脑瘫儿童康复研究进展

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1、脑瘫小朋友康复研究进展摘要：理解目前国内对小儿脑性瘫痪的研究现状，从中找出经验和教训，为明确其诊断及分型，全面有效评估和提高康复质量提供参照措施。在中国期刊网，用小儿脑性瘫痪、小儿脑瘫、脑性瘫痪患儿、脑瘫患儿、脑性瘫痪小朋友、脑瘫小朋友6个核心词检索1月5月有关文献，为避免反复检索，所有文献均从第二次检索中获得。成果：自以来，小儿脑瘫的定义、诊断及分型在多处做出修订，脑瘫康复的评估逐渐由身体功能及构造的片面评估向ICF-CY框架下的评估靠拢，脑瘫康复技术由反复的被动运动转变为任务导向性训练为主的训练模式。结论：需认真研读中国脑性瘫痪康复指南（），进一步理解脑性瘫痪的定义，对医师、治疗师进行进一

2、步培训，需按照最新的分型措施对患儿进行分类，并选择推荐级别较高的治疗措施应用于患儿，医师和治疗师也需转变康复理念，调节工作思路，将指南中提出的在ICF-CY框架下的积极康复和全人康复的理念运用到工作中。核心词：小儿脑瘫；脑瘫的定义；脑瘫的分型及诊断；脑瘫评估；脑瘫康复小儿脑瘫（CP）是神经系统的常用病之一，是导致小朋友肢体残疾的重要疾病之一，且发病率有上升趋势，给社会、家庭及个人带来极大的心理压力和经济承当，严重影响国内人口素质的提高。近年来，脑瘫的定义、分型及诊断版本较多，康复评估技术繁杂，其诸多康复技术存在争议，导致脑瘫康复难以实现规范化诊治。因此，明确其诊断及分型，建立合理的评估体系，选

3、择有效的治疗技术对脑瘫小朋友得到有效康复，使其回归社会具有重要意义。1.脑瘫的定义、分型及诊断1.1脑瘫的定义此前，国内始终沿用1988年在佳木斯举办的第一届全国脑瘫座谈会上提出的“小儿脑瘫的定义、诊断条件及分型”1。，但在应用过程IJ发现一峰局限性的地方。全国小儿脑性瘫痪专项研讨会针对该问题进行总结，对脑瘫的定义、诊断条件及分型做了新的修订；全围小儿脑瘫康复学术会议义对的定义进行修订2，表述为：“脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，重要体现为运动障碍及姿势异常。”并涉及如下诊断条件：引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期浮现

4、；有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其她异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿临时性的运动发育缓慢。近年来，国际脑瘫康复界对最初于刊登的脑瘫定义展开广泛的讨论3，在听取各方意见特别足参照ICF后，根据国际脑瘫定义的原则4，第六届全国小朋友康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议于4月通过了国内脑性瘫痪定义：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题5。与以往的定义相比，的目际定义还对定义的核心JI语进行详尽的注解。

5、许多用语来自于ICF，提出只有理解注解才干充足地掌握定义的内涵；指出运动发育和姿势异常足脑瘫的核心体现，临床康复治疗和研究应当以解决脑瘫患儿的运动功能障碍为主；脑瘫定义中的本质特性是发育，表白脑瘫康复中应当充足考虑发育性；在新的定义中还加入活动受限的词汇；此外肌肉骨骼问题初次被加入定义中，指出脑瘫患者常伴有继发性骨骼肌问题诸如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位、脊柱畸形等。每次脑瘫定义的重要演变都标志着对脑瘫疾病产生了新的结识。指出运动发育和姿势异常是脑瘫的核心体现，临床康复治疗和研究应以解决脑瘫患儿的运动功能障碍为主；脑瘫定义中的本质特性是发育，应当充足考虑发育性；在新的定义中加入了活动受限

6、的词汇；肌肉、骨骼问题初次被加入定义中，指出脑瘫患儿常伴有继发性肌肉、骨骼问题，如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位和脊柱畸形等。新的定义更加遵循ICF核心要素，即涵盖了脑瘫患儿的躯体功能和构造、活动及参与、环境因素三大方面，从身体水平、个体水平和社会水平对脑瘫患者的功能进行评价6。1.2脑瘫的分型参照国际脑性瘫痪定义、分型和分级原则，ICD-10和近几年的国外文献，第六届全国小朋友康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议于4月制定国内脑性瘫痪新的临床分型、分级原则。 （1）痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia）以锥体系受损为主，涉及皮质运动区损伤。牵张反射亢进是本型的特性。四

7、肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征等。 （2）痉挛型双瘫（spastic diplegia）症状同痉挛型四肢瘫，重要体现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。 （3）痉挛型偏瘫（spastic hemiplegia）症状同痉挛型四肢瘫，表目前一侧肢体。 （4）不随意运动型（dyskinetic） 以锥体外系受损为主，重要涉及舞蹈性手足徐动（chroeo-athetosis）和肌张力障碍（dystonic）；该型最明显特性是非对称性姿势，头部和四肢浮现不随意运动，即进行某种动作

8、时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不断地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄变化。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多体现为肌张力低下。 （5）共济失调型（ataxia） 以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。重要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍导致不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可故意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、

9、分离动作差。闭目难立征（+）、指鼻实验（+）、腱反射正常。 （6）混合型(mixed types)具有两型以上的特点7-9。新的分型措施将徐动型和舞蹈征合并为不随意运动型，将身体部位与张力类型合并，提出痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫和痉挛型偏瘫的分型措施，取消了以往需分别以张力类型和累及身体部位分别诊断的环节，取消了三肢瘫的概念，简化了工作流程。1.3脑瘫的诊断1.3.1必备条件 （1）中枢性运动障碍持续存在婴幼儿脑发育初期（不成熟期）发生：昂首、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或明显发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓和，重症可逐渐加重，最后可致肌

10、肉、关节的继发性损伤。 （2）运动和姿势发育异常涉及动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时浮现运动模式的异常。 （3）反射发育异常重要体既有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反映的延迟浮现或不浮现，可有病理反射阳性。 （4）肌张力及肌力异常大多数脑瘫患儿的肌力是减少的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。重要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳实验

11、等拟定1016。1.3.2参照条件 （1）有引起脑瘫的病因学根据。 （2）可有头颅影像学佐证（52%92%）(4个级证据，4个级证据)。该诊断原则强调脑瘫的诊断应以临床体现及体格检查所提供的内容为重要诊断根据，影像学检查及病因学根据仅作为参照条件即可，提示临床医师需认真、具体、系统的进行体格检查，应减少对影像学资料的依赖。2.脑瘫康复评估2.1脑瘫小朋友常用的痉挛、运动和综合能力评估计表2.1.1痉挛改良Arshworth检查(不小于1岁)：0级，无肌张力增长；1级，肌张力轻度增长：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或浮现忽然卡住和释放；1+级，肌张力轻度增长：在ROM后50%范畴

12、内浮现忽然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小阻力；2级，肌张力较明显增长：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显的增长，但受累部分仍能较容易地被移动；3级，肌张力严重增高：被动运动困难；4级，僵直：受累部分被动屈伸时，呈现僵直状态而不能动。2.1.2运动功能粗大运动功能分级系统(GMFCS)171997年，Palisano等在对脑瘫小朋友粗大运动功能测量研究的基本上，开发了粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)，揭示了自主运动和测量随时间的变化对粗大运动功能的影响。GMFCS本来用于18个月6岁的脑瘫小朋友，后扩

13、展到10个月12岁。但2岁前脑瘫小朋友的严重限度分级必须特别谨慎，应以她们的校正年龄来考虑。2.1.3脑瘫患儿手功能分级系统17脑瘫患儿手功能分级系统(Manual Ability Classification System，MACS)是针对脑瘫患儿在平常生活中操作物品的能力进行分级的系统，旨在反映患儿在家庭、学校和社区中最典型的平常能力体现，通过度级评估在平常活动中的双手参与能力。MACS参照GMFCS的分级措施，同样有5个级别，I级为最高而V级为最低，合用于418岁患儿。通过专业人员和家长对瑞典和澳大利亚168例418岁脑瘫患儿的评价，拟定了MACS具有良好的专业人员评估者间信度，同步与家

14、长间也具有较好的信度。2.2小朋友残疾评价表17 小朋友残疾评价表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory， PEDI)是一种综合性的临床评价工具，它从6个月至7-5岁小朋友中选用核心的功能性能力和体现进行评估。PEDI重要是设计用于年幼小朋友的功能评价，但如果小朋友的功能性能力低于7-5岁正常小朋友的水平，也可合用于年龄更大小朋友的评价。PEDI涉及197个功能性技巧项目，20个评估护理人辅助和调节的项目，能力是通过拟定已被小朋友掌握并能运用的功能性技巧来测评的。平常功能性活动的体现根据护理人对孩子完毕重要功能活动所给与的辅助水平来测评。通过

15、构造性面谈，运用家长的报告，用原则化的工具来测量与自我管理和移动有关的精细和粗大运动；护理人辅助量表测评的是在典型的平常情景下，护理人辅助的限度。调节量表补充了功能性活动的实际体现状况。它测量的是在孩子的平常活动中环境改造和辅助器具的使用状况。PEDI评分应由熟悉孩子所测量领域一般能力的个人或一群人来完毕，一般的回答者是父母和给孩子提供一系列服务的专业人员。2.3残疾小朋友综合功能评估法18 残疾小朋友综合功能评估法分为5大项：认知能力、言语能力、运动能力、自理动作、社会适应。每大项又分为10小项，每项满分2分，总分100分。评分原则：每项完毕给2分，每项大部分完毕给1-5分，每项完毕一半给1

16、分，每项小部分完毕给0-5分，不能完毕给0分。无论国外还是国内的常用初期筛查与评估的量表均各自有侧重性。可侧重筛查、评价或预测一方面或多方面能力；测试所需时间、测试环境及测试人员的规定也均不相似。可根据实际状况具体选择。但无论采用哪种评价措施，均要根据评价目的并结合患儿的实际状况，如年龄、与否早产等合理选择，必要的随访是不可缺失的。3脑瘫康复技术3.1引导式教育引导式教育体系将脑瘫患儿的重要问题归结为学习困难，不能像正常小朋友同样在自然状态下逐渐掌握多种技能；它强调要为患儿发明合适的环境，将一种动作分解成许多小的环节，并合适组合成多种习作程序，在不同体位下进行反复练习直到完全掌握；它还特别强调

17、积极运动是学习和掌握运动技能的唯一途径，并用多种措施引导和鼓励患儿积极地学习运动技能，如运用小组的动力，有趣的游戏和节律性意向的诱导等；它还觉得平常生活的每一种环节都是学习和实践运动功能的最佳时机，强调将功能学习和训练放在每一次具体的行为中进行运动障碍和姿势异常是脑瘫的重要体现，也是康复训练的重点，运用引导式教育原则和措施对患儿进行多种体位下的正常姿势和运动训练，如卧位的昂首、身体对称、翻身，对的的坐姿、坐位平衡，站立及重心转移等可以克制异常的姿势和运动模式，增进正常的姿势反射，逐渐建立和发展正常的运动模式，掌握运动技能。除运动障碍外，脑瘫患儿还不同限度地伴有感觉、知觉及认知障碍，并且运动障碍

18、自身也限制了患儿摸索周边环境，影响患儿的学习爱好和过程，很容易使她们浮现认知水平落后，因此脑瘫患儿的康复决不应当局限于运动功能，而应当涉及患儿成长和发展各个方面。引导式教育理论把患儿视为一种整体，在运动训练的同步，对其进行认知和社会交往等训练，培养患儿解决问题的能力。由于引导式教育强调平常生活的每一种环节的训练，家长及保育人员的教育就非常重要。实践证明，采用引导式教育措施训练时患儿的积极性和积极性更高，能积极地参与和配合，在轻松快乐的环境中完毕训练任务，效果明显。曹志芳、黄卫平等19对30名4-8岁脑瘫患儿采用引导式教育原则和措施进行训练6个月，记录并比较训练前后粗大运动功能评估的得分状况。成

19、果训练6个月后，所有患儿的粗大运动功能均比训练前有不同限度的改善，粗大运动功能评估得分明显增高，差别具有非常明显性意义(P0.01)。标明引导式教育原则和措施对改善脑瘫小朋友粗大运动功能具有明显的效果。3.2感觉统合训练 感觉统合训练是通过科学的设计、特制的器材、游戏运动的形式进行训练，给患儿提供大量的感觉刺激(涉及内耳前庭、本体感觉和皮肤触觉等)，增进其感觉统合能力的形成和提高。其基本目的是教患儿如何去统合感觉反馈并产生有用的和有目的的运动反映。目前对脑瘫感觉统合训练的理解重要集中在对脑瘫患儿触觉防御的影响，而基于对照研究的有关感觉统合训练在脑瘫患儿康复治疗中的有效性及其作用机制的文献资料甚

20、少。金彩君、张丽华等20对64名痉挛型脑瘫患儿采用感统训练治疗后患侧步行足长较治疗前增大，观测组偏瘫患儿步宽较治疗前减少。始终以来，脑瘫康复治疗措施和技术种类繁多，其中不乏科学有效者，但也有许多未经循证医学论证的治疗措施在临床中大量应用，甚至有部分仍在实验室检查阶段的治疗手段也在部分地区的部分医疗机构使用，大多脑瘫小朋友均经历了多种未经证明有效的治疗措施的治疗，结合其疾病转归，我们懂得，康复是目前唯一安全有效的改善其功能，协助其回归社会的措施。 成果：我们发现，自以来，小儿脑瘫的定义、诊断及分型在多处做出修订，脑瘫康复的评估逐渐由身体功能及构造的片面评估向ICF-CY框架下的评估靠拢，脑瘫康复

21、技术由反复的被动运动转变为任务导向性训练为主的训练模式。 结论：需认真研读中国脑性瘫痪康复指南（），进一步理解脑性瘫痪的定义，对医师、治疗师进行进一步培训，需按照最新的分型措施对患儿进行分类，并选择推荐级别较高的治疗措施应用于患儿，医师和治疗师也需转变康复理念，调节工作思路，将指南中提出的在ICF-CY框架下的积极康复和全人康复的理念运用到工作中。参照文献1林庆小儿脑瘫的定义、诊断条件及分型J中华儿科杂志，198927(3)：1622陈秀洁，乍树痒小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件J中华物理医学与康复杂志，29(5)：3093Rosenbaum P，Dan B，Ieviton A，et a1P

22、roposed definition and classification of cerebral palsyApril THE DEFINITION OF CEREBRAI。PAl。svJDev Med Child Neurol，47(8)：57I4 Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. A report：The definition and classification of cerebral palsy april J. Dev Med Child Neurol Suppl, ,109：814.5 李晓捷,唐久来,马丙祥,等.脑性瘫痪的定义、诊

23、断原则及临床分型J.实用儿科临床杂志,29(19)：1520.6 WHO.ICD-10-International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,10th Revision, Version for .7 American Psychiatric Association. Desk reference to the diagnostic critecial from DSM5M. 5th ed. Washington. DC：American Psychiatric Publishing I

24、nc，.8 Zarrinkalam R, Russo RN, Gibson CS, et al. CP or not CP. A review of diagnoses in a cerebral palsy registerJ. Pediatr Neurol, 42(3)：177180.9 Kembhavi G, Darrah J, Payne K, et al. Adults with a diagnosis of cerebral palsy：a mapping review of long-term outcomesJ.Dev Med Child Neurol, , 53(7)：610

25、614.10 Hayes C. Cerebral palsy：classification, diagnosis and challenges of careJ. Br J Nurs, , 19(6)：368373.11 唐久来,李海华,史惟,等.小儿脑性瘫痪诊断指南探讨J.实用儿科临床杂志,24(24)：19141917.12林庆.小儿脑瘫的定义、诊断条件及分型J.中华儿科杂志,1989,27(3)：162.13中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型J.中华儿科杂志, ,43 (4)：262.14 陈秀洁,李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件J.中华物理医学与

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