基本药物在特殊人群中的合理使用

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1、1国家基本药物国家基本药物在特殊人群中的合理使用在特殊人群中的合理使用内容提纲 1基本药物与特殊人群用药概述基本药物与特殊人群用药概述 2特殊人群生理特点及用药注意事项特殊人群生理特点及用药注意事项 3抗感染药物简介抗感染药物简介第一部分 1基本药物与特殊人群用药概述基本药物与特殊人群用药概述2012版国家基本药物制定的特点一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。本药物。二、优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注二、优化了结构，补

2、充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。药的衔接。三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。520520种药品涉种药品涉及剂型及剂型850850余个、规格余个、规格14001400余个。余个。2012版国家基本药物儿童用药的特点增加专用药品、剂型和规格。增加专用药品、剂型和规格。包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近目录中可用于儿童的药品近200200种，其中，儿童专用剂种，其中，儿童专用剂型、规格型、规格707

3、0余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型。干混悬剂等适宜剂型。中成药增加中成药增加8 8个。个。突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。2013年版广东省基本药物儿童用药的特点增加了增加了1313种儿童专用品规，分布在解热镇痛种儿童专用品规，分布在解热镇痛/抗炎抗炎/抗风抗风湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药，维生素和矿物质类药。，维生素和矿物质类药。一、抗微生物药分类分类品种品种剂型剂型品规数品规数（一）青霉素类（一）青霉素

4、类阿莫西林阿莫西林 Amoxicillin颗粒剂、干混悬剂：颗粒剂、干混悬剂：0.125g，0.25g4阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 Amoxicillin and Clavulanate Potassium颗粒剂：颗粒剂：125mg:31.25mg（4:1）阿莫西林）阿莫西林:克克拉维酸，拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林）阿莫西林:克克拉维酸拉维酸干混悬剂：干混悬剂：250mg:62.5mg（4:1）阿莫西林）阿莫西林:克拉维酸，克拉维酸，200mg:28.5mg（7:1）阿莫西林）阿莫西林:克拉维酸克拉维酸4（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类头孢氨苄头孢氨苄 Cef

5、alexin颗粒剂：颗粒剂：0.05g，0.125g3（五）大环内酯类（五）大环内酯类阿奇霉素阿奇霉素 Azithromycin颗粒剂：颗粒剂：0.1g（10万单位）万单位）1地红霉素地红霉素 Dirithromycin颗粒剂：颗粒剂：0.125g，0.25g1（六）其他抗生素（六）其他抗生素磷霉素磷霉素 Fosfomycin yaopinnet（氨丁三醇）散剂：（氨丁三醇）散剂：3.0g1合计合计6品种品种共计共计14品规品规14品规品规九、消化系统用药分类分类品种品种剂型剂型品规数品规数（一）抗酸药及抗（一）抗酸药及抗溃疡病药溃疡病药枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 Bismuth Potassium

6、 Citrate颗粒剂：每袋含颗粒剂：每袋含0.11g铋铋1（四）泻药及止泻（四）泻药及止泻药药开塞露（含甘油、山梨醇）开塞露（含甘油、山梨醇）Glycerine Enema or Sorbitol Enema灌肠剂灌肠剂1蒙脱石蒙脱石 Smectite散剂：散剂：3g1聚乙二醇聚乙二醇 Macrogol散剂散剂1（五）肝病辅助治（五）肝病辅助治疗药疗药联苯双酯联苯双酯 Bifendate滴丸剂：滴丸剂：1.5mg1（六）微生态制剂（六）微生态制剂地衣芽孢杆菌活菌地衣芽孢杆菌活菌 Live Bacillus Licheniformis颗粒剂：颗粒剂：0.5g1合计合计6品种品种共计共计6品规品

7、规6品规品规其他分类分类品种品种剂型剂型品规数品规数四、解热镇痛药四、解热镇痛药（二）解热镇痛、抗炎、（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药抗风湿药对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ParacetamolParacetamol颗粒剂：颗粒剂：0.1g0.1g；口服溶液剂：；口服溶液剂：100ml100ml：2.4g2.4g；干混悬剂、混悬液；干混悬剂、混悬液4 4布洛芬布洛芬 IbuprofenIbuprofen颗粒剂：颗粒剂：0.1g0.1g，0.2g0.2g混悬液：混悬液：60ml60ml：1.2g1.2g，100ml100ml：2g2g4 4六、治疗精神障碍六、治疗精神障碍（一）抗精神病药（一）抗精神病

8、药阿立哌唑阿立哌唑 AripiprazoleAripiprazole口腔崩解片：口腔崩解片：5mg5mg，10mg10mg2 2八、呼吸系统用药八、呼吸系统用药 （一）祛痰药（一）祛痰药氨溴索氨溴索 AmbroxolAmbroxol口服溶液剂：口服溶液剂：100ml100ml：0.3g0.3g1 1复方甘草复方甘草 Compound Compound LiquoriceLiquorice口服溶液剂口服溶液剂1 1十四、免疫系统用药十四、免疫系统用药环孢素环孢素 CiclosporinCiclosporin口服溶液剂口服溶液剂1 1合计合计6 6品种品种共计共计1313品规品规1313品规品规其

9、他分类分类品种品种剂型剂型品规数品规数十六、维生素、矿物质类药十六、维生素、矿物质类药（三）肠外营养（三）肠外营养复方氨基酸复方氨基酸18AA 18AA Compound Amino Acid Compound Amino Acid 18AA18AA小儿复方氨基酸注射液（小儿复方氨基酸注射液（18AA-18AA-）：）：20ml:1.348g(20ml:1.348g(总氨基酸总氨基酸)1 1十七、调节水、电解质及酸碱平衡药十七、调节水、电解质及酸碱平衡药（一）水、电解质平衡（一）水、电解质平衡调节药调节药口服补液盐口服补液盐 Oral Oral Rehydration SaltsRehydra

10、tion Salts散剂（散剂（），散剂（），散剂（），散剂（），散剂（）3 3氯化钾氯化钾 Potassium Potassium ChlorideChloride颗粒剂颗粒剂1 1二十、诊二十、诊 断断 用用 药（造影剂）药（造影剂）硫酸钡硫酸钡 Barium SulfateBarium Sulfate 干混悬剂（干混悬剂（型），干混悬剂（型），干混悬剂（型）型）2 2合计合计6 6品种品种共计共计1414品规品规1414品规品规合理用药的内涵正确的药物正确的药物恰当的适应症恰当的适应症适当的药品（效力、安全、费用、适合）适当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径好疗程恰当的

11、剂量、给药途径好疗程无禁忌症无禁忌症正确配药，包括恰当的患者的信息正确配药，包括恰当的患者的信息患者对治疗的依从性患者对治疗的依从性不合理用药状况十分堪忧指征不明确指征不明确选药不当选药不当违反禁忌违反禁忌剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适联合用药、配伍错误联合用药、配伍错误药品费用昂贵药品费用昂贵药品质量不合格药品质量不合格滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等抗菌药物不合理用药危害极大2.2.药源性疾病：药源性疾病：我国残疾人我国残疾人60006000万，万，听力残疾占听力残疾占1/31/3，其中，其中6060

12、8080为链霉素、为链霉素、卡那霉素、庆大霉素卡那霉素、庆大霉素等中毒所致等中毒所致。3.3.细菌耐药性：细菌耐药性：如金葡萄菌对如金葡萄菌对2323种抗生素平均耐药率种抗生素平均耐药率已是已是56568080，耐药，耐药细菌的产生速度远细菌的产生速度远远快于人类新药远快于人类新药的开发速度的开发速度。4.4.菌群紊乱：菌群紊乱：如伪膜性肠炎，如伪膜性肠炎，死亡率死亡率2020。1.1.药物不良反应：我国药物不良反应：我国每年每年50005000多万住院病人多万住院病人250250万人源于万人源于ADRADR，其中严重，其中严重5050万，死亡万，死亡19.219.2万人；每年死万人；每年死于

13、滥用抗生素者于滥用抗生素者约约8 8万人万人。不合理用药现象调查对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查，结对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查，结果显示抗菌药、糖皮质激素、解热镇痛药不合理应用果显示抗菌药、糖皮质激素、解热镇痛药不合理应用率分别为率分别为52.6252.62、41.7341.73、21.8721.87。以儿童不合理用药较为严重。以儿童不合理用药较为严重。尤其是在基层医疗单位。尤其是在基层医疗单位。第二部分 2特殊人群生理特点及用药注意事项特殊人群生理特点及用药注意事项第二部分 儿童用药注意事项儿童用药注意事项2.1儿童用药现况儿童儿童ADRADR发生率高。发生率高。儿

14、童用药不能满足儿童患者需求。儿童用药不能满足儿童患者需求。药品说明书儿童用药不明确。药品说明书儿童用药不明确。儿童不合理用药处方统计杨建萍，曾银霞杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析我院门诊儿童不合理用药情况分析J.J.中国药事中国药事,2009,23(5):505-506.,2009,23(5):505-506.儿童各期发育特点分分 期期年年 龄龄发发 育育 特特 点点新生儿新生儿脐带结扎脐带结扎-2828日日适应环境阶段，各项生理功能还不完善和协调适应环境阶段，各项生理功能还不完善和协调婴幼儿婴幼儿1 1岁前岁前体格生长迅速，脑发育很快，各系统器官的生长发育体格生长迅速，脑发育很

15、快，各系统器官的生长发育但还不够成熟完善，表达能力差。身体抵抗能力差。但还不够成熟完善，表达能力差。身体抵抗能力差。幼儿幼儿1 13 3岁岁生长速度稍减慢，智能发育迅速，消化系统功能仍不生长速度稍减慢，智能发育迅速，消化系统功能仍不完善，易出现供能紊乱。完善，易出现供能紊乱。学龄前学龄前3 36/76/7岁岁生长速度较慢，智能发育更迅速，神经心理发育更趋生长速度较慢，智能发育更迅速，神经心理发育更趋完善，对水、电解质调节能力差。完善，对水、电解质调节能力差。学龄期学龄期6/7-126/7-12岁岁 体格生长速度稳定，生理功能基本成熟，除生殖器官体格生长速度稳定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，

16、其他器官发育基本接近成人水平外，其他器官发育基本接近成人水平青春期青春期12121818岁岁儿童到成人的过渡阶段，体格生长速率出现了第二高儿童到成人的过渡阶段，体格生长速率出现了第二高峰，生殖系统发育成熟。与地区、气候、种族及性别峰，生殖系统发育成熟。与地区、气候、种族及性别有关，如女孩的青春期始和结束均比男孩早有关，如女孩的青春期始和结束均比男孩早2 2年。年。新生儿期药代动力学特点药动学药动学生理性改变生理性改变临床意义临床意义吸收吸收胃酸少胃酸少,胃排空慢胃排空慢;肠运动不规则肠运动不规则吸收量和吸收速率增加或减吸收量和吸收速率增加或减少少皮肤角化层薄皮肤角化层薄,黏膜血管丰富黏膜血管丰

17、富,肌肉组织肌肉组织较少较少透皮吸收过多透皮吸收过多,引起不良反应引起不良反应分布分布体液量大体液量大,脂肪少脂肪少,血浆蛋白量少、血浆血浆蛋白量少、血浆蛋白结合率低蛋白结合率低药物浓度被稀释药物浓度被稀释,脂溶性药物脂溶性药物游离浓度增高游离浓度增高血脑屏障功能低血脑屏障功能低药物在脑组织和脑脊液中分药物在脑组织和脑脊液中分布增多布增多代谢代谢肝脏比重较大肝脏比重较大,肝药酶系统不成熟肝药酶系统不成熟有氧化作用的药物可能引起有氧化作用的药物可能引起高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症清除清除肾小管排泄功能低下肾小管排泄功能低下,清除率低清除率低以肾脏排泄的药物，以肾脏排泄的药物，t t1/21/

18、2延长延长，血药浓度升高，可能引起，血药浓度升高，可能引起蓄积中毒蓄积中毒婴幼儿期药代动力学特点药动学药动学生理性改变生理性改变临床意义临床意义吸收吸收胃酸度低，胃排空相对增快，胃酸度低，胃排空相对增快，十二指肠吸收相对增快十二指肠吸收相对增快酸性环境中易失活的药物不宜口服酸性环境中易失活的药物不宜口服,给药宜用液体制剂给药宜用液体制剂分布分布体液量相对降低，脂肪量相对体液量相对降低，脂肪量相对增加增加水溶性药物在细胞外液中浓度被稀释水溶性药物在细胞外液中浓度被稀释，脂溶性药物分布容积较新生儿大；，脂溶性药物分布容积较新生儿大；体液调节功能较差体液调节功能较差代谢代谢肝脏的相对重量增大肝脏的相

19、对重量增大,葡萄糖葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟醛酸转移酶的活性已成熟t t1/2短于新生儿、年长儿、成人短于新生儿、年长儿、成人排泄排泄肾脏比重高于成人肾脏比重高于成人,肾小球滤肾小球滤过率和肾血流量迅速增加过率和肾血流量迅速增加肝脏代谢为主的药物总消除速度快于肝脏代谢为主的药物总消除速度快于成人成人儿童上呼吸道感染用药误区1.1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。类、青霉素类在儿科领域占主导地位。2.2.儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方感冒制剂儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方感冒制

20、剂，造成重复用药。，造成重复用药。3.3.在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发烧体征，使用抗菌药物。烧体征，使用抗菌药物。4.4.盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。儿童上呼吸道感染用药误区5.5.发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。6.6.过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低龄患儿应选择物理手不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低

21、龄患儿应选择物理手段降温为宜。段降温为宜。7.7.中西药合并使用。如：中西药合并使用。如：内酰胺类内酰胺类+抗病毒中药注射剂抗病毒中药注射剂。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造成发热、过敏、过敏性休克。成发热、过敏、过敏性休克。8.8.无指证使用输液。无指证使用输液。儿童消化系统疾病用药误区1.1.儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨基糖苷类，毒性大。基糖苷类，毒性大。2.2.抗菌药物抗菌药物+活菌制剂同时使用，或蒙脱石散活菌制剂同时使用，或蒙脱石散+活菌制剂活菌制剂同时

22、使用，后者效力减低。同时使用，后者效力减低。儿童生长发育用药误区滥用所谓滥用所谓“营养药营养药”：维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能的制剂。增高与益智类药。的制剂。增高与益智类药。小儿用药注意事项1.1.明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。2.2.选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的临床调查研究。尽量少用新药。临床调查研究。尽量少用新药。3.3.掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药途径、药物掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药

23、途径、药物联用的相互影响。用药宜少而精。联用的相互影响。用药宜少而精。4.4.避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。5.5.用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。反应。抗菌药物在儿童患者合理使用原则1.1.诊断为细菌性感染，方有指征应用。诊断为细菌性感染，方有指征应用。2.2.尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药。验结果选药。3.3.按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。4.4.根据儿童生长发育

24、不同阶段和器官生理功能状态选药。根据儿童生长发育不同阶段和器官生理功能状态选药。5.5.抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。品种选择(一)必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：必须使用抗菌素时，要坚持以下原则：口服肌内注射静脉滴注；口服肌内注射静脉滴注；能用一种抗菌素能解决，不用两种；能用一种抗菌素能解决，不用两种；能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。品种选择(二)1.1.避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物

25、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等2.2.避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育受抑制。影响新生儿生长发育。受抑制。影响新生儿生长发育。8 8岁以下禁用。岁以下禁用。磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血。血。品种选择(三)3.3.根据患儿的生理、病理情况慎重选择根据患儿的生理、病理情况慎重选择有出血倾向患儿慎用：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲有出血倾向患儿慎用

26、：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、拉氧头孢。肟、头孢美唑、拉氧头孢。黄疸及肝功受损的患儿避免用头孢哌酮。黄疸及肝功受损的患儿避免用头孢哌酮。高胆红素血症新生儿不适宜使用夫地西酸钠。高胆红素血症新生儿不适宜使用夫地西酸钠。葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏患儿，使用磺胺药、硝基磷酸脱氢酶缺乏患儿，使用磺胺药、硝基呋喃类可出现溶血反应。呋喃类可出现溶血反应。品种选择(四)4.4.观察特殊不良反应：观察特殊不良反应：呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。四环素可致颅内压增高、卤门隆起等。四环素可致颅内压增高、卤门隆起等。氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄

27、动物软骨关节病氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄动物软骨关节病变。变。1818岁以下都不宜使用。岁以下都不宜使用。磺胺磺胺 、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。5.5.根据感染部位选择适合的药物：根据感染部位选择适合的药物：克林霉素用于骨组织感染。克林霉素用于骨组织感染。大环丙酯类用于胆道感染。大环丙酯类用于胆道感染。疗程一般用药一般用药7272小时或重症感染小时或重症感染4848小时，临床观察决定是否小时，临床观察决定是否继续使用或更换。不可随意停止使用。继续使用或更换。不可随意停止使用。一般情况，宜用至体温正常、症状消退后一般情况，宜用至体温正常、症状消退后7

28、2729696小时小时.包包括换药的临床观察时间。括换药的临床观察时间。特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。注意过早停药或感染控制后不及时停药。注意过早停药或感染控制后不及时停药。联合用药谨慎联合用药谨慎联合用药出现二重感染或混合感染出现二重感染或混合感染发生严重毒性或过敏反应发生严重毒性或过敏反应第二部分 2.2孕产妇用药注意事项孕产妇用药注意事项妊娠期妇女用

29、药现况尚未知怀孕时忽略性用药尚未知怀孕时忽略性用药.避孕失败意外妊娠。避孕失败意外妊娠。孕期患病用药，药物选择不合理。孕期患病用药，药物选择不合理。孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。妊娠期药物应用不安全因素分布不安全因素类别不安全因素类别数量（张）数量（张）比例（比例（%）选药选药323230.230.2不良反应不良反应262624.524.5联合用药联合用药212119.819.8用量和用法用量和用法141413.213.2其他不安全因素其他不安全因素131312.312.3总计总计106106100100吴伟华吴伟华.孕妇用药不安全因素分析

30、孕妇用药不安全因素分析J.J.临床合理用药临床合理用药,2011,4(108):59-60.,2011,4(108):59-60.妊娠期妇女用药的特殊性妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。妊娠期妇女的生理、药理特殊性妊娠期妇女的生理、药理特殊性,以及胎儿在整个孕期以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性对药物的敏感性,使得妊娠期用药安全性问题成为人们关使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。注的焦点。妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。考虑，权衡利弊，以防

31、用药不当，确保母婴安全。药物对胎儿的不良影响受精后受精后胚胎生长发育胚胎生长发育药物影响药物影响1 1周内周内受精卵未种植于内膜受精卵未种植于内膜一般不受影响一般不受影响6-146-14日日受精卵刚种植，胚层尚未分化受精卵刚种植，胚层尚未分化药物的影响除可致流产外，并不药物的影响除可致流产外，并不致畸形致畸形3-83-8周周胚胎器官发生的重要阶段，各器胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育官的萌芽都在这阶段内分化发育最易受药物和外界环境影响而产最易受药物和外界环境影响而产生形态上的异常，称为生形态上的异常，称为“致畸高致畸高度敏感期度敏感期”9-279-27周周胎儿器官已经分

32、化并继续发育胎儿器官已经分化并继续发育药物的毒性作用主要是引起发育药物的毒性作用主要是引起发育异常异常2828周至分娩周至分娩胎儿器官逐渐发育成熟，功能进胎儿器官逐渐发育成熟，功能进一步完善一步完善药物对胎儿有毒性作用，某些药药物对胎儿有毒性作用，某些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点，导致新生儿黄疸甚至核黄疸点，导致新生儿黄疸甚至核黄疸妊娠期药代动力学特点过程过程生理变化生理变化对药动学的影响对药动学的影响血浆浓度血浆浓度吸收吸收胃酸分泌减少胃酸分泌减少,胃排空时间延长胃排空时间延长,肠肠蠕动减慢蠕动减慢 (Cmax,Tmax)(Cmax,Tmax)吸收吸收/生物利

33、用度降生物利用度降低或增加低或增加降低或增加降低或增加分布分布脂肪组织增加脂肪组织增加,体液总量平均增加体液总量平均增加约约8000ml,8000ml,游离型药物比例增加游离型药物比例增加表观分布容积增加表观分布容积增加降低降低白蛋白减少，球蛋白白蛋白减少，球蛋白(糖蛋白糖蛋白)增加增加蛋白结合率降低蛋白结合率降低游离浓度增加游离浓度增加代谢代谢高雌激素水平高雌激素水平,使胆汁郁积使胆汁郁积;肝脏代谢增强肝脏代谢增强生物转化增加生物转化增加减少减少排泄排泄肾血流量增加，肾小球滤过率增加肾血流量增加，肾小球滤过率增加约约50%,50%,肾清除率增加肾清除率增加排泄增加排泄增加降低降低妊娠期用药分

34、级(FDA)A A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响。类：已证实此类药物对胎儿无不良影响。B B类：动物及人体均未证实对胎儿有危害。类：动物及人体均未证实对胎儿有危害。C C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响，但对人体尚无报道。响，但对人体尚无报道。D D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害其危害 。X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。可致畸的药物药物药物致畸表现致畸表现酒精酒精异常面容，肢体、心脏畸形异常面容，肢体

35、、心脏畸形反应停反应停海豹肢畸形海豹肢畸形甲氨蝶呤甲氨蝶呤脑积水，无脑儿，腭裂脑积水，无脑儿，腭裂维生素维生素A A泌尿道畸形，骨骼异常泌尿道畸形，骨骼异常已烯雌酚已烯雌酚性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌甲基睾丸素甲基睾丸素女胎男性化，半阴阳人女胎男性化，半阴阳人抗甲状腺药抗甲状腺药甲状腺功能低下症甲状腺功能低下症苯妥英钠苯妥英钠唇裂及腭裂唇裂及腭裂放射性碘放射性碘先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下可的松可的松腭裂腭裂金刚烷胺金刚烷胺单心室，肺不张，骨骼肌异常单心室，肺不张，骨骼肌异常四环素四环素早期：手指畸

36、形，先天性白内障，骨发育不良早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良后期：黄齿，珐琅质形成不全后期：黄齿，珐琅质形成不全卡那霉素卡那霉素听力丧失听力丧失氯霉素氯霉素再障，灰婴综合征再障，灰婴综合征可致畸的药物药物药物致畸表现致畸表现氯丙嗪氯丙嗪脑发育不全，视网膜病变脑发育不全，视网膜病变锂盐锂盐中枢神经系统，心血管发育不全中枢神经系统，心血管发育不全非那西丁非那西丁肾、骨畸形肾、骨畸形乙酰水杨酸乙酰水杨酸肾畸形，中枢神经系统损害肾畸形，中枢神经系统损害丙戊酸钠丙戊酸钠脊柱裂脊柱裂氟哌啶醇氟哌啶醇胎儿宫内生长停滞，卷曲趾胎儿宫内生长停滞，卷曲趾可待因可待因颚裂，唇裂，骨化延缓颚裂，唇裂，骨化延缓

37、苯环利定苯环利定异常面孔，髋骨脱位，脑瘫异常面孔，髋骨脱位，脑瘫尼古丁尼古丁胎儿小，颚裂，骨骼异常胎儿小，颚裂，骨骼异常双香豆素双香豆素颅内出血，软骨发育不良颅内出血，软骨发育不良华法林华法林小脑畸形，先天性失明小脑畸形，先天性失明链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素先天性耳聋，肾损害先天性耳聋，肾损害磺胺类、呋喃类磺胺类、呋喃类G-6-PDG-6-PD缺乏者溶血性贫血、核黄疸缺乏者溶血性贫血、核黄疸碘苷碘苷眼球突出，棒节样足眼球突出，棒节样足妊娠期用药案例分享例例1 1 孕妇孕妇 过敏性皮疹。过敏性皮疹。处方：氯苯那敏片处方：氯苯那敏片(D)(D)。分析：氯苯那敏可致胎儿肢体短缺、唇裂及脊柱裂等

38、分析：氯苯那敏可致胎儿肢体短缺、唇裂及脊柱裂等，属于选用药物不安全。，属于选用药物不安全。例例2 2 孕妇孕妇 阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。处方：盐酸胺碘酮片处方：盐酸胺碘酮片(D)(D)。分析：胺碘酮和其代谢产物经胎盘转运，应用胺碘酮分析：胺碘酮和其代谢产物经胎盘转运，应用胺碘酮后胎儿可出现心动过缓等一系列不良后果，孕妇暂禁后胎儿可出现心动过缓等一系列不良后果，孕妇暂禁用。用。妊娠期用药案例分享例例3 3 孕妇孕妇 眼干燥症。眼干燥症。处方：维生素处方：维生素E E胶丸，胶丸，5000U5000U，每天，每天 2 2 次，口服。次，口服。分析：孕妇正常剂量每天分析：孕妇正常剂

39、量每天5000U5000U。大剂量会致畸。大剂量会致畸。例例4 4 孕妇孕妇 慢性单纯性阑尾炎。慢性单纯性阑尾炎。处方：头孢他啶注射液处方：头孢他啶注射液 +甲硝唑注射液甲硝唑注射液 。分析：精神患者、孕妇、哺乳期妇女禁用甲硝唑。分析：精神患者、孕妇、哺乳期妇女禁用甲硝唑。例例5 5 孕妇孕妇 心房颤动。心房颤动。处方：地高辛片处方：地高辛片 +乐力钙片。乐力钙片。分析：钙和地高辛容易通过胎盘进入胎儿体内，对胎分析：钙和地高辛容易通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿心脏造成不利影响。儿心脏造成不利影响。妊娠期用药注意事项生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重.有急慢性疾病的患

40、者应在孕前治疗有急慢性疾病的患者应在孕前治疗.孕期患病应及时治疗孕期患病应及时治疗.孕期非必需药物尽量少用，尤其在孕期非必需药物尽量少用，尤其在3 3个月内个月内.早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠.选用结论较肯定的药物，尽量少使用新药选用结论较肯定的药物，尽量少使用新药.单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药.小剂量有效的避免用大剂量小剂量有效的避免用大剂量.及时停药，最短有效疗程。及时停药，最短有效疗程。妊娠期抗菌药物的选择原则1 1.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时

41、可选用。作用者，妊娠期感染时可选用。2 2.要尽量选择老药，而慎重使用新上市的药物。对母体要尽量选择老药，而慎重使用新上市的药物。对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3 3.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。妊娠期抗菌药物的应用青霉素类（青霉素类（B B）青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林及加酶抑制剂等、美

42、洛西林及加酶抑制剂等头孢菌素类（头孢菌素类（B B）孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松等。孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松等。妊娠期应慎用妊娠期应慎用：头孢孟多、头孢哌酮等：头孢孟多、头孢哌酮等大环内酯类（大环内酯类（B B）螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等素等孕妇不宜孕妇不宜：红霉素。肝毒性强。：红霉素。肝毒性强。妊娠期抗菌药物的应用氨基糖甙类抗生素（氨基糖甙类抗生素（C C）对胎儿听力及肾脏有损害。能引起不可逆耳毒性对胎儿听力及肾脏有损害。能引起不可逆耳毒性:庆庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等大霉素、卡那

43、霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等喹诺酮类药物（喹诺酮类药物（C C）诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星等沙星等在动物实验中可引起幼崽儿关节发育受损，在动物实验中可引起幼崽儿关节发育受损，应慎用应慎用。妊娠期抗菌药物的应用磺胺类（磺胺类（D D）孕早期应用复方新诺明，孕早期应用复方新诺明，新生儿畸形率增加新生儿畸形率增加，尤其心尤其心血管畸形较多。血管畸形较多。克林霉素（克林霉素（B B）、氯霉素（）、氯霉素（C C）、四环素类（）、四环素类（D D）。）。硝基咪唑类（硝基咪唑类（B B）甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝

44、唑不宜应用，甲硝唑不宜应用，尤其是妊娠头尤其是妊娠头3 3个月个月。用药与哺乳给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给母亲用。一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给母亲用。而给母亲用的药，婴儿往往不用。而给母亲用的药，婴儿往往不用。对乳婴有明显影响的药物药物药物对乳婴的影响对乳婴的影响水合氯醛水合氯醛乳婴昏睡乳婴昏睡地西泮地西泮对乳婴有镇静作用，肌张力减退对乳婴有镇静作用，肌张力减退锂盐锂盐恶心、呕吐，肢体震颤恶心、呕吐，肢体震颤苯巴比妥苯巴比妥乏力、嗜睡乏力、嗜睡乙醇乙醇大剂量使乳婴产生酩酊状态大剂量使乳婴产生

45、酩酊状态放射性碘放射性碘抑制乳婴甲状腺抑制乳婴甲状腺抗甲状腺药抗甲状腺药甲状腺功能低下甲状腺功能低下四环素四环素乳婴牙齿及骨发育畸形乳婴牙齿及骨发育畸形氯霉素氯霉素骨髓抑制骨髓抑制茶碱茶碱激动不安激动不安对乳婴有轻度影响的药物药物药物对乳婴的影响对乳婴的影响氨苄西林氨苄西林可致腹泻或过敏可致腹泻或过敏呋喃类呋喃类溶血性贫血溶血性贫血甲硝唑甲硝唑厌食、呕吐厌食、呕吐利福平利福平嗜睡，腹泻嗜睡，腹泻异烟肼异烟肼引起维生素引起维生素B B6 6缺乏缺乏口服避孕药口服避孕药抑制乳汁分泌，乳婴饥饿抑制乳汁分泌，乳婴饥饿吗啡吗啡抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢溴化物溴化物药疹，嗜睡药疹，嗜睡第二部分 老年人用药注

46、意事项老年人用药注意事项2.3机体老化对药代动力学的影响药代动力学参数药代动力学参数老化的生理性改变老化的生理性改变临床意义临床意义吸收吸收胃胃pHpH增高；小肠表面增高；小肠表面积缩小积缩小老化对吸收变化影响很少（无临床意义）老化对吸收变化影响很少（无临床意义）分布分布全身体液减少；身体全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肌肉减少；脂肪增加体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长增加，而清除半衰期延长血清白蛋白减少血清白蛋白减少与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加分增加1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖

47、蛋白增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少稍减少肝内代谢肝内代谢肝实质组织减少；肝肝实质组织减少；肝血流量减少血流量减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除肾清除肾血浆流量减少；肾肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少小球滤过率减少肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别体之间的差别老年人用药现况美国一项大范围的调查显示，美国一项

48、大范围的调查显示，6565岁以上人群中有岁以上人群中有66%66%的人的人使用处方和非处方药，只有约不到使用处方和非处方药，只有约不到13%13%的人不服用任何药的人不服用任何药物。物。妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。在任何时候，老年人每年平均服用在任何时候，老年人每年平均服用4.54.5种处方药和种处方药和2.12.1种种非处方药非处方药,总计有总计有1212至至1717次的处方。次的处方。中国大致是相同状况。中国大致是相同状况。老年人用药特

49、点老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人使老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人使用更多的药物。用更多的药物。与年龄相关的药效学的变化，与年龄相关的药代动力学与年龄相关的药效学的变化，与年龄相关的药代动力学的改变需要作剂量调整。的改变需要作剂量调整。对药物不良反应耐受较差。对药物不良反应耐受较差。她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。药物-疾病互相作用疾病或障碍疾病或障碍药物药物不良反应不良反应心脏传导障碍心脏传导障碍-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药帕米、三环类抗抑郁药心脏阻滞心脏阻滞慢

50、性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病-阻滞剂、阿片类药阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制支气管收缩、呼吸抑制慢性肾功能不全慢性肾功能不全NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类、放射造影剂、氨基糖甙类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺双异丙吡胺心力衰竭加重心力衰竭加重痴呆症痴呆症金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药精神活性药、抗胆碱能药神志迷糊和谵妄加重神志迷糊和谵妄加重青光眼青光眼皮质类固醇、利尿剂皮质类固醇、利尿剂高血糖高血糖糖尿病糖尿病抗胆碱能药抗胆碱能药青光眼发作青光眼发作药

51、物-疾病互相作用疾病或障碍疾病或障碍药物药物不良反应不良反应抑郁症抑郁症酒精、苯二氮卓类、酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇诱发或加重抑郁症诱发或加重抑郁症高血压高血压NSAIDNSAIDs s血压增高血压增高低钾血症低钾血症地高辛地高辛心脏中毒心脏中毒体位性低血压体位性低血压抗高血压药、利尿剂、安定药、三环抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴类抗抑郁药、左旋多巴头昏、跌倒、晕厥头昏、跌倒、晕厥骨质减少骨质减少皮质类固醇皮质类固醇骨折骨折消化性溃疡病消化性溃疡病NSAIDNSAIDs s、抗凝剂、抗凝剂上消化

52、道出血上消化道出血周围血管病周围血管病-阻滞剂阻滞剂间歇性跛行间歇性跛行前列腺病前列腺病抗胆碱能制剂、抗胆碱能制剂、-激动剂激动剂尿潴留尿潴留老年住院患者不合理用药现象陈铁洋陈铁洋.老年住院患者不合理用药情况分析老年住院患者不合理用药情况分析J.J.中国实用医刊中国实用医刊,2011,38(16):112-113.,2011,38(16):112-113.老年人用药常见不合理现象举例用药剂量未相应调整：用药剂量未相应调整：高龄糖尿病患者应从小剂量降糖药物开始，否则易引高龄糖尿病患者应从小剂量降糖药物开始，否则易引起低血糖症状。起低血糖症状。未减量应用潴钾利尿剂：阿米洛利、氨苯蝶啶时，易未减量应

53、用潴钾利尿剂：阿米洛利、氨苯蝶啶时，易发生高血钾症。发生高血钾症。老年人用药常见不合理现象举例合用药物种类过多：合用药物种类过多：改善脑细胞代谢、活血化瘀，同时使用血塞通、灯盏改善脑细胞代谢、活血化瘀，同时使用血塞通、灯盏花素、脉络宁、丹参、刺五加注射液等花素、脉络宁、丹参、刺五加注射液等5 5种以上者较为种以上者较为常见。常见。补充维生素及微量元素时，同时服用补充维生素及微量元素时，同时服用2121一金维他、金施一金维他、金施尔康、钙尔奇尔康、钙尔奇D D等维生素制剂。等维生素制剂。老年人用药常见不合理现象举例重复用药：重复用药：补充能量同时使用注射用复合辅酶补充能量同时使用注射用复合辅酶+

54、三磷酸腺苷辅酶三磷酸腺苷辅酶胰岛素，均含有辅酶胰岛素，均含有辅酶A A；三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠+环磷腺苷环磷腺苷+注射用三磷酸腺苷辅酶胰注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素均含有磷酸腺苷。岛素均含有磷酸腺苷。老年人用药注意事项1.1.临时医嘱限于用来治疗轻症。临时医嘱限于用来治疗轻症。2.2.选用一种药可能治疗一种以上的病症。选用一种药可能治疗一种以上的病症。3.3.了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用。了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用。4.4.以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量5.5.仔细观察病人的药物不良反应，指导病人有关药物治

55、疗仔细观察病人的药物不良反应，指导病人有关药物治疗事项。事项。6.6.鼓励病人服药的依从性。鼓励病人服药的依从性。7.7.定期地简化治疗方案。定期地简化治疗方案。8.8.规定药物治疗的疗程。规定药物治疗的疗程。第二部分 肝肾功能不全人群注意事项肝肾功能不全人群注意事项2.4肝功能不全者药代动力学特点药动学药动学生理性改变生理性改变临床意义临床意义吸收吸收“肝首过效应肝首过效应”减小减小药物经过体循环前的降解或失活减少，多数药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口服药物生物利用度增加口服药物生物利用度增加分布分布低蛋白血症、高胆红素低蛋白血症、高胆红素血症血症高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著

56、升高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著升高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度合白蛋白，使血液中游离药物浓度代谢代谢有效肝细胞数量有效肝细胞数量;肝血流肝血流量量;门脉血液分流门脉血液分流;肝药肝药酶酶CYP450CYP450含量含量、活力、活力；胆汁分泌与排泄障碍胆汁分泌与排泄障碍药物的摄取及代谢能力药物的摄取及代谢能力；肝首过清除；肝首过清除；与肝药酶（与肝药酶（CYP450CYP450）相关的药物代谢减慢，）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟排泄排泄胆汁排泄胆

57、汁排泄经胆道排泄的药物体内蓄积经胆道排泄的药物体内蓄积肝功能不全时的用药原则例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。禁用于胆汁淤积患者。2.2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。不宜使用疗效不确定的不宜使用疗效不确定的“保肝药保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停，而加重肝脏消除负担，应停止用药。止用药。肝功能不全时的用药原则 3.3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药物，直接选用活性母药避免选用经肝脏代谢活化的前体药物，直接选用活性母药使用糖皮质激

58、素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。的松才能起效。4.4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药性，选择用药例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，

59、应适当调整剂量。当调整剂量。肝功能不全时的用药原则5.5.正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。物的影响。某药的正常蛋白结合率某药的正常蛋白结合率99%99%，某肝硬化患者，某肝硬化患者TDMTDM测得全血浓度为测得全血浓度为A A，则推测的游离药物浓度为，则推测的游离药物浓度为1%A1%A。而该患者实际蛋白结合率。而该患者实际蛋白结合率98%98%，实际游离药物浓度为实际游离药物浓度为2%A2%A，比预计值增加一倍。，比预计值增加一倍。6.6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感

60、性的变化。避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEIACEI、NSAID,NSAID,以免诱发急以免诱发急性肾衰竭性肾衰竭肾功能不全者药代动力学特点药动学药动学生理性改变生理性改变临床意义临床意义吸收吸收体液中尿素氮增加、胃体液中尿素氮增加、胃PHPH升高；肌肉、组织水肿升高；肌肉、组织水肿影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟分布分布白蛋白丢失、摄入减少；白蛋白丢失、摄入减少；血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度

61、增高活性的游离药物浓度增高代谢代谢肾性贫血导致组织供氧减少肾性贫血导致组织供氧减少 代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢代谢 排泄排泄经肾排泄的药物量减少经肾排泄的药物量减少从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性增加肾脏毒性肾功能不全时给药方案的调整1.1.根据肾功试验调整根据肾功试验调整如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔2.2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。根据血药浓度结果制定个体化给药方案。肾功能不全时给药方案的调整1.1.根据肾功试验调整根据肾功试验调

62、整如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。肾功能不全时给药方案的调整2.2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案根据血药浓度结果制定个体化给药方案对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是，通过血药浓度测定设计个体化的给药方案方法就是，通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。素等。肾功能不全-抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肾功能减退时的应用肾功能减退时的应用氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉

63、西林苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦红霉素红霉素阿奇霉素等阿奇霉素等利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氯霉素氯霉素异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液可应用，按原治疗量或略减量可应用，按原治疗量或略减量青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少可应用，治疗量需

64、减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星链霉素链霉素伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整避免使用，确有指征应用者调整给药方案给药方案*呋喃妥因呋喃妥因特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。调整给药剂量或给药间期。第三部分 3抗感染药物简介抗感染药物简介城市医院住院病人前十位疾病构成顺序顺序2010年年2011年年疾病种类疾病种类构成构成%疾病种类疾病种类构成构成%1呼吸系病呼吸系病12.41呼吸系统呼吸系统12.

65、862消化系病消化系病10.43消化系病消化系病10.513损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因9.13妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病9.624妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病9.05损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因9.585泌尿生殖系病泌尿生殖系病6.19泌尿生殖系病泌尿生殖系病5.966恶性肿瘤恶性肿瘤6.01脑血管病脑血管病5.627脑血管病脑血管病5.41恶性肿瘤恶性肿瘤5.598缺血性心脏病缺血性心脏病4.28缺血性心脏病缺血性心脏病4.359内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病3.59内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病3.4310传染病和寄生虫病传染病和

66、寄生虫病3.05传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病3.24总计总计69.5570.76资料来源：资料来源：20122012年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴.县级医院住院病人前十位疾病构成顺序顺序2010年年2011年年疾病种类疾病种类构成构成%疾病种类疾病种类构成构成%1呼吸系病呼吸系病16.43呼吸系统呼吸系统17.422损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因14.07妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病15.373妊娠、分娩和产褥期病妊娠、分娩和产褥期病13.54损伤、中毒和外因损伤、中毒和外因13.384消化系病消化系病11.82消化系病消化系病11.785脑血管病脑血管病6.01脑血管病脑血管病6.136泌尿生殖系病泌尿生殖系病4.78泌尿生殖系病泌尿生殖系病4.567传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病4.34传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病4.178缺血性心脏病缺血性心脏病3.66缺血性心脏病缺血性心脏病3.729恶性肿瘤恶性肿瘤3.04恶性肿瘤恶性肿瘤2.3610围生期病围生期病2.15围生期病围生期病2.30总计总计79.8481.19资料来源：资料来源：20122012年