排放污染物申报登记统计简表 (3)

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1、排污类型污水废气固体废物噪声排放污染物申报登记统计简表（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）（业主姓名（签章） 身份证号码）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日国家环境保护部制 制一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位及排污口基本信息1.单位地址 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号2.位置 环路内2.位置 环路内3.中心经度5.单位环保机构名称7.联系人9.邮政编码4.中心纬度6.专职环保人员数8.电话/传真10.电子邮件11.投产（开业）日期年 月 日12.上年生产（经营）天数13.年末职工人数14.企业规模15.单位类别16

2、.登记注册类型17.隶属关系18.行业类别19.开户行20.帐号21.总营业面积（平方米）22. 所属工业开发区23.餐位/座位/床位/车位（个）24.年实际污水处理量（吨）25.医院等级一级、二级、三级、无26.医院使用无水消毒剂名称27.医院使用无水消毒剂消耗量（吨）28.上年总产值（万元）29.上年利税金额（万元）30.上年“三废”综合利用产品产值（万元）31.上年末固定资产原值（万元）32.环保设施原值（万元）33.污水治理设施数（套）34.污水治理设施处理能力（吨/日）35.上年污水治理设施运行费用（万元）36.锅炉数（台）39.其中烟尘排放达标数台蒸吨/小时41.工业炉窑数（座）4

3、2.其中烟尘排放达标数（座）37.锅炉总蒸吨数40.其中二氧化硫排放达标数台蒸吨/小时43.其中二氧化硫排放达标数（座）38.锅炉用途生产经营 采暖 备用45.废气治理设施处理能力（标立方米/时）47.脱硫设施数（套）48.脱硫设施脱硫能力（千克/时）44.废气治理设施数（套）46.上年废气治理设施运行费用（万元） 49.重点污染源级别国控 省控 市控 否50.供暖面积（万平方米）51.排污许可证编号52.排污许可证发证日期53.上年缴纳排污费总额（万元）54.上年环境违法罚款（万元）55.主要产品名称56.计量单位57.上年实际年产量58.主要原辅材料名称59.计量单位60.上年用（耗）量表

4、内指标关系：3132，136，3639，3640，4142，4143，4447本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-附表1 污水排放口情况申报表1.排放口名称2.编号3.位置4.经度5.纬度6.功能区类别7.排放去向8.排入的污水处理厂名称9.水体名称10.污水排放规律11.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-附表2 废气排放口情况申报表1.排放口名称2.编号3.位置4.经度5.纬度6.功能区类别7.排放口类型8.废气排放规律9.废气排放方式10.烟囱高度

5、(米)11.烟囱出口内径(米)12.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写排放方式：有组织排放、无组织排放、其他表1-1-附表3 噪声测点申报表1.测点名称2.位置3.对应噪声源名称及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.备注(3)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表1.序号2.设施名称3.规格型号4.单台出力（蒸吨/小时）5.地点6.用途7.使用燃料名称8.运行时间(小时/年)9.排向的排口名称及编号10.治理设

6、施名称及编号11.在线装置名称及编号12.备注(5)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-2污染物排放在线装置情况申报表1.编号2.在线装置名称3.规格型号4.类别5.监测项目6.投入使用时间7.运行费用（万元/年）8.备注(10)本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-1-3上年污染治理设施情况1.设施编号2.治理设施名称3.固定资产原值（万元）4.污染类别5.处理污染物名称6.处理方法7.设计处理能力8.实际处理量9.去除效率10.处理前浓度11.处理后浓度*1

7、2.排向的排放口名称及编号13.运行天数14.运行费用（万元）15.投入使用日期(8)备注：1、计量单位：设计处理能力-污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；年实际处理量-污水（吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。处理前浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）处理后浓度污水（毫克/升）、废气（毫克/立方米）2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1-2上年污水及污染物排放情况1.年用水总量（吨）2.其中新鲜用水量(吨)4.年污水排放总量（

8、吨）5.其中达标排放量(吨)7.污水排放口数量(个)3.其中重复用水量(吨)6.其中超标排放量(吨)8.排放口名称及编号9.污水排放量（吨）10.排放去向11.水体名称12.污染物名称13.执行标准值（毫克/升）14.排放浓度（毫克/升）15.数据来源16.排放量（千克）17.达标排放量（千克）18.超标排放量（千克）(1)化学需氧量(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)表内指标关系：12+3，14，45+6，49，16=914/1000，16=17或16=18（当1413时，16=17；当1413时，16=18） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性检测，C自测

9、，D物料衡算，E排放系数表1-2附表 上年污水一类污染物排放情况1. 排放口编号2.排放一类污染物的排放口名称3.一类污染物名称4.一类污染物的排放量（千克）5.产污车间（单元）名称6.处理设施名称7.排放去向8.备注表1-3上年废气及污染物排放情况1.年燃料煤消耗量（吨）2.年原料煤消耗量（吨）3.年燃料油消耗量（吨）4.年燃料气消耗量（标立米）5.年废气排放总量（标立方米）6.其中工艺废气排放量（标立方米）8.其中工艺废气排放口数量（个）10.功能区类别7.其中燃烧废气排放量（标立方米）9.其中燃烧废气排放口数量（个）11.是否两控区二氧化硫控制区 酸雨控制区 两控区 否12.排放口名称及

10、编号13.废气排放量（立方米）14.排放口高度（米）15.出口内径（米）16.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）21.数据来源22.污染物排放量(千克)23.林格曼黑度17.执行标准值18.排放浓度19.执行标准值20.排放速率(1)烟尘0 1 2 3 4 5(2)二氧化硫(3)氮氧化物表内指标关系：56+7，513，22=1318/1000000 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性检测，C自测，D物料衡算，E排放系数表1-4上年固体废物情况1.固体废物名称2.产生量(吨)3.综合利用量(吨)处置量(吨)贮存量(吨)11.排放量(吨)4.合计5.符合环保标准处置量6

11、.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量(1) 炉渣(2) (3) 表1-5 上年危险废物产生及去向详细情况(单位：吨)1.危险废物类别2.编号3.产生量4.主要有害成分利用情况处置情况贮存情况排放情况16转移出本市量17利用处置往年量5.利用量其中8.处置量其中11.处置工艺12.贮存量13. 往年贮存量14排放量15.排放去向6.自行利用量7.委托利用量9.自行处置量10委托处置量合计-委托利用单位名称和地址：委托处置单位名称和地址：表内指标关系：3=5+8+12+14, 5=6+7, 8=9+10，1317备注：按照国家危险废

12、物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。二、本年污染物排放申报表2-1本年污水及污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4.年用水总量（吨）5.年污水排放量（吨）6.月均污水排放量（吨）7.污染物名称排放浓度（毫克/升）10.数据来源11.年排放量（千克/年）月排放量（千克/月）8.执行标准值9.排放浓度12.合计13.达标排放量14.超标排放量(1)化学需氧量(2) (3) 表内指标关系：45，46，56，11=95/1000，12=13或12=14（当98时，12=13；当98时，12=14）本表中带

13、“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表2-1-1 污水排放特征值月情况特征值名称计量单位特征值数量小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量。表2-2本年废气及污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.年废气排放量（万标立方米）4.月均废气排放量（标立方米）5.排放月份1月 2月 3月 4月 5月 6月

14、7月 8月 9月 10月 11月 12月6. 燃料名称7.年燃料消耗量（吨/立方米）8.除尘效率（%）9.脱硫效率 （%）10.SO2使用高硫 低硫 其他11.燃料硫分（%）12. 燃料灰分（%）13.燃料氮分（%）14.燃料热值15.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）20.数据来源21. 污染物年排放量(吨/年) 污染物月排放量(千克/月)16.执行标准值17.排放浓度18.执行标准值19.排放速率22.合计23.达标排放量24.超标排放量(1)烟尘(2) 二氧化硫(3) 氮氧化物(4)(5)表内指标关系：34，21=317/1000000，22=23或22=24（当1

15、716时，22=23；当1716时，22=24）表2-3本年固体废物情况1.排放月份1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月2.固体废物名称 3.产生量(吨)4.综合利用量(吨)处置量(吨)贮存量(吨)12.排放量(吨)5.合计6.符合环保标准处置量7.不符合环保标准处置量8.其中运往集中处置厂量9.合计10.符合环保标准贮存量11.不符合环保标准贮存量年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均年月均(1) (2) (3)(4)(5)表2-4 本年危险废物产生及去向申报表(单位：吨)1危险废物类别2编号3产生量4主要有害成分5利用量6其中委托利用

16、量7委托利用单位名称8处置量9其中委托处置量10委托处置单位名称11贮存量12拟转移频次13上年联单结转份数(5)合计-表内指标关系：3=5+8+11,56，89表2-5边界噪声月排放情况1.测点名称2.位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放时间（ 时- 时）11.夜间等效排放时间（ 时- 时）16.夜间峰值排放时间（ 时- 时）21.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.超标分贝数15.超标天数17.执行标准Leq dB(A)1

17、8.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数昼夜昼夜昼夜(4)昼夜本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表2-6 关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表1.序号2.变更时间3.变更内容4.变更原因5.备注审核意见经办人意见：经办人： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等

18、情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）- 18 -排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.

19、变更原因表内指标关系：9=37/1000，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）国家环境保护部制 制排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放特征值情况特征值名称计量单位特征值数量变更原因小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指

20、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者，其中饮食娱乐服务业填入“饮食娱乐服务业污水排放量”，其它单位填入“小型企业污水排放量”。2、污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量。 填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）国家环境保护部 制排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废

21、气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11除尘效率（%）*12脱硫效率（%）13.SO2使用高硫 低硫 其 他*14.燃料硫分（%）*15.燃料灰分（%）*16燃料氮分（%）*17.燃料热值18.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）23.数据来源排放量（千克）19.执行标准值20.排放浓度21.执行标准值22.排放速率24.合计25.达标排放量26.超标排放量二氧化硫烟尘氮氧化物27.变更原因表中“*“项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪

22、器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：24=420/1000000=622，24=25或24=26（当2019或2221时，24=25；当20 19或22 21时，24=26。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）国家环境保护部制 制排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月固体废物排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标

23、准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿(9)(10)12.变更原因表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）国家环境保护部制 制排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月边界噪声排放情况1.测点名称2.位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放时间（ 时- 时）11.夜间等效排放时间（ 时- 时）16.夜间峰值排放时间（ 时- 时）21.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.超标分贝数15.超标天数17.执行标准Leq dB(A)18.峰值声级dB(A)19.超标分贝数20.超标天数昼夜昼夜昼夜18.变更原因填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）本表中带“”的内容，在第一次申报时填写，如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写国家环境保护部制 制