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1、 人民调解委员会调解卷宗卷 名：卷 号：人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期：保管期限：备 注：卷 内 目 录序号文书名称页号备注1人民调解申请书 或人民调解受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解合同书或人民调解口头合同登记表6人民调解回访记录7司法确认有关材料8卷宗状况阐明9封底人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要状况 当事人申请事项 1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
2、申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会积极调解），经当事人批准，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：当事人申请 人民调解委员会积极调解纠纷简要状况： 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会 年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时 间 地 点 参 加 人 被调查人 记 录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录时 间 地 点 当 事 人 参 加 人 人民调解委员会已将人民调解的有关规定告知各方当事人。调解记录： 调解成果：1、调解成功；2、调解不成；
3、3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日人民调解合同书 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷重要事实、争议事项： 经调解，自愿达到如下合同： 履行方式、时限 本合同一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日人民调解回访记录当 事 人 调解合同编号 回访事由 回访时间 回访状况： 回访人（签名） 人民调解委员会 年 月 日卷宗状况阐明 立卷人 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日
司法部人民调解委员会卷宗-样本
