急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南

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1、急诊科急性颅脑损伤临床诊疗指南急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、 活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸 暂停、窒息情况。（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、 休克等征象。3其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的 伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale, GCS）,将颅脑损伤分为3 级。（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关 键，在于

2、急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急 救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、 原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检 查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开 始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持， 及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场 急救顺序为：1 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出 现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物 或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故 应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后 仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道 的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸

3、器作 辅助呼吸。2 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂 伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计 头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅 脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引 起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性 外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管 夹闭。（2）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减 少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密 缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步

4、处理。（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴 附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损 伤。3 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现 休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤 等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰 竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大 量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或 血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。4 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减 少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理 盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗 生素和破伤风抗毒素。5 防

5、止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则 是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧， 应静推或快速静脉点滴（15-30 分钟内）20%甘露醇 250 毫升，同时用速尿 40 毫克静推后立即转送，并注意在用 药后患者意识和瞳孔的变化。转送一）转送前的准备：1 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤 员的情况。2 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢 救药品的足够。3 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变 化应有足够的认识，和变化时的应急措施。4 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系 将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好 抢救准备。二）在转送过

6、程中应遵循以下原则：1 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢 救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转 送。2 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血 液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎 骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必 要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔 和呼吸道的分泌物。3 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起 烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。4 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。5 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼 吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随

7、时停车抢救处理。6 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的 医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步 的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理（一） 处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在 伤员集中送达时，应分轻重缓急。（二） 开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后 20分 钟以内需完成以下任务：1 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通 过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通 知神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关科室。2 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、 书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。3 护士在通知医生及有

8、关科室后，完成测血压、脉搏、 呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够 的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交 叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽 快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中 心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗 大（15-20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情 况下不需要剃毛备皮可节约时间。4 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5 输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用。6 理发员：5分钟内完成理发任务。7 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；

9、通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患 者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院 有关部门领导。三）神经外科急诊值班医生任务：1 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作 用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、 误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2 重点体格检查和损伤分级：（1）头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3）脊柱、四肢有无骨折；（4）神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；（5）综合以上检查做出损伤分级。3 在 10-20 分钟内完成采集病史、体征、书写病历并 根据患者的病情

10、迅速下达医嘱，决定患者的去向。四）急诊处理要求：1轻型（I级）（1）留急诊室观察 24小时；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨 X 线摄片，必要时 CT 检查；（4）对症处理；（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2中型（II级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察 4872 小时，有 意识障碍者必须住院；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅骨 X 线摄片，头部 CT 检查；（4）对症处理；（5）有病情变化时头部 CT 复查，作好随时手术的准备 工作。3. 重型（III级）（1）须住院或重症监护病房；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3）颅脑 CT；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表 现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注 压；（5）注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；（6）有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20% 甘露醇250 毫升及速尿 40 毫克静脉推注，立即手术。