小儿呼吸道的特点及护理题库

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1、小儿呼吸道一 小儿呼吸的生理特点： 人体的呼吸道由鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺组成，以喉下部的 环状软骨为界分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道包括鼻、咽、喉；下呼吸道包 括气管、支气管、细支气管和肺，上呼吸道感染是指鼻、咽和喉部的感染，而下 呼吸道感染则被称作气管支气管炎和肺炎。组成小儿呼吸道的各器官分别有以下 特点：（一）上呼吸道解剖、生理特点及临床意义。解剖特点：1鼻：婴幼儿时期头面部发育不足，鼻道相对短小、狭窄，初生儿几乎无 下鼻道。此后随着面部、颅骨及上颌骨的发育，鼻道逐渐加宽增长，直至4 岁左 右才开始形成。婴儿期缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，极易于感染。粘膜富于血管组织， 感染时粘

2、膜充血肿胀可使鼻腔更加狭窄，甚至闭引起呼吸困难。粘膜下层缺乏海 棉组织，随着年龄增长逐渐发育，至青春发育期达高峰。因此婴儿很少发生鼻衄， 6-7 岁后鼻衄较为多见。2. 鼻窦：婴幼儿鼻窦不发达，随着年龄的增长而逐渐发育。蝶窦生后即存在，3-5 岁后方有生理功能。上颌窦 2 岁时出现，至 12 岁后才充分发育。额窦的炎 症在6 岁以后方可见到。婴幼儿期虽易患呼吸道感染，但不易发生鼻窦炎。3. 鼻咽部及咽部：由软腭分隔，在婴儿期相对狭窄、垂直，且富于集结的淋 巴组织，包括鼻咽部扁桃体、舌及腭扁桃体，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组 织肿胀时可引起气道部分阻塞。腭扁桃体为最大的集结淋巴组织，早期腺体及

3、血 管组织均不发达，至 1 岁末随着全身淋巴组织的发育而逐渐增大，4-10 岁时发 育达最高峰，至 14-15 岁时又逐渐退化。故扁桃体炎是在 1岁以内婴儿少见，多 发生在学龄儿童。扁桃体具有生产、供应和贮存抗原反应前驱细胞的作用，有一 定防御、免疫功能，对单纯性扁桃体肥大者主张勿须手术摘除，如果腺窝处有细 菌隐伏形成慢性感染病灶，不易控制者，可考虑手术。咽后壁间隙组织疏松，当其处淋巴组织感染后可发生咽后壁脓肿，临床多见 于1 岁以内的婴儿。4. 耳咽管：婴儿的耳咽管宽直且短，呈水平位，上呼吸道感染时易患中耳炎。5. 鼻泪管：在婴幼儿期比较短，开口于眼的内眦部，瓣膜发育不全，婴幼儿 患上呼吸道

4、感染时易侵及眼结合膜，引起眼结合膜炎。6. 喉、小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生 炎性肿胀。由于喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难。生理特点：上呼吸道具有调节吸入空气温、湿度和清除异物的作用，从而保护下呼吸道 免受或少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能。小儿 1 岁后鼻、咽和喉腔粘膜具有丰富的毛细血管网，能使吸入的冷空气加 温至与体温相同（37C）并使之湿化后再进入气管、支气管。（二）下呼吸道解剖及生理特点1. 气管、支气管：自环状软骨下缘起至与肺泡连接的肺泡管以上，呈树枝状 分布。儿童气管位置较成人稍高，新生儿气管上端相当于第 4 颈椎水平，

5、下端分 支处相当于第 3 胸椎水平，随年龄增长而逐渐下降，至 12 岁时气管分支处降至 第 5，6 胸椎水平。右侧支气管较直，似气管的延伸。而左侧支气管则自气管的 侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管蝗发育较气管、支气管、肺泡 发育慢，管腔更为狭窄。6 岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在 15 岁时增加一倍。软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌 不足，使纤毛运动差，不能有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道产生狭 窄、阻塞等症状。2. 肺脏：肺脏在胎儿时期已相当发育，随着年龄增长进一步发育。至成年时 肺脏重量增加约

6、20 倍。肺容量：新生儿为 65-67ml，8 岁增加 7 倍，12 岁增加 9 倍，至 20 岁时等 于新生儿的 20 倍。肺泡：数量出生时约 200 万个为成人 8%，成人为 3 亿个，8 岁时增至 1400 万个。肺泡面积生后 1 岁半达体表面积的 2 倍，3 岁时达 3 倍，至成年达到 10 倍。肺泡直径新生肺泡直径为100 口 m,年长儿为100-200 口 m,成人为200-300 口 m。肺组织的特点：弹力组织发良较差，血管组织丰富，有利于生长发育，整个 肺脏含血量多而含气量相对较少,气体交换面积小,间质发育旺盛。因肺泡数量 少而小,肺炎时,易致粘液阻塞。间质性炎病时易并发肺不张

7、、肺气肿及肺后下 方坠积瘀血等。3. 肺门：由支气管、大血管和几组淋巴结所组成。淋巴结构与肺部其他淋巴 组织互相联系。当有呼吸道感染时,肺内淋巴结易出现炎症反应。4. 胸膜：新生儿及婴儿期胸膜腔相对宽大。壁层胸膜固定不够坚密,易于伸 展,胸膜薄且较易移动。5. 纵膈：较成人相对宽大,柔软富于弹性。前纵膈上部包括胸腺、上腔静脉、 升主动脉弓和前纵膈淋巴结。下部包括心脏及膈神经等。后纵膈包括气管、支气 管、胸导管、降主动脉、迷走神经、交感神经、食道和后纵膈淋巴结等。当胸腔 积液时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和大血管移位，因此引起心、血管功能障 碍，甚至发生危象。婴儿期叶间胸膜炎较为多见。6. 胸廓

8、：婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋骨呈水平位与脊柱几成直角（如成人深 呼吸状态），胸廓的前后径与横径几乎相等。肺脏相对较大，几乎填满整个胸腔。 心脏呈横位，纵膈相对大，加之呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气 时胸廓扩张受限制，换气不够充分，尤以肺的下部（脊柱内侧）受限更甚，不能 充分进行气体交换。这些都使小儿呼吸在生理和病理方面经常处于不利地位。随 着小儿年龄增大，开始站立、行走，膈肌逐渐下降，3 岁以后达第 5 肋间。肋骨 倾斜，胸廓横经逐渐大于后前径逐渐接近成人。膈肌下降能增加吸入气体的容积， 增加换气量。如膈肌收缩力弱、膈运动发生障碍（鼓肠、腹水、肝肿大等）都能 使肺部换气量减少。生理特

9、点：1. 清除作用：呼吸支气管以上部位的粘膜上皮细胞具有粘膜纤毛运转系统， 它们的清除功能对防止感染非常重要。2. 肺回缩力的特点儿童时期回缩力与胸廓回缩力之比，较成人为小，即肺处于膨胀状态。当需 氧量增加时，因其缓冲气量较小，易出现换气不足。3. 肺泡表面活性物质：是覆盖在肺泡表面的一种软脂酰孵磷脂。具有调整肺 泡表面张力大小与稳定的肺泡内压力的作用。因此保持肺泡内压稳定，防止液体渗出，以免发生肺水肿和肺出血。二呼吸的相关知识（一）呼吸的特点1. 呼吸频率：小儿代谢旺盛，其代谢水平及需氧量接近成人。由于其解剖特点， 小儿肺容量（仅成人1/6）及潮气量（潮气量绝对值6ml/kg）均较成人为小。

10、为 适应代谢的需要，只有采取增加呼吸频率来得到满足。年龄愈小，呼吸频率愈快。 其频率随年龄增长而递减见表 4-1。因此小儿应付额外负担的储备能力差。婴幼 儿患肺炎时，其缺氧代偿呼吸量的增加，最多不超过 2.5 倍，故易发生呼吸衷竭。表 4-1 不同年龄小儿每分钟呼吸次数平均值年 龄 呼 吸 脉 搏 呼吸：脉搏1 月 4550 120140 1： 31岁以内3040 110130 1： 341 3 岁 25 30 100120 1： 3 447 岁 202580100 1： 4814 岁 1820 7090 1： 42. 呼吸类型：婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，呼吸时肺向膈肌方向 上下移

11、动，呈腹膈式呼吸。随着年龄增长，站立行走，2 岁时腹腔脏器下降，呼 吸肌逐渐发育，肋骨由水平位渐成斜位，小儿出现胸腹式呼吸，7 岁以后此种呼 吸占绝大多数。胸式呼吸仅在少数 9 岁以上的女孩中见到。3. 呼吸调节及呼吸节律：生后数日的婴儿呼吸调节功能差（包括神经系统及 化学系统调节），易出现深浅呼吸交替式呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象，此 与中枢神经发育不健全，迷走神经兴奋性强有关。（二）小儿肺功能的特点：1.肺容量：指肺脏可容纳的气体量。测肺容量有助于了解通气情况。（1）潮气量：平静呼吸时，每次吸入气量与出气量相等。其值随年龄增长 而增加。不同年龄小儿潮气量数值见表 4-2。表 4-2 不同

12、年龄小儿的潮气量数值年龄潮气量（ml）新生儿15-201岁30-702岁864岁1206岁1508岁17010-12 岁230-26014-16 岁300-400成人400-500（2）肺活量：深吸气后，尽力呼出的气量称肺活量。它受呼吸肌强弱、气 道通畅程度及肺组织与胸廓弹性的影响，也和身材大小、性别及年龄等因素有关。 故小儿肺活量的个体差异较大。正常新生儿第一次呼吸的肺活量约为 10-70ml， 出生后30分钟啼哭肺活量约为50-100 ml,以后随年龄增长而增加。（见表4-3）。表4-3不同年龄阶段肺活量数值年龄肺活量大约值（ml新生儿1406岁1000-180010岁1700-29001

13、4岁2600-450018岁（男）3400-630018岁（女）2700-4800（3）功能余气量：在肺内气体称为全气量。余气量加补呼气量为功能余气量， 见下图。补呼气量变动较大。在小儿肺功能测定中，功能余气量约占肺总容量 的40-50%，功能余气量过大，吸入新鲜气体被稀释，从而可减少肺泡膜两侧气 体分压差，影响气体交换。功能余气量增加，提示肺泡膨胀过度，减少时说明肺 泡萎缩或陷闭。2.肺通气功能：在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通 气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通气量为 3500-4000ml/min/m。CO排出量亦和成人相似。2表4-4 正常婴幼儿肺

14、通气功能项目2月-1岁1-3岁成人潮气量（ml）4270500潮气量（ml/m2）120145294每分钟通气量（ml）130517706000每分仲通气量（ml/m2）374436913530二氧化碳排出量（ml）4156200二氧化碳排出量（ml/m2）1171161183气体的弥散：是指气体（O和CO ）通过肺泡毛细血管膜的过程。临床上22所谓弥散障碍是指CO而言，因CO在体液的溶解度远远超过O，其弥散能力是 。2的20倍，易于弥散2。小儿的气体总弥散量虽较成人小，但以单位肺容量计算 则可与成人相似。4肺的顺应性：呼吸动力能通常以顺应性来表示。小儿肺顺应性及气道阻力 见表4-5。小儿上下

15、呼吸道感染和支气管哮喘时使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管 痉挛而致气道狭窄，通气不畅，加之用力呼吸又易使气流形成漩涡，更增加气道 阻力。使肺顺应性下降。表 4-5 小儿肺顺应性与气道阴力年龄顺应性(ml/cmHO )2气道阻力(cmHO/L/Sec)2新生儿1-104-416岁32-963-1410岁46-1422-914岁64-1922-65.血气分析：在无心血管及血液疾病的情况下，通过血液气体分析来检查肺 功能更为准确实用。监床上已普遍开展小儿微量动脉化血进行测定，对诊断治疗 均有重要意义。血气分析项目主要是血氧饱和度（Sao ）,二氧化碳分压（Pcao ） 22 和pH值。（1）Sao

16、 是指单位血红蛋白含氧的百分数，正常值为95%（91-97.7%）。 2：它反映PaO的水平，小儿Sao值与成人相差不多。在一般情况下当Sao降至80% 2 2 2 以下时，临床上可出现紫绀。（2）PaC0 ：是指液中溶解的CO分子所产生的压力或张力正常值为35-45mmHg 22（平均40mmHg）。小儿的PaO较成人为低，这是因为婴幼儿时期肾功能较差，2酸性代谢产物的排出需消耗体内较多的钠离子，使血液HCO-处于较低水平，机3体为了维持pH值在正常范围，使PaCO代偿地处于较低水平。2（3）动脉血的pH值：它代表血中氢离子浓度。小儿多用动脉化耳血测定见 表4-6, pH超过正常值提示碱中毒

17、；低于正常值提示酸中毒。若CO难于排出时， pH降至7. 2以下，则产生生性呼吸性酸中毒，可干扰细胞代谢及心及脑功能。表46 不同年龄小儿动脉血流气体的正常值年龄SaO%2PaCO (mmHg)2PH3月-2岁94347.43-6岁95377.376-12 岁96387.4012-17 岁96417.38成人97407.40*动脉化耳血测定结果6.免疫特点小儿机体免疫机能尚未健全，IgA不能通过胎盘，新生儿血清中无IgA,生后3个月 开始逐渐合成，1岁以后逐渐增加，12岁时才达到成人水平。分泌型IgA是呼吸道粘膜抵 抗感染的重要因素，但新生儿及婴幼儿呼吸道粘膜分泌型 IgA 水平较低，尤其是那

18、些不能 从母乳得到分泌型IgA的人工喂养儿更低，加之其他免疫球蛋白如IgG, IgM在生后5-6个 月时亦不足，此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足， 故婴幼儿期易患呼吸道感染。三各种肺炎的特点（一）支气管肺炎 起病急骤或迟缓。在发病前可先有轻度上呼吸道感染数日，骤发者常有 发热，早期体温在38C-39C之间，亦可高达40C，多为弛张热或不规则热。体 弱婴儿大都起病迟缓，发热不明显或体温低于正常。咳嗽较频，早期呈刺激性干 咳，以后转为湿咳。剧烈咳嗽常引起呕吐。呼吸急促，呼吸频率每分钟可达40-80 次。重症患儿可出现口周、鼻唇沟、指趾端紫绀、鼻翼扇动及三凹征。肺

19、部体征早期不明显，可有呼吸音粗糙或减弱，以后可听到中细湿音， 以两肺底及脊柱旁较多，于深吸气末更明显。由于多为散在性小病灶，叩诊一般 正常，当病灶融合扩大，累及部分或整个肺叶时，可出现相应的实变体征。如发 现一侧肺有叩诊浊音及（或）呼吸音减弱，应考虑胸腔积液或脓胸。（二）呼吸道合胞病毒肺炎 是呼吸道合胞病毒感染所致，多见于2岁以内婴儿， 6个月以下发病率 最高。起病急骤，伴喘憋发作，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，体征以喘 鸣为主，肺底部可听到细湿音。若病情严重，全身中毒症状和呼吸困难明显亦称 喘憋性肺炎。常见胸部X线改变为小片阴影、肺纹理增多及肺气肿。呼吸道合胞 病毒可以引起婴幼儿下呼吸道

20、感染的另一种临床类型即毛细支气管炎，有喘憋临 床表现，但中毒症状不严重。胸部X线以肺间质病变为主，常有肺气肿和支气管 周围炎。临床上两种类型的鉴别比较困难。（三）腺病毒肺炎 为腺病毒引起，在我国以3、7血清型为多见。本病以6月-2岁婴幼儿多见，病情重，病程迁延，可留有严重的肺功能损害。患儿急起稽留高热，全身 中毒症状出现早，咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等。肺部体征出现较 晚，常在高热4-5日后才开始出现少许水泡音，随后出现因病变融合所致的肺实 变体征。胸部X线改变的出现较肺部体征早，可见大小不等的片状阴影或融合成 大病灶，并多见肺气肿。病灶吸收较缓慢，需数周至数月。（四）葡萄球菌肺炎

21、包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多见于新生儿及婴幼儿。金黄色葡萄球菌能产生多种毒素与酶，使肺部以广泛性出血、坏死、多发性 小脓肿为其特点。可引起迁徙化脓性病变。临床起病急，进展迅速，多呈弛张高 热，中毒症状明显。肺部体征出现较早，双肺有中、细湿音。容易并发脓胸、脓 气胸等。胸部X线表现依病变不同，可出现小片浸润影、小脓肿、肺大泡或胸腔 积液等。（五）肺炎支原体肺炎 病原体为肺炎支原体。常有发热，热程 1-3周，刺激性干咳较为突出， 咯出黏稠痰，其至带血丝。肺部体征常不明显，少数可听到干、湿音。部分患儿 出现全身多系统的临床表现。胸部X线检查大体分为4种改变：肺门阴影增浓 为突出表现；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。