青岛奥力丰金属建材制造有限公司 “5&183;30”一般物体打击事故调查报告

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1、青岛奥力丰金属建材制造有限公司 “530”一般物体打击事故调查报告 2014年5月30日，青岛奥力丰金属建材制造有限公司（以下简称“青岛奥力丰公司”）雇佣冷林祥的运输车（鲁B87127）运输钢结构材料。15时左右，冷林祥运送钢结构材料到达赛轮集团股份有限公司（以下简称“赛轮公司”）密炼三期厂房建设工地，停车准备卸货时，发生一起物体打击事故，导致冷林祥一人死亡。 事故发生后，青岛市黄岛区政府依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）的规定，立即成立以黄岛区政府党组成员、区安监局局长刘元玉为组长，区安监局党组成员、副调研员刘明俊和开发区安监局副局长刘海威为副组长，开发区安监局、开发区公

2、安分局、黄岛区监察局、总工会、城建局、交通局等部门的有关人员为成员的事故调查组（事故调查组人员名单见附件），并邀请黄岛区人民检察院和城阳区安监局派员参加事故调查，城阳区安监局未派员参加。事故调查组经调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理意见以及事故防范措施的建议。现将情况报告如下： 一、 工程及相关单位概况 （一） 工程概况 工程名称为赛轮公司密炼三期工程；建设单位为赛轮公司；土建单位为青岛鑫隆建设集团有限公司；钢结构连廊施工单位为青岛奥力丰公司；监理单位为青岛公信建设监理有限公司（以下简称“青岛公信公司”）。 该工程为四层钢筋混凝

3、土框架结构，一、二层高7.8米，三层高6.7米，四层高6.8米，建筑总高度29.1米，建筑面积30129.95平方米，总投资4400万人民币，工程开工日期为2013年10月1日，计划竣工日期为2014年5月30日。 赛轮公司未按照中华人民共和国城乡规划法的规定,向城乡规划主管部门为该项目申请核发建设工程规划许可证,也未办理其他相关施工手续，该项目为非法建筑。 （二） 建设单位概况 赛轮公司成立于2012年11月，注册地址青岛经济技术开发区江山中路西侧，注册资本4.45亿人民币，法定代表人杜玉岱，主要从事轮胎、橡胶制品、机械设备、模具、化工产品的研发、生产和销售等。 （三） 钢结构连廊施工单位概

4、况 青岛奥力丰公司成立于2005年10月，注册地址青岛市城阳区上马街道李仙庄，注册资本800万元人民币，法定代表人李建亮，一般经营项目为制造、加工、金属隔热夹心板、压型钢板、彩钢板、镀锌板、及铆焊件，工业与民用建筑工程结构设计、制作、安装工程施工，货物与技术进出口，批发建筑材料、五金材料、钢结构产品、船舶配件及附件、机械设备、五金及配件、钢材、化工产品（不含危险品）、机械配件、电器及器材。公司具有建筑施工安全生产许可证，相关证照齐全且均在有效期内。 （四） 监理单位概况 青岛公信建设监理有限公司（以下简称“青岛公信公司”）成立于1993年12月，注册地址青岛经济技术开发区北江支路金田小区1号楼

5、，注册资本300万元人民币，法定代表人马金波，主要从事建设工程监理，工程咨询。 （五） 合同签订及安全管理概况 该项目位于富源六号路以西，一号路以南交叉处的赛轮公司厂区内。赛轮公司在开工前未向城乡规划部门办理相关规划手续，就将土建工程发包给青岛鑫隆集团有限公司，将半钢钉子房、密炼三期屋顶钢屋盖及钢连廊工程发包给青岛奥力丰公司，并与青岛公信公司签订了建设工程委托监理合同。 赛轮公司与青岛奥力丰公司签订了安全管理协议，协议中对安全生产管理事项进行了约定。钢结构施工单位青岛奥力丰公司成立了项目部，配备了安全管理人员、技术管理人员，建立了安全生产管理制度、安全隐患排查治理制度、有关安全技术操作规程、事

6、故应急预案、安全检查制度，危险作业指导书等管理资料。 青岛奥力丰公司编制了密炼三期钢结构连廊及钢结构屋盖施工方案，提供了与青岛明珠钢结构有限公司钢结构材料加工（制作）合同，合同中明确规定了交货方式，由青岛奥力丰公司自行到青岛明珠钢结构有限公司提货，承担运费。 赛轮公司制订了各项安全生产管理制度和操作规程、基建项目管理规定，提供了相关培训资料，建立了安全检查记录、外来人员和车辆准入登记台账，对外来人员、车辆门岗进行登记，并扣押相关证件，定期召开安全生产工作例会，形成了会议纪要。监理单位按规定开展监理活动，提供了完整的监理日志。 二、 事故发生经过及救援情况 （一） 事故发生经过 2014年5月3

7、0日，为青岛奥力丰公司加工钢结构件的青岛明珠钢结构有限公司业务员赵军电话通知青岛奥力丰公司项目经理王艳英到厂取货（第三批货），同时王艳英在电话中委托赵军再联系辆车（前两批货也是赵军联系的运输车辆）把钢结构件送到赛轮公司的工地。赵军为王艳英联系了冷林祥，王艳英与冷林祥通过电话谈好运输价格并告知了冷林祥到达工地后的联系人（孙中利），之后冷林祥便驾驶绿色陕汽半挂车到青岛明珠钢结构有限公司装货。10时30分许，青岛明珠钢结构公司装车完毕，将运输清单等资料交付冷林祥，冷林祥驾驶车辆离开青岛明珠钢结构公司。15时10分许，冷林祥到达赛轮公司北门，打电话联系青岛奥力丰公司现场负责人孙中利，根据孙中利的指示在

8、门岗进行登记，并将车开到在建厂房北门与消防水泵房之间的通道处。同时孙中利电话通知赛轮公司基建项目部副部长孙先山运输钢结构件的车已到达北门，卸车后验货，孙先山便在办公室等待吊车到现场卸货。冷林祥将车停好后，青岛奥力丰公司在场等待卸货的孙昌伟、杨树峪、鞠庆发现车上的钢结构件向车辆的左边倾斜，就用脚手架管在车辆两侧进行支撑，支撑完后，孙昌伟等人就到旁边等待卸货的吊车。这时，冷林祥到车厢左侧去松封车的钢丝绳，因吊车还没过来，车上的钢结构件还有些倾斜，孙昌伟上前制止冷林祥，称解开封车的钢丝绳钢结构件可能滑下来，要等吊车过来后把货调整一下再松开钢丝绳。冷林祥不听孙昌伟的劝阻，从前面开始先后解开了两根钢丝绳

9、。因一共只有三根钢丝绳固定货物，在冷林祥解第三根钢丝绳的时候，孙昌伟再次严厉制止，阻止其解最后一根，冷林祥还是没听，继续解钢丝绳。钢丝绳解开后，冷林祥爬到车厢准备解开导链时，脚踩的钢结构件滑落，冷林祥随滑落的两件钢结构件坠落到地面上，两根钢梁砸在了冷林祥身上。 （二） 事故救援情况 在旁边等待卸车的孙中利看到冷林祥被砸了，马上电话通知了孙先山，孙先山接到电话后立即赶到现场。同时孙昌伟等人尝试把钢结构件抬起来，但没有抬动，孙中利赶紧找人联系一旁施工的塔吊把钢结构件吊开了。15时30分许，现场另一施工单位的职工魏经吉拨打了“120”电话，约20分后，“120”赶到事故现场，对冷林祥进行现场检查，确

10、认冷林祥已死亡。孙中利打电话向项目经理王艳英报告了事故情况，并找了辆面包车把冷林祥送往西海岸医疗中心。“120”确认冷林祥死亡后通知了“110”指挥中心，区应急办接到联动电话后，电话通知开发区安监局、公安局、区城建局，安监局接到通知后将情况报告给开发区管委副主任高嵘，高嵘副主任接到报告后立即赶赴事故现场。到达事故现场后，高嵘副主任要求相关部门按照法律要求成立事故调查组对事故开展调查，企业做好善后赔偿工作。区城建局责令土建单位青岛鑫隆建设集团有限公司、青岛奥力丰公司立即停止作业，全面排查并消除事故隐患，防止再次发生事故。 三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 此次事故造成冷林祥（男，50岁，青

11、岛市胶州人）1人死亡，直接经济损失约31万元人民币。 四、 事故发生的原因和事故性质 （一） 事故原因 事故发生后，根据证人证言、相关资料，结合事故现场勘验情况，对事故原因作以下分析： 1.直接原因 青岛奥力丰公司项目经理王艳英未按照赛轮集团股份有限公司密炼三期钢结构连廊及钢结构屋盖项目施工方案第九项：“运输应做好以下几点：（1）根据运输量、构建特点，提前与运输单位签订运输计划。（2）应根据构件长度、形状、重量选择运输工具，确保运输过程中的安全和产品质量。（3）装卸时轻拿轻放，文明卸车，车上构件绑扎牢固，堆放合理。（4）与运输承揽单位签订行车安全责任协议，严禁野蛮装运。”规定与运输单位签订协议

12、，只是在电话中委托青岛明珠钢结构有限公司业务员赵军联系车辆把货送到施工工地，导致钢结构件在装车时堆放不合理，车厢上的钢结构件发生倾斜。冷林祥在驾驶运输车辆到达施工现场停车准备卸货时，卸货人员发现钢结构件倾斜用脚手架管进行支撑，支撑完后冷林祥开始解捆绑钢结构件的钢丝绳，现场人员多次制止冷林祥，吊车没到场不要解开捆绑钢结构件的钢丝绳，冷林祥不听劝阻。冷林祥解第三道钢丝绳，往车厢爬准备解开手动葫芦导链时，脚踩的钢结构件滑落，冷林祥坠落到地面，被钢结构件砸伤致死。因此，车厢内倾斜的钢结构件在松开捆绑的钢丝绳后的不安全状态及冷林祥的不安全行为是导致事故发生的直接原因。 2.间接原因 钢结构施工单位青岛奥

13、力丰公司在进场施工时，未制定卸车的操作规程（流程），现场的卸货人员无章可循，不掌握本岗位的安全操作技能；使用吊车组织卸货时也未安排安全管理人员到场指挥、协调，保证安全；未按照公司的安全生产教育培训制度的规定对在赛轮公司施工的职工进行系统的三级安全教育培训，教育培训时未制定培训计划，在培训过程中项目部只进行了为期半天的教育培训，未保证从业人员的培训学时，培训后相关人员未在培训资料上签字确认，也未按照培训制度要求进行考核。因此，青岛奥力丰公司未按照安全生产法的规定组织制定操作规程和安全生产教育培训的违法行为是导致事故发生的间接原因。 监理单位青岛公信公司在实施工程监理活动中，发现工程的相关手续不齐

14、全，但未督促建设单位继续补办手续，也未向行业主管部门报告；在钢结构施工单位青岛奥力丰公司进场后，未及时审查施工单位的相关资质及施工方案；施工现场发生人员伤亡事故后，未引起足够的重视，未及时要求施工单位暂时停止施工，也未向行业主管部门报告事故。因此，青岛公信公司监理不力也是导致事故发生的间接原因。 （二） 事故性质 经调查认定，青岛奥力丰公司 “5?30”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。 五、 事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 （一） 事故责任认定 1. 直接责任人 经现场勘查，根据证人证言，冷林祥驾驶运输车辆到达卸货场地后，青岛奥力丰公司卸货人员发现运输车上的钢结构件倾斜，用脚手

15、架管进行支撑情况下，告诉冷林祥吊车没到场，不要解开钢丝绳，冷林祥不听劝告擅自解钢丝绳，在爬往车厢准备解开手动葫芦导链时，脚踩的钢结构件滑落，冷林祥坠落到地面，被钢结构件砸伤致死。因此，冷林祥是该事故的直接责任人。 2. 主要责任人 青岛奥力丰公司项目经理王艳英未按公司“安全生产教育培训制度”的要求抓好从业人员进行安全教育培训；未按照施工方案的要求提前与运输单位签订运输合同，制定运输计划，并在运输过程中改变运输计划；作为该项目的项目经理，王艳英对事故发生负有主要责任，是该事故的主要责任人。 3. 领导责任人 青岛奥力丰公司副总经理韩春永未按照中华人民共和国安全生产法第十七条（二）、（四）项的要求

16、履行以下职责：“组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患而发生事故。”因此，青岛奥力丰公司副总经理韩春永对事故的发生负有管理责任，是该事故的领导责任人。 4. 主要责任单位 青岛奥力丰公司未按规定对从业人员进行安全生产教育、培训、考核，未能保证施工人员具备必要的安全生产知识，致使施工人员辨识不出作业场所和工作岗位存在的危险因素；未制定卸货的操作规程，施工人员在卸货的过程中盲目操作，卸货过程中未安排安全管理人员现场指挥，进行统一协调管理。因此，青岛奥力丰公司在安全生产教育培训方面的违法行为、管理上的缺陷间接导致了事故的发生，对事故发生负

17、有责任，是该事故的主要责任单位。 5. 次要责任单位 监理单位青岛公信公司在实施工程监理活动中未督促建设单位办理相关手续，也未及时将情况向行业监管部门报告；在施工单位青岛奥力丰公司进场施工过程中，未及时审查施工单位的施工方案。青岛公信公司在监理活动中的违法行为间接导致了事故的发生，对事故负有次要责任。 （二） 对事故责任者的处理建议 1. 鉴于主要责任人冷林祥在事故中已经死亡，其责任不予追究。 2. 青岛奥力丰公司的行为违反了安全生产法第二十一条的有关规定，对事故负有责任，建议由区安监局依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第（一）项的规定，对青岛奥力丰公司处以罚款的行政处罚。 3. 青

18、岛奥力丰公司副总经理韩春永，作为该项目的主要负责人，未组织制定卸货的操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第十七条第二、四项的有关规定，建议区安监局依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项，对青岛奥力丰公司副总经理处以罚款的行政处罚。 4. 青岛公信公司在实施工程监理活动中，发现建设单位无工程规划许可证手续，未及时报告行业监管部门；施工单位进场后，未及时审查施工单位青岛奥力丰公司的施工方案；在施工工地发生人员伤亡事故后，未及时要求相关施工单位暂时停止施工，并及时向主管部门报告。监理单位的以上行为违反了建设工程安全

19、生产管理条例第十四条第二款的规定，建议区城建局根据建设工程安全生产管理条例第五十七条第二、三项的规定做出处理。 5. 青岛奥力丰公司依照本公司的相关规定，对赛轮公司施工工地的项目经理王艳英作出处理，将处理结果报区安监局。 6. 赛轮公司未按照中华人民共和国城乡规划法的要求向城乡规划部门办理工程规划许可证，违反了中华人民共和国城乡规划法第四十条第一款的规定，建议区城乡规划部门依据第六十四条的规定作出处理。 六、事故防范和整改措施 （一） 青岛奥力丰公司要严格落实安全生产法、山东省安全生产条例、生产经营单位安全培训规定等法律法规中关于对从业人员进行安全生产教育培训的有关规定，加强对从业人员的安全教

20、育培训工作，提高职工的安全技能和安全意识，保证各项安全规章制度的落实；在施工过程安排管理人员督促施工人员落实施工方案，保证施工人员在施工过程中严格遵守本单位的安全生产规章制度、操作规程。 （二） 建设单位赛轮公司在建设工程开工前按照法律法规的要求，及时办理各种规划手续、施工手续，手续齐全后再组织施工；在建设过程中加强安全管理工作，认真组织施工单位排查事故隐患，督促施工单位严格执行本单位的安全生产规章制度，杜绝“三违”发生。 （三） 青岛公信公司在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。 青岛奥力丰金属建材制造有限公司“5?30” 一般物体打击事故调查组 2014年7月17日