性使用抗生素指南 世界华人消化杂 2004：12(1 1)：270727123. 夏庆，黄伟，杨晓楠.重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的认识和评价 世界华人消化杂志2008；16(13)：1446-1451