《狂犬病病例个案调查表空白表格》由会员分享，可在线阅读，更多相关《狂犬病病例个案调查表空白表格（7页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、附表 狂犬病病例个案调查表县（市）名称： 国标码： 病例编号：1、一般状况1.1姓名： 1.2性别：1男 2女 1.3年龄： 岁 1.4职业：1农民 2工人 3学生 4散童 5其他 1.5具体住址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口解决状况2.1暴露（被伤）日期： 年 月 日 时2.2暴露具体地址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）2.3暴露方式: 1咬伤 2抓伤 3其他 2.4暴露限度：1 度 2 度 3 度2.5暴露部位（可多选）：1头面 2颈部 3躯干 4手臂
2、 5手部 6下肢膝以上 7下肢膝如下 2.6伤口解决：1未解决（转至3） 2自行解决 3医疗机构解决2.6.1解决时间： 年 月 日 时2.6.2解决单位：1村卫生室 2乡镇卫生院 3县级及以上医疗机构 4其他 2.6.3解决方式（可多选）：1挤压出血 2冲洗 3消毒 4伤口缝合 5其他 3、避免注射3.1暴露免疫史：1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），2无3.2暴露后抗血清注射：1有，2无（转至3.3）3.2.1种类：1免疫球蛋白 2抗血清3.2.2注射时间： 年 月 日3.2.3注射剂量： 3.2.4有无过敏：1有（过敏体现： ） 2无3.3暴露后人用狂犬病疫苗注射：1有，2无（
3、转至4）3.3.1注射单位：1村卫生室 2乡镇卫生院 3县级及以上医疗机构 4其他 3.3.2 种类：1 Vero 2地鼠肾3.3.3首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：1剂 2剂3.3.4免疫程序：1 0-3-7-14-28 2其他 3.3.5疫苗注射 针次，如未全程，因素： 3.3.6与否加强注射：1是（加强针次： 针）， 2否3.3.7疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 日4、临床资料4.1发病时间： 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日4.3诊断单位：1村卫生室 2乡镇卫生院 3县级及以上医疗机构 4其他 4.4发病临床症状（可多选）：1烦躁 2恐水 3怕风 4畏光
4、5抽搐 6精神失常5、实验室检测5.1采样时间： 年 月 日 5.2标本种类：1唾液 2脑脊液 3尿液 4鼻咽洗液 5.3检测项目：1病原检测 2核酸检测 5.4检测成果：1阳性 2阴性6、伤人动物状况6.1动物种类：1狗 2猫 3其他 6.2伤人动物来源：1自家养 2邻居养 3流浪动物 4野生动物 5其他 6.3若为家养动物，与否接种兽用狂犬病疫苗：1是（接种日期： 年 月 日），2否6.4动物伤人因素：1积极袭击 2自卫伤人 3嘻逗 4其他 6.5.与否同步咬伤多人：1是，2否6.6伤人后：1如常（转至7） 2打死 3失踪 4病死 5宰杀 6其他 6.6.1死亡时间： 年 月 日6.6.2
5、动物死后解决方式：1焚烧 2深埋 3发售 4丢弃 5屠宰剥皮 6烹食 7其它 7、如为一犬伤多人7.1共伤 人 7.2本例为第 例次 7.3共死亡_人被调查人与患者关系： 调查人签名： 调查人单位： 调查日期： 年 月 日填表阐明1. 在所选项目前旳“”中，划“”作为选择答案，若无特殊阐明，所有选项均为单选。凡有“ ”旳选项，须填写相应内容；2. 病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）3. “2.4暴露限度”参照WHO建议分类原则分为如下三类：度：被犬舔过无开放性伤口旳健康皮肤和粘膜；度：裸露旳皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；度：任何部位旳皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。附表 狂犬病人标本送检登记表编号患者姓名性别年龄职 业住 址临床诊断发病日期采样日期标本种类检查项目备注送检单位：_ 采样人：_ 送检人： _ 送检日期：_年_月_日附表 狂犬病病原学检测成果登记表检测项目标本类型采集日期采集人检测措施检测成果检测日期检测人备注核酸检测抗原测定填表人： 填表日期：_年_ 月 日
狂犬病病例个案调查表空白表格
