起搏器基础知识：心脏解剖及传导系统、起搏器的NBG编码等（深度分析）

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1、海军总医院心脏中心海军总医院心脏中心Department of Cardiology,PLA Navy General Hospital 起搏器基础知识起搏器基础知识2011-5-24起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段1819年年 Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年年 Hyman/Hyman Machine Artificial pacemaker,7.2 Kg

2、；由；由于二次大战，未用于临床于二次大战，未用于临床1952年年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏试验及应用阶段-1958 年年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成术在瑞典完成-1967 年年 按须型起搏器问世按须型起搏器问世 VVI/VVT-1977 年年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978 年年 开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术-1982 年年 频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床-1997 年年 自动化

3、技术应用于临床自动化技术应用于临床-1998 年年 三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床-2003 年年 起搏器全数字化技术开发成功起搏器全数字化技术开发成功经典的画面经典的画面1984年美国职业工程师协会将年美国职业工程师协会将心脏起搏器心脏起搏器与半导体与半导体、激光等并列为激光等并列为上半世纪最杰出的十大上半世纪最杰出的十大发明。发明。2001年年起搏器起搏器和因特网分享和因特网分享美国国立工程院最高奖美国国立工程院最高奖Rune ElmqvistAke SenningAmeLarsson起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码心脏解剖心脏解剖右心房

4、右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室心脏的传导系统心脏的传导系统窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束浦肯野纤维浦肯野纤维起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏器指南美国：美国：ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 20082008欧洲：欧洲：ESC/ESC/EHRA(联合欧洲心脏节律学会联合欧洲心脏节律学会)20072007中国：中国：CSPE-CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会 20032003起搏器适应证分类I I类适应证类适应证 有证据和有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有或一致认为需要植

5、入起搏治疗对患者有益，有用或有效。益，有用或有效。IIII类适应证类适应证 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。们的意见有分歧。a a 类：类：证据证据/意见的偏向有用意见的偏向有用/有效有效b b 类：类：还不能由证据还不能由证据/意见明确说明有用意见明确说明有用/有效有效 IIIIII类适应证类适应证 一致认为不需要起搏器。非适应证。一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）支持当前建议的证据来源可分为支持当前建议的证据来源可分为 A A、B B、C C 三级三级：级别级别 A:A:从含有大数量个体的

6、多次随机临床从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据试验或荟萃分析得出的数据 级别级别 B:B:数据来源于一个随机试验或非随机数据来源于一个随机试验或非随机的研究的研究 级别级别 C:C:专家的一致意见和专家的一致意见和/或小规模研究、或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。回顾性研究和登记注册研究。1、窦房结功能障碍病窦综合征病窦综合征=窦性心动过缓窦性心动过缓 =窦性停搏窦性停搏(SA block)(SA block)=窦窦房阻滞房阻滞 =慢快综合征慢快综合征约占约占SSSSSS患者的患者的50%50%=窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全 定义：定义：病人在日常活动病人

7、在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准诊断标准:运动时最快心率运动时最快心率 预测值预测值(220-(220-年龄年龄)的的80%80%运动时最大心率运动时最大心率120120次次/分分(轻轻),110(),110(中中),100(),100(重重)24 24小时小时Hotel Hotel 报告最高心率报告最高心率100100变时性功能不全窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I I1 1、有症状有症状心动过缓的窦房结功能障碍（

8、包括频发性窦停）（心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（C C）2 2、有症状有症状的变时性功能不全（的变时性功能不全（C C）3 3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生过缓并产生症状症状（C C）IIaIIa1 1、窦房结功能功能障碍导致、窦房结功能功能障碍导致心率心率 40bpm 40bpm，症状与心动过缓之间症状与心动过缓之间存在明确的证据存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓的证据（，但无论是否记录到心动过缓的证据（C C）2 2、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功、有不明原因晕

9、厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（能障碍者（C C）IIbIIb1 1、清醒状态下心率、清醒状态下心率 40 40 bpm bpm，但，但症状轻微症状轻微（C C）IIIIII1 1、无症状无症状的窦房结功能障碍的窦房结功能障碍（C C）2 2、有症状有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起，但已证实并非窦性心动过缓引起 （C C）3 3、有症状有症状，但是由非必需的药物治疗导致，但是由非必需的药物治疗导致 （C C）2、成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并发有，并发有症状症状的的心动过缓

10、（包括心力衰竭）或有继发于心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVBAVB的室性的室性心律失常（心律失常（C C）。）。2 2、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致该药物又可导致度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻滞部（无论阻滞部位），并发有位），并发有症状症状的心动过缓者（的心动过缓者（C C）。）。3 3、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且无且无症状的患者，被记录到有症状的患者，被记录到有3 3秒秒的心脏停搏，或逸搏的心脏停搏，或逸搏心率低于心率低于40b

11、pm40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（者（C C）。）。4 4、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，无，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多 5 5秒秒的长间歇（的长间歇（C C）。）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良

12、、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（B）。8、伴有心动过缓症状的度AVB，无论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位的无症状度房室阻滞平均心室率40次/分或40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时的度或度AVB（C）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证IIa1、成人成人无症状无症状的持续性的持续性度度AVBAVB，逸搏心率大，逸搏心率大于于40bpm40bpm不伴有心脏增大（不伴有心脏增大（C C）。）。2 2、电生理检查发现在、电生理检查发现在H

13、isHis束内或以下水平的束内或以下水平的无无症状性症状性度度AVBAVB（B B）。）。3 3、度或度或度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（流动力学表现（B B）。）。4 4、无症状无症状的的度度型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者。波者。但当但当度度型型AVBAVB伴有宽伴有宽QRSQRS波者，包括右波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为束支阻滞，则适应证升级为类（见类（见 “慢性双分支阻滞慢性双分支阻滞”）（）（B B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证IIbIIb1 1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、神

14、经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度致的任何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或没有）有或没有相关症状，不能确定相关症状，不能确定AVBAVB会进一步进展者会进一步进展者（B B）。）。2 2、某种药物或药物中毒导致的、某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但停药后可，但停药后可改善者（改善者（B B）。）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证III1 1、无症状的、无症状的度度AVBAVB2 2、发生于、发生于HisHis束以上或未确定阻滞部位是在束以上或未确定阻滞部位是

15、在HisHis束内或以下的束内或以下的度度型型AVBAVB（证据水平：（证据水平：C C）（3535）。）。3 3、可以自行恢复且不会再发生的、可以自行恢复且不会再发生的AVBAVB（如药物中（如药物中毒性、毒性、LymeLyme氏病、一过性迷走神经亢进或无氏病、一过性迷走神经亢进或无论有论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：氧）（证据水平：B B）。）。3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I I1 1、伴有、伴有高度高度AVBAVB或一过性或一过性度度AVBAVB（B B）。）。2 2、伴有、伴有度度型型AVB

16、AVB（B B）。）。3 3、伴有、伴有交替性束支阻滞交替性束支阻滞（C C）。）。IIaIIa1 1、虽未证实、虽未证实晕厥晕厥是由是由AVB AVB 引起引起,但可但可排除其它原因排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（尤其是室性心动过速）所引起（B B）。）。2 2、虽无临床症状、虽无临床症状,但电生理检查发现但电生理检查发现HVHV间期间期100ms100ms（B B）3 3、电生理检查时、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性由心房起搏诱发的非生理性HisHis束以束以下的阻滞（下的阻滞（B B）IIbIIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状(C)IIIIII1

17、、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。2、伴有I 度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别类别适应证适应证I I1 1、STST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的IIII度房室阻度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的IIIIII度房室度房室阻滞（阻滞（B B）2 2、房室结以下的一过性高、房室结以下的一过性高IIII度或度或IIIIII度房室阻滞，伴有束支阻滞。度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（若阻滞部位不明确应行电生理检查（B B）

18、3 3、持续性和症状性的、持续性和症状性的IIII度或度或IIIIII度房室阻滞患者（度房室阻滞患者（C C）IIaIIa无无IIbIIb房室结水平的持续性房室结水平的持续性度或度或度房室阻滞，无论有无症状度房室阻滞，无论有无症状(B(B）IIIIII1 1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（B B）。）。2 2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（B B）。）。3 3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（B B）4 4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续、合并束支阻滞或分支阻滞的

19、无症状性持续I度房室阻滞（度房室阻滞（B B）4、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞 1 1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。3 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞

20、，除单纯性左前分支阻滞、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4 4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF0.35LVEF33秒秒所致的晕厥所致的晕厥（C C）。IIaIIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心脏抑制反射引起心室停搏心室停搏33秒秒（C C）IIbIIb明显的有症状的神经明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动

21、过缓（验诱发的心动过缓（B B）。IIIIII1 1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（显症状或仅有迷走刺激症状（C C）。）。2 2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（生（C C）。）。6、心脏移植后的永久起搏建议类别类别 适应证适应证I1，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入符合起搏器植入I类指征的患者类指征的患者（证据水平：（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后

22、，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）其它其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9、CRT与严重心功能不全患者缓慢性心律失常起搏器适应症小结缓慢性心律失常起搏器适应症小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状 清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒黑曚(Amaurosis)黑曚：黑曚：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复，是颅

23、内血流量迅速减少的表现。晕厥（晕厥（Syncope）晕厥晕厥：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏系统构成起搏系统构成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）脉冲发生器的分类脉冲发生器的分类电极导线分类电极导线分类 心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分 双极导线 被动固定式按固定方式分 主动固定式（螺旋电极）激素按含药物分 非激素电极导线电极导线心房电极导线心室电极导线主动与被动固定主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线螺旋电极单腔起搏系统心房单腔起搏系统心

24、房单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室双腔起搏系统双腔起搏系统三腔起搏系统三腔起搏系统起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码 NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。-I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。-T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应

25、期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。起搏器起搏器NBG编码编码NBG编码编码NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker Code频率适应性 R有频率适应性感知后的反应方式 I抑制 T触发 D抑制和触发 O无感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无 试图理解：DDDR,DDD,VVIR,VVI,

26、AAIR,AAI,VDDR,VDD 销售编码：SSI(R)NBG编码：通常用编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式VVI 起搏器起搏器VVI，60 ppm60 ppmDDD 起搏器起搏器DDD,60 ppm起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图 三个问题三个问题:1.1.有无房性快速心律失常有无房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)2.2.有无房室结功能障碍有无房室结功能障碍?3.3.有无窦房结功能障碍有无窦房结功能障碍?起搏模式的临床选择起搏模式的临床选择心房节律心房节律间发性间发性房室传导功能房室传导功能变时性功能变时性功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器适应证起搏器适应证