胺碘酮的剂量和使用方法AEWCG指南

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1、胺碘酮的剂量和使用方法AEWCG-指南 2007-06-01 10:14:07 阅读46 评论0 字号：大中小 心脏骤停患者如为室颤或无脉性室性心动过速，初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或葡萄糖液内快速推注，35分钟后再推注150mg，维持剂量为1mg /分钟持续静滴6小时。非心脏骤停患者先静推负荷量150 mg（35mg/kg），10分钟内注入，后按11.5mg /分钟持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5 mg/分钟维持18小时，最大剂量为10分钟内15 mg/分钟。对反复或顽固性室颤或室性心动过速，必要时应增加剂量再快速静推150 mg。一般建议每日最大剂量不超过2g。

2、由于胺碘酮的使用需要一些时间，在使用时不应该耽误第4或第5次电击或后来肾上腺素的使用。有研究表明，胺碘酮相对大剂量(如125 mg/小时)持续24小时(全日用量可达3g)时，对心房纤颤有效。对房颤可以使用125mg/小时的高剂量，持续静滴24小时。其他心律失常可以使用150mg静推10分钟，随后按1mg/分钟的速度静滴6小时，再减量至0.5 mg/分钟持续静滴18小时，对心律失常复发患者可以追加给药150 mg，每日最大剂量不超过2g。 中国心脏起搏与心电生理杂志有关心律失常治疗指南临床医生应用胺碘酮实用指南临床医生应用胺碘酮实用指南Nora Goldschlager,MD;Andrew E.

3、 Epstein,MD;Gerald Naccarelli,MD;B rian olshansky,MD;Braman Singh,MD;北美起搏电生理协会临床指南委员会苏加林译任自文审校胺碘酮已经成为了治疗室上性和室性心律失常的一个重要药物， 无论住院患者短期应用还是门诊患者长期应用，都是如此。对于有心律失常和猝死高危风险的患者，胺碘酮可能有改善预后的作用，它在目前已有治疗措施中的位置正在被临床试验所确立。Arch Intern Med.2000;160:1741-1748.不论是教学医院，还是社区医院，胺碘酮的使用均缺乏统一的规定，虽然仅仅是根据散在的传闻资料，但胺碘酮用量不足和过量的现象

4、可能确实存在。供内科医生使用的胺碘酮应用指南尚未问世。使用胺碘酮有可能发生严重毒性反应，为了正确治疗患者，必须对胺碘酮的药量、效果和副作用有足够的认识。该指南旨在创建一个胺碘酮的临床应用规范，其中包括胺碘酮的适应证、开始用药的方法、患者随访的建议和治疗的副作用。1适应证1.1口服胺碘酮食品药物管理局（FDA）批准胺碘酮可以用于危及生命的反复发生的室性心律失常，如心室颤动(VF)或血液动力学不稳定的室性心动过速(VT)。该适应证还规定这些心律失常对其它抗心律失常药反应不好或者患者不能耐受。本委员会一致认为对于有器质性心脏病、特别是伴有左心功能不全、但不是埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应证的持续

5、性快速室性心律失常患者，应当选用胺碘酮作为抗心律失常药，与其它药物合用（如受体阻断剂）。该建议的根据是：用药2年可降低心律失常事件60%以上；负性肌力作用很小，致心律失常作用发生率低；临床试验已经证实，胺碘酮可以长期安全地用于心肌梗死后（European Myocardial Infarct Amiodarone TrialEMIAT ，Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia TrialCAMIAT），明显左心室功能不全（Gropo de Estudilo de la Sobrevida en la Insuficiencia

6、Cardiaca e n Argentina trialGESICA,Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congesti ve Heart FailureCHF?STAT）的患者；经验性应用胺碘酮的疗效高于电生理检查指导下应用I类抗心律失常药的有效率（Cardiac Arrest in Seattle:Conventional vs Amiod arone Drug EvaluationCASCADEtrial）。几个前瞻性的临床试验（Antiarrhythmics Verrsus Implantable DefibrillatorsAVI

7、D ，Cardiac Arrest Study HamburgCASH和Canadian Implantable Defibrillator Study CIDS）都证实ICD预防心脏性猝死的作用优于经验性应用胺碘酮，而且AVID试验表明ICD可以增加总生存率。置入ICD的患者中，30%70%需要同时给予抗心律失常药治疗，胺碘酮可以有效降低VT的频率，与电生理实验室的结果一致，这一作用表明预后较好。虽然胺碘酮可以增加除颤阈值，ICD患者一旦服用该药需要重新测试除颤阈值，但是对于那些盐酸索它洛尔或其它受体阻滞剂无效或不适合的患者，胺碘酮还是很有用的。对于因非常高龄或病情很重而不适合ICD的患者，

8、胺碘酮应当作为血液动力学不稳定的持续VT患者的一线用药。对服用胺碘酮患者行电生理检查的作用仍有争议，尚待明确。虽然有非持续VT和左心室功能不全的患者猝死的危险性增加，但是否要治疗其VT仍无一致意见。在CHF?STAT4和GESICA3试验中，胺碘酮对于缺血性心肌病的死亡率无影响，但可以增加非缺血性心肌病的生存率。根据上述结果，本委员会认为对于伴左心功能不全的非持续VT患者，如果患者有症状或治疗方感安全，则应用胺碘酮是合理的。尽管FDA并未批准胺碘酮用于治疗心房颤动（AF），但口服胺碘酮对于控制VF的心室率和维持窦性心律都是有效的，它可以使60%以上的AF患者在23年的时间里保持窦性心律。由于胺

9、碘酮有较高的安全性，特别是对于心肌梗死后和心力衰竭的患者，它可以作为阵发性AF患者维持窦性心律的药物之一。对于没有器质性心脏病的患者，如果其它药物治疗AF无效或患者不能耐受，应该使用胺碘酮。虽然已经有报告胺碘酮可以有效降低冠状动脉搭桥术后AF的发生率，但是由于受体阻断剂已广泛应用、术前用药负荷量的计算和费用问题，胺碘酮的这一用法还未被广泛接受。1.2静脉胺碘酮FDA批准静脉胺碘酮可以用于治疗和预防反复发生的VF及血液动力学不稳定、其它治疗无效的VT。有两个前瞻性、随机、平行对照临床试验支持上述适应证，这两个试验表明胺碘酮可以减少每小时VT和VF的发生率、延长发生第一次VT和VF的时间。已经静脉

10、应用胺碘酮达1000 mg/d的患者与剂量较小的患者相比，再次追加静脉注射胺碘酮的需要量减少。有一个试验显示静脉胺碘酮和静脉溴苄胺的疗效相当，对死亡率无明显影响。当适合口服胺碘酮的VT或VF患者临时不能口服时，也可以静脉用胺碘酮。病情较重的患者发生AF、心室率较快时，虽然FDA并未批准，但静脉用胺碘酮对于控制心室率有很好的效果，其机制是胺碘酮有短效的钙通道阻断和交感神经阻滞作用。然而，由于急性静脉用胺碘酮对心房不应期没有影响，安慰剂对照试验表明静脉使用该药并不增加AF转复为窦性心律的疗效。最近的一项研究表明静脉用胺碘酮可以减少冠状动脉搭桥术后AF的发生。在建议常规预防性应用胺碘酮之前还需进一步

11、的临床试验证实这一发现。2药物用量做为抗心律失常药和抗颤药，胺碘酮有无可比拟的药效和广谱抗心律失常作用，也有一系列复杂的副作用，为了在住院或门诊正确开始及长期安全、有效地使用胺碘酮，很有必要了解胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学特点。胺碘酮的电药理作用非常复杂，它可以延长复极，但又不仅仅是一个类抗心律失常药，它表现出所有类抗心律失常药的电生理作用。胺碘酮的钠通道阻滞作用在心率快时明显，但没有I类抗心律失常药的致心律失常作用。与类药物不同的是，它既不增加死亡率，又不影响心功能，实际上，它还可以提高心衰患者的左室射血分数。胺碘酮的类抗心律失常药作用或抗肾上腺素能作用与受体阻断剂类似，但没有受体阻

12、断剂的不良反应，部分原因是其受体阻断作用比较弱。它和其它所有的类药物都有区别：尽管会明显延长QT间期，但是很少诱发尖端扭转VT；在快速心室率时仍有抗心律失常作用。胺碘酮可以不经过电生理检查和Holter的评价而直接经验性应用，大大简单化了临床应用。胺碘酮具有高度脂溶性，清除半衰期很长，而且不同患者个体差异很大（35110天），可能需要数月的治疗，血药浓度才会达到稳态，而且血药浓度与临床疗效并不相关，因此，仅仅根据具体患者的药物生物当量来评价胺碘酮的普通特点时应当慎重。胺碘酮的生物利用度是30%50%，只有很少量药物经肾脏清除，因此，用于肾功能下降的病人是安全的，肾病患者无需调整药量。胺碘酮及其

13、代谢产物均不能透析。胺碘酮在肝脏代谢，其主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期长。胺碘酮及其代谢产物均为脂溶性，所以广泛分布于肝脏、肺、脂肪组织、皮肤及其他组织。静脉胺碘酮可以在给药后数小时内起效，而口服则需要23天才能起效，起效时间的长短与给药方法有关。胺碘酮的血药浓度和剂量呈线性相关，其治疗有效的血药浓度一般是1.52.5g/ml，去乙基胺碘酮的浓度随着治疗时间的延长也逐渐增加，达到甚至超过胺碘酮的浓度。胺碘酮及其代谢产物的血药浓度与疗效以及毒性之间的相关性都很差，因此现在的药代动力学原则不能用以可靠地预测胺碘酮的稳态疗效。胺碘酮没有绝对禁忌证。未经治疗的甲状腺功能亢进

14、、肝硬化或其它严重肝病、严重肺病（特别是弥漫性间质纤维化）以及以前对胺碘酮有明显不良反应的患者最好不用胺碘酮。2.1口服胺碘酮起始用法在用胺碘酮维持阵发性心房扑动和AF患者的窦性心律、治疗室性心律失常，以及与ICD联合应用的临床实践中，形成了多种不同的给药方法，这些都有重要的实用价值。最重要的原则是使用最小剂量达到最佳治疗效果，减少患者不能耐受或出现严重副作用危险。虽然曾经采用大负荷量，患者亦耐受良好，但并无证据表明它比小负荷量好，以静脉负荷量代替口服大负荷量是否更好目前也不清楚。对于室性心律失常患者，合理的起始负荷量是8001600 mg/d，分次服用，连用23周，然后减量到400600 m

15、g/d，这样可使患者达到近似稳态。许多患者可用这一剂量作为第一年的维持量，有些患者可以进一步减量至200300 mg/d。在出现副作用，特别是有便秘和中枢神经系统症状时应当提前减量。女性和所有体重小的患者皆宜采用小负荷量和维持量。室性心律失常患者维持量减至200 mg/d时很容易复发，时间越长，这一特点越明显。这时再加用一种抗心律失常药，特别是受体阻断剂可能是有帮助的；如果胺碘酮加量并不理想或患者不能耐受，可以置入ICD。小剂量胺碘酮和ICD合用可以减少心律失常的复发和副作用，而且ICD能预防心律失常性死亡。为了控制VT和VF，患者开始使用胺碘酮一般需要住院，对于已置入ICD者，可以在门诊开始

16、。胺碘酮用于治疗AF时，负荷量和维持量都明显低于有致命危险的室性心律失常的治疗，而且可以安全地在门诊开始用药。对可疑窦房结或房室结功能不良的患者应当慎重，胺碘酮可能引起心动过缓。治疗AF有多种用药方法，负荷量可为600800 mg/d，分2次服用，用24周，然后减至400 mg/d，根据临床疗效和不良反应情况，在36个月内进一步减量到100300 mg/d。房颤的常用维持剂量是200 mg/d，再次发生AF时，胺碘酮需要短期加量，有些病人维持量要高一些。有时胺碘酮200 mg/d、每周服用5天就可以达到很好的药效，特别是体重指数较小的女性患者。服用负荷量和维持量的胺碘酮时，要注意和地高辛、华法

17、令的相互作用，相应减少这两种药的用量。2.2静脉胺碘酮用量静脉用胺碘酮的起效时间在不同患者个体差异很大，因此，只能根据临床试验的用药经验提出建议，具体应用时，为了达到满意的疗效、避免不良反应，应当密切观察病情、调整用量，例如，开始静脉给药速度较快时，可能出现低血压或其它心脏副作用，减慢静脉给药速度可能明显减轻上述不良反应，相反，对于静脉用药早期心律失常反复发作的患者，常常需要追加负荷量。推荐胺碘酮的静脉负荷量是150mg、注射10 min，然后1 mg/min、滴注6 h，再减量至0.5 mg/min。如心律失常仍然反复发作，可追加150 mg负荷量、1030 min内注入。由于每日剂量高于2

18、000 m容易发生低血压，所以24 h内追加负荷量的次数不能多于68次。由于给药早期血药浓度很高而且机理无法解释，胺碘酮及其代谢产物的“有效血药浓度”个体差异也很大，所以不进行常规检测血药浓度。静脉给药时，胺碘酮应溶于5%葡萄糖溶液中，用容量泵注射。给药浓度较大时（2 mg/ml），应中心静脉给药，否则会引起外周血管炎（不到3%）。胺碘酮无需避光，但与数种药物不能配伍，如经常合用于同一个病人的肝素。在多中心临床试验中，胺碘酮的用药中位时间为4天，但变异很大。不能口服药物的患者可以静脉用到36周。2.3静脉胺碘酮改为口服口服胺碘酮的生物利用度是30%70%，老年和心肺疾病患者的口服利用度似乎较低

19、，服药后45 h血浆药物浓度开始升高，建议静脉用药改口服时应当注意到上述特点。一般来说，患者静脉用药的时间越长，口服大负荷量的必要性越小。在临床对照试验中，90%以上的静脉用药患者最后改用口服胺碘酮，这主要是因为他们都有非可逆原因引起的严重心律失常。如果导致心律失常的病因可以祛除，如急性心肌梗死患者成功地进行了血管再通治疗，那么改用口服胺碘酮的比例就会降低。已经静脉用药2-3周的患者可以直接安全地口服维持量（300400 mg/d），静脉用药为1周或更短的患者还需要常规口服8001 200 mg/d负荷量，静脉用药时间介于1周到23周之间的，可服用400800 mg/d作为负荷量。由于口服胺碘

20、酮起效较慢，应与静脉用药重叠几天。上述建议的根据来自住院病人的用药经验，没有严格的药理试验基础。偶尔会有长期用药的患者暂时不能口服的情况。由于胺碘酮从体内清除很慢，停药数日影响不大，但应当进行57天的心电监测。如果停药数日后仍不能口服用药，或怀疑胃肠道吸收不良，应该静脉使用胺碘酮。根据已知的生物利用度范围，每日静脉胺碘酮用量为口服的30%70%即可，不需要负荷量。已经有长期口服胺碘酮的患者心律失常复发时静脉用药的实践。当估计心肌药物浓度不足，特别是QT间期没有延长时，采用这种用药方法，习惯上使用推荐的静脉负荷量和维持量，心律失常控制后，继续口服胺碘酮治疗。2.4药效评价已经应用静脉和口服胺碘酮

21、负荷量的患者需要在出院前对药物的疗效进行评价。静脉用药有效抑制心律失常并不代表口服一定有效。VT、VF和阵发性房性心律失常本身就有间歇发作的特点，因此心律失常的短期抑制也不能说明其长期疗效。可以选用心电监护的方法以明确是否有效地抑制了心律失常的重复发作形式，如非持续的VT，或进行电生理检查。但是还没有肯定的资料证明这两种方法的价值。阵发性房性心律失常的患者不需要进行上述检查。3随访对于服用胺碘酮的患者应进行合理的长期随访。如果医生不进行风险?效益比的正确评价，胺碘酮给患者造成的风险可能大于服药的好处。增加患者服用胺碘酮的危险。胺碘酮的副作用很常见，第一年发生率为15%，长期服药可高达50%（表

22、1），说明它有毒性蓄积作用。幸运的是，许多副作用是可以处理的，因严重副作用需要停药者相对较少，低于20%。特别要注意发现和预防严重副作用。出现副作用后要加强随访。满意的治疗是服用最低的有效剂量、最大表1胺碘酮的不良反应不良反应发生率（%）诊断处理肺120咳嗽，特别是胸片可见限局性或弥漫性浸润，提示间质性肺炎；DLCO比用药前降低一般需要停药；可考虑用糖皮质激素；偶尔于不良反应消失后可以继续用药；在没有其它选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠道3015503恶心，食欲下降，便秘AST和ALT升高到正常的2倍肝炎、肝硬化减量可缓解症状如考虑肝炎，应除外其他原因停药或/和肝活检以明确

23、是否有肝硬化甲状腺1223甲状腺功能低下甲状腺功能亢进甲状腺素糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除术皮肤102575呈蓝色改变光敏解释，避光避光中枢神经系统330共济失调，感觉异常，末梢神经炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤一般与剂量相关，减量可减轻或消除症状眼睛90光晕，特别是晚上视神经炎畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着角膜沉着是正常现象，发生视神经炎时停药心脏51心动过缓，房室传导阻滞致心律失常可能需要永久心脏起搏可能需要停药泌尿生殖系统1附睾炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解注：DLCO：一氧化碳弥散功能程度地减少副作用。胺碘酮达到某一剂量的稳态可能需要6个月以上的时间，同样，副作

24、用的消失也需要6个月以上。随访的重要内容是：连续评价药效，达到稳态后仔细调整药量、监测和处理毒副作用、注意药物相互作用及药物和置入性装置之间的相互作用。胺碘酮开始在美国应用时，由于它潜在的毒性，只有电生理专业医生使用，随着该药的逐渐被接受，非心律失常专业的医生使用胺碘酮增加了。如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识，并不一定需要电生理专业医生进行常规的长期随访。这样的医生一般都是心脏病专科医生，现在一些普通内科和家庭医生也有足够的经验使用胺碘酮和随访病人。我们认为非内科医生不应随访服用胺碘酮的患者。患者应当常规来医院就诊，以便医生评价可能与胺碘酮有关的新出现的症状、心律失常是否复

25、发、是否需要增加或减少药量、是否需要进行实验室检查和换用其它药物。在刚开始服药、尤其是药量需要调整或患者在门诊服用负荷量时，随访应当特别仔细。服药第一年应3个月随访一次，看心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生，此后每6个月就诊一次。药物的副作用有一定程度的剂量相关性，随用药时间的延长而增加。某些副作用（如神经和胃肠道毒性）是明确与剂量有关的，常常出现于服用胺碘酮负荷量的过程中。视觉变化（光晕）一般与剂量有关，但不总是这样。严重的长期毒性（最令人担心的是肺毒性）似乎部分与药量相关。对于肺病，如阻塞性肺病患者是否更容易发生肺毒性仍有争议。很难区分病情加重是本病的进展还是胺碘酮的副作用。不过，对于

26、肺病患者，即便服用小剂量胺碘酮（平均300 mg/d），也应更加小心地随访。虽然凭直觉认为更加小心频繁的随访会更好，但据我们所知，目前并没有资料表明这样的结果。然而，早期发现器官毒性有助于及时处理。经治医生应向患者宣教药物相互作用和潜在毒性，并将之记录于病历中。3.1随诊中需要获取的特殊信息3.1.1病史乏力（提示心动过缓、房室阻滞或甲状腺功能低下）、呼吸困难或咳嗽（提示肺毒性）、心悸（提示甲状腺功能亢进或心律失常复发）、晕厥、视觉变化（包括失明）、皮肤改变（包括光敏）、体重变化（提示甲状腺功能亢进或低下）、感觉异常或无力（提示外周神经炎）、用药的改变（特别是加用其它抗心律失常药、华法令、受体

27、阻断剂和地高辛）需调整药量的情况、新置入装置（如起搏器、ICD或两种均置入）以及睡眠障碍等，都应引起注意。3.1.2体格检查记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态），如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。3.1.3常规实验室检查基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能（包括一氧化碳弥散功能）、甲状腺功能（表2）。肺病患者用药前应测定基础肺功能，没有肺病者可以省略此项检查，除非用药过程中新出现呼吸系统主诉。有明显视觉异常的患者用药前应进行基础眼

28、科检查，其他患者可以不作。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能（包括促甲状腺素和甲状腺素）和肝功能。如果心律失常复发、出现新的心律失常或新的症状，特别是在调整剂量和改变剂型时应当测定胺碘酮的血药浓度。胺碘酮的血药浓度有助于判断是否需要减量。监测胺碘酮血药浓度的用途不大。必须监测和及时发现胺碘酮与其它药物，特别与地高辛和华法令的相互作用（表3），当其合用时，需要调整地高辛和华法令等药物的剂量。表2胺碘酮治疗患者的常规实验室检查?检查项目#检查时间肝功能服药前和每6个月一次甲状腺功能（T4和TSH）服药前和每6个一次血清肌酐和电解质服药前和有指征时胸部X线片服药前和每年一次眼

29、科检查服药前和出现视力障碍或其它症状时肺功能（包括DLCO）服药前，无法解释的呼吸困难，特别是原来有肺病的患者或胸片有异常时心电图服药前和每年一次注：?：如果临床情况允许，更频率的随访是必要的；#：T4代表甲状腺素；TSH代表促甲状腺素；DLCO表示一氧化碳弥散功能；ECG为心电图表3胺碘酮主要的药物相互作用药物相互作用地高辛增加药物浓度、加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法令增加药物浓度和效应奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙比胺增加药物浓度、效应以及尖端扭转性VT发生率硫氮卓酮、维拉帕米心动过缓、房室阻滞阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞氟卡胺药物浓度增加，效应增强苯妥

30、因钠药物浓度增加，效应增强麻醉药物低血压和心动过缓环胞菌素药物浓度增加，效应增强3.1.4非常规的实验室检查如果出现提示某一器官系统毒性作用的症状，应当提前于约定时间进行相关的实验室检查。根据药量和症状变化，可能需要进行其它检查。发生新的心律失常时，需要进行事件记录器或Holter监测。如果临床情况有变化，如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化。3.2转诊给电生理专业医生将患者转诊给电生理专业医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药。在心律失常得以稳定控制之前，可能需要加强监护、进行电生理检查、消融治疗、置入ICD或起搏器或重新

31、进行程控等。4不良反应胺碘酮的结构和药理学特征复杂、作用多样（表1），不难预料会引起多种不良反应。由于半衰期长（平均约100天），胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重，也更难处理。许多不良反应只要予以解释、请患者不要担心和随访观察即可。而重要脏器的毒性，可能是致命性的，需要更积极的处理措施。肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情进展时可出现发热和呼吸困难。有些文献报告肺毒性的发生率高达10%15%，而另些则报告低至1%2%。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。支气管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散等其它疾病。泡沫样巨嗜细胞只是药物吸收的表现，并不一定表明

32、毒性作用。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般应予停药。肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化（发生率3%）。如天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶（血清谷丙转移酶几乎只存在于肝脏）升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其它原因所致的肝功能异常（其它药物、病毒、酒精）。肝活检有助于明确是否有肝炎或坏死性肝硬化。Mallory小

33、体（与前面已经讨论过的泡沫样巨嗜细胞一样）只是胺碘酮吸收的征象，并不表明发生了毒性反应。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。甲状腺功能异常的发生率可高达22%，对于仅化验异常而无临床表现的患者可监测促甲状腺素的水平，而不需要特殊处理。甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征被误诊为其它原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其它药物。甲状腺功能亢进则可能表现为心律失常加重或体重减轻，由于胺碘酮的负性变时作用，通常没有静息性心动过速。甲状腺功能低下用左旋甲状腺素易于治疗，而甲状腺功能亢进比较难处理。由于碘化钠的吸收被胺碘酮分子中的碘化物抑制，所以不能进

34、行I131放射治疗。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。甲状腺切除术常是一个较好的治疗选择，能够逆转甲状腺功能亢进，因此可以继续服用胺碘酮，术后的医源性甲状腺功能低下很容易治疗。皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周围最明显，这只表明有药物的吸收，日晒可使之加重。如患者有光过敏，即使不严重，也要告诉患者避免日晒或使用防晒用品。神经系统异常有小脑性共济失调、表现为感觉异常的末梢神经炎、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。这往往与药量有关，减量即可减轻或消除症状。视觉变化是常见的。角膜沉着仅反映药物吸收。光晕也很常见，

35、应向患者解释，使之免除顾虑。最严重、但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。心脏的不良反应比较少见，心动过缓是可想而知的药物作用，偶尔需要永久心脏起搏。同样，QT间期延长也是意料之中的，但很少引起尖端扭转性VT。心室收缩功能不受影响。其它药物反应更为少见，如附睾炎、勃起功能障碍等。尽管需要停药，但附睾疼痛的消失多与停药无关。最后，胺碘酮常与起搏器以及ICD合用。胺碘酮不改变起搏阈值，但与ICD有明显的相互作用。胺碘酮不仅可减慢VT心率至ICD诊断VT的频率阈值以下，长期应用还可以提高除颤阈值，因此ICD患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行电生理检查，明确有无胺碘酮的不良影响。5结语虽然在临床应用指南产生之前就能作出临床判断，但为了给某些特定疾病患者的处理提供一个公认的方法，指南还是很有用处的。本指南的目的正是如此。本指南也概述了使用胺碘酮和随访胺碘酮患者的医生应负的责任，接受这些责任能改善患者的预后，节约医疗费用，提供更为合理的医疗关怀。原刊载于中国心脏起搏与心电生理杂志2001年第5期增刊中国心脏起搏与心电生理杂志