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1、单中心腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会 作者：姜世涛，孙登群，王敬民，龚仁华，尹艳【摘要】 目的：探讨如何预防腹腔镜胆囊切除术（）胆管损伤。方法：回顾分析37 781例LC的临床资料。结果：胆管损伤25例(0.066%),其中术中发现8例,术后发现7例。胆管横断伤12例,其中离断+缺损8例(1例是中转开腹损伤),钛夹夹闭无胆管缺损4例；胆总管部分剪切伤4例；肝总管电损伤2例,分离损伤2例；右肝管损伤3例;副肝管损伤2例。胆管修补(端端吻合)+T管支撑引流5例、胆肠RouxenY吻合16例,腹腔穿刺+鼻胆管引流1例(ENBD)、损伤胆管修复,置管引流3例。无死亡病例。结论：熟悉肝门解剖,仔细处
2、理Calot三角,适时中转开腹,避免盲目自信可以有效的降低胆管损伤的发生率。 【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤 【Abstract】 bjective:To explore the measures for prevention of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Retrospectively analyze the clinical data of 37 781 cases received LC.Results:Of the 25 cases complicated with biliar
3、y duct injury(0.066%),8 were found during the operation,and 17 after the operation.12 cases had transection injury of biliary duct,including 8 cases with mutilation and defect (1 case caused by conversion to laparotomy),and 4 cases due to titanium occlusion with no biliary duct defect.4 cases suffer
4、ed from partial cutting of common bile duct(CBD);electric injury and seperating injury of common hepatic duct occured in 2 cases respectively;in addition,3 cases had right hepatic duct injury and 2 cases had accessory hepatic duct injury.Among all the cases,5 received bile duct repair (endtoend anas
5、tomosis)and Ttube supporting and drainage;16 underwent choleenterostomy(RouxenY),1 had abdominal cavity puncture and endoscopic nasobiliary drainage(ENBD),and 3 received bile duct repair and tube drainage.All the cases were cured successfully.Conclusions:Familiar with the anatomy of porta hepatis,ca
6、reful handling of the Calot,s triangle,proper conversion to laparotomy,and avoiding of blind confidence could mutually reduce the incidence rate of bile duct injury. 【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury 腹腔镜胆囊切除术(LC）目前已成为胆囊切除术的常规手术,但胆管损伤作为LC最严重的并发症,常导致再次甚至多次手术,给患者带来极大的痛苦,如何避免该并发症
7、的发生,国内外许多作者，进行了多方面的探讨,本文总结了我院胆管损伤的病例经验,现报道如下。 1 资料与方法 11 临床资料 本组包括我院自1992年10月2005年12月37 781例LC中发生的25例胆管损伤。25例胆管损伤中男16例,女9例；2365岁,平均43.5岁。其中慢性结石性胆囊炎13例；慢性结石性胆囊炎急性发作4例,其中颈部结石嵌顿3例；萎缩性胆囊炎8例。腹腔镜手术中损伤24例,中转开腹损伤1例。 1.2 胆管损伤的类型 胆管横断伤12例,其中离断+缺损8例(1例是中转开腹损伤）,钛夹夹闭无胆管缺损4例；胆总管部分剪切伤4例；肝总管电损伤2例,分离损伤2例；右肝管损伤3例；副肝管
8、损伤2例。其中胆管横断损伤最多,为48%(12/25）。 1.3 损伤后的处理 术中发现8例,行胆管损伤处修补+T管支撑引流术6例,胆管断端吻合+T管支撑引流术1例,胆肠RouxenY吻合术1例；17例术后诊断,1例鼻胆管引流(ENBD)5d并发胰腺炎,再次手术行T管引流,痊愈，胆肠RouxenY吻合10例,胆总管切开T管支撑引流4例,单纯缝合损伤的漏口,文氏孔置管引流2例。本组胆管损伤均获2个月至13年随访,无l例死亡。 讨 论 2. LC胆管损伤的发生率 LC胆管损伤的发生率各家报道不一,Morgenstern等报道,胆管损伤前期的发生率为058%,后期发生率为0.5%。李为民等4报道10
9、年间胆管损伤早期0.5%,中期0.3%,近期0.2%。Vecchio等5分析国外大量病例资料,LC胆管损伤的发生率为0.5%,而国内LC胆管损伤的发生率为0.%6。本组LC胆管损伤的发生率为0.066%,明显低于文献报道。分析其原因,我们认为:()随着LC技术的不断积累,LC胆管损伤呈下降趋势,而在开展LC初期胆管损伤并发症要高；(2)我们在统计过程中发现,个别医师,未将副肝管、胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤列入LC胆管损伤之中,而国外胆管损伤的分类标准常涉及副肝管、胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤,这导致了国内胆管损伤的发生率较国外低；(3)部分外科医师由于担心社会影响,或受到经济方面的影
10、响,存在报喜不报忧,甚至对本科人员隐瞒胆管损伤真相。因此,LC胆管损伤的实际发生率要高于现有的文献资料报告水平。 2.2 LC胆管损伤的特点 (1)胆管损伤合并有邻近胆管、血管的损伤,甚至胆管横断伤或撕裂伤合并有电烧灼伤、钛夹钳闭伤等；(2)损伤多为高位损伤,同时合并胆管壁部分或胆管壁节段性的缺损，本组离断+缺损8例,占32%；（3)胆管壁的电烧灼伤及热传导伤也可常见,此类损伤常常引起胆管壁血运改变,影响胆管壁组织的再生能力,后期胆管壁瘢痕性狭窄,甚至导致灾难性的胆管壁缺损；(4)早期的胆道损伤往往是术者经验不足或过于自信、追求手术速度；(5）解剖变异的情况下,初期进行LC比开腹胆囊切除（）更
11、难辨认。如左右肝管低位汇合或胆囊管高位汇入右或左肝管,LC时极易将右或左肝管误为胆囊管进行处理,造成高位损伤。 2.3 LC胆道损伤的预防 Asbun等指出进行LC预防胆管损伤的方法如下:(1)尽量将胆囊向颅侧牵引以更好的显露胆囊三角；(2)向外侧和下方牵引Hartmann袋,使胆囊管与胆总管间的夹角显得更加突出；(3)从胆囊颈部以上从外向内分离,所有的分离均紧贴胆囊壁,直至解剖关系完全清楚,胆囊动脉淋巴结是个有用的标志；(4)将Hartmann袋牵向内侧,有助于胆囊颈和胆囊管外侧的分离,更加有利于显露胆囊三角各个管道；(5)胆囊管与胆囊动脉施夹时,应清楚的看到钛夹的两端；(6)紧靠胆囊壁切断
12、胆囊管和胆囊动脉,禁止用电凝和电刀切割；(7)若遇到困难或观察不清楚,应转为开腹手术。我们认为还应遵循以下几点:(1)重视严格的技术培训；(2)谨慎解剖Calot三角是预防胆管损伤的关键步骤。包括解剖Calot三角前,先观察胆总管的位置及走行;钝性加锐性解剖分离三角,尽量少用电凝；一定要看到三管的走行；(3)不是所有的中转开腹手术均能预防胆道损伤。本组例中转后仍然发生了严重的胆管横断伤。我们分析其与中转后手术急躁有关,所以我们认为中转不能完全避免胆道的损伤,特别是萎缩性胆囊炎,三角解剖不清；(4)当出现胆囊管结石时,更加需要重视三管的关系；(5)重视多种解剖分离手段的应用,笔者8曾经提出腹腔镜
13、下顺逆结合切除胆囊有利于预防胆管损伤,我们认为非常有价值。参考文献： 安东均,王超峰.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防与处理.中华肝胆外科杂志，2005,(6):420-421. Sarli L,Costi R,Roncoroni L.Intraoperative cholangiography and bile duct injury.Surg Endosc，2006,20(1):176-. Morgenstern L,McGrath MF,Carroll BJ,et a1.Continuing hazards of the learning curve in laparoscopic cho
14、lecystectomy.Am Surg，1995,61(10):914-8. 4 李为民,萧荫棋,杜继东,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析.中华肝胆外科杂志,2003,():117-119. 5 Vecchio R,MacFadyen BV,Latteri S.Laparoscopic cholecystectomy:an analysis on 114,005 cases of United States series.Int Surg，1998,83(3):215-9. 6 周正东，陈训如，韩江，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的探讨.腹腔镜外科杂志,200,（）:-77. 7 Asbun HJ,Rossi RL,Lowell JA,et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:mechanism of injury,prevention,and management.World J Surg,1993,17(4):547-551. 8 姜世涛,孙登群,王敬民,等.腹腔镜下顺逆结合切除胆囊预防胆管损伤并发症的价值.腹腔镜外科杂志,2004,9(2):106-108.
单中心腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会
