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1、一、术前检查记录 基本资料：姓名性别年龄籍贯档案号职业出生日期电话地址主诉：期望：全身情况:为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下容高血压有（）无（）最近一次测量血压值：是否有长期服用降压药：无（）有（）药名：高血糖有（）无（）最近一次测量血糖值是否有长期服用降血糖药：无（）有（）药名：吸烟无（）有（）每日抽烟（）支近日感冒、咳嗽无（）有（）鼻炎/鼻窦炎无（）有（）药物、食物过敏史无（）有（）过敏物：是否长期服用药物无（）有（）药名：最近是否做过体检无（）有（）近期如有体检，请附上体检报告 （如：血常规、肝功、凝血功能等）妊娠（怀孕）无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（）传染
2、性疾病肝炎无（）有（）类型：结核无（）有（）艾滋病无（）有（）其他传染性疾病：骨疾病无（）有（）骨疏松（）骨软化（）骨硬化（）心肌梗塞及冠心病无（）有（）（）个月有发病先天性心脏病无（）有（）是否长期服用洋地黄制剂：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）其他心脏病：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）是否有装心脏起搏器/心脏支架无（）有（）血液病无（）有（）罹患疾病：脑血管意外无（）有（）（）个月有发病支气管哮喘无（）有（）发作频率:（）次/月肾上腺皮质功能低下无（）有（）近期是否有服用药物：甲状腺功能紊乱无（）甲减（）甲亢（） 有（）近期是否有服 用药物有（）药名：
3、无（）停药时长：精神疾病无（）有（）我确保以上填写容真实有效：口颌系统检查 面型：开口度：笑线高度（露龈）:无牙颌:【】1.上颌2.下颌3.全口失牙时间：有无义齿修复：【】1.有2.无缺失牙：缺牙区跨度（mm）:缺牙区的邻牙及对颌牙情况：术区牙因（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。牙龈质量:牙槽嵴情况：1.丰满2.较丰满3.萎缩4.严重萎缩口术区原修复体情况：（无、有）5.骨缺损修复情况：【】1.固定义齿2.可摘义齿3.未完全修复4.未修复旧义齿情况：【】1.好 2.中 3.差颞颌关节：夜磨牙：【】1.无2.轻微3严重 颞颌关节絮乱正：【】1.中2.疼痛3.关节杂音X一线片：【】1.
4、牙片2.咬片 读片容：4.开口障碍5.异常牙合运动 6.其它3.全景片4.CBCT.附图摄片时间：原始模型记录：（附图）拟治疗计划：（由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划）手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分次进行手术。一期第一次手术即刻种植（）早期种植（常规种植（）延期种植（）种植系统：植体直径：植体长度：进行其他手术GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦提升（）无（）其他手术：附加材料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）一期第二次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植（）早期种植（常规种植（）延期种植（）种植系
5、统：植体直径：植体长度：进行其他手术GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦提升（）无（）其他手术：附加材料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）一期第三次手术手术方式手术日期种植区域手术模板施术医生即刻种植（）早期种植（常规种植（）延期种植（）种植系统：植体直径：植体长度：进行其他手术GBR（）上颌窦外提升（）上颌窦提升（）无（）其他手术：附加材料骨粉（）骨膜（）自体骨（）钛架、钛网（）二期种植上修复施术医生：修复方式即可修复（）即可负重（）早期修复（）常规修复（）延期修复（）基台选择临时基台：有（）无（）永久基台类型、型号:种植上部修复选择：二、手术记录1 术前准备：全口洁治（无、有）呼吸道疾病
6、：血压：心率：血糖：术前抗生素：手术模板：其他（如：经期、用药等）:日期：手术开始时间：种植系统：种植区域:手术结束时间:施术医生：一助二助手术过程记录骨质：深度：直径：初期稳定性（可承受最大扭力）物品消耗情况登记（植体、愈合帽、骨粉、骨膜）2、种植术中情况：术中照片：（附图）使用其他材料：【】1.无2.骨粉3.骨膜4. BGC 5. HA 6.自体骨7.其他伴随手术：【】1.无2.牙龈修整3.前庭沟成形4.骨劈开手术5.组织诱导再生6.上颌窦提升7.上颌窦外提升8.瓣膜移植.9其他伴随手术详情：并发症:【】1.无2.骨穿孔3.损伤神经（下牙槽N、颏N、舌N、鼻腭N） 4.鼻腔或上颌窦穿孔5.
7、骨折6.出血7.感染8.创口开裂9.邻牙损伤10.钻针折断11.术后面部血肿12.术后肿胀13.热损伤14.植体就位不良15植体折裂16.术中未植入种植体并发症处理：是否即刻用约：【】1.无2.抗菌素3.漱口剂4.激素5.止痛药6.其他X线片情况：补充说明：术后医嘱：处方：注意事项：手术医师：病历记录时间：年 月 日三、手术后复查记录术后复查预计复查 时间实际复查时 间就诊次数 （第次）术区愈合、口腔卫生情况 （包括X线片）处理及备注检查医生暂时修复体【】i.无2.全口义齿3.固定义齿4.可摘局部义齿5.塑料单冠6.塑料联冠7.其他）暂时修复体制作时间：年 月 日植体情况:四、修复前记录及种植
8、义齿修复记录预定复查时间实际复查时间牙术区植体、愈合情况（包括X线情况）牙同卫生情况检查医生修复设计（图）:植体牙位植体稳定性修复方式设计修复设计:支持方式：1.种植体支持2.种植体-天然牙联合支持3.种植体-粘膜混合支持固定方式：1.螺旋固定2.粘接固位3.附着体固位（）4.其他基台类型：【】1.一般基台2.个性基台，个性基台型号：修复类型：1.全口覆盖义齿2.全口固定义齿3.局部可摘义齿4.单冠5.联冠6.混合式7.其它修复体材料：【】1.胶托2.烤瓷3.铸瓷4.二氧化错5.其他修复体牙尖斜度：【】1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他疗程结束时间：年 月 日施术医生：五、术后复查记录预计复查时间实际复查日期修复后时间复查医师植体及修复体情况 （包括X线情况）牙周及口腔卫生情况
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