消化内科病历

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1、第六节消化内科病历-消化内科病历书写规定消化系统疾病病历除按前列病历书写规定进行外，并须注意如下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须涉及疾病的全过程。不应只写急性状况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特性性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的通过，诱发因素及随着症状具体记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的因素，记录应尽量具体，虽然是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期

2、大量饮酒、应用也许损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对通过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查成果重要点列出。（二）体格检查检查应有重点，特别是触诊成果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能漏掉涉及两肾在内的后腹腔的检查所得阳性成果。肝脏左叶的检查及记录不可漏掉，而这一阳性成果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽视腹部的血管杂音。（三）检查及其她检查血、尿、粪常规检查中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常状况，务必叮

3、嘱病人留下所有大便，医师亲眼察看，不可只看检查单的记录成果，来自寄生虫病流行区的病人，必须注重粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽视的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对诸多消化系疾病有重要意义。（张贤康）-消化内科病历示例入 院 记 录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。患者于1969年冬无诱因地浮现上腹正中隐痛，呈间歇性，一般在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓和一疼痛。有时深夜也浮

4、现疼痛。后来每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续23周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓和，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡

5、眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任平常轻度家务。自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。父于前患“伤寒”去世。母于前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。体格检查 体温36.8, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中档,神志清晰,体检合伙。

6、皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边沿钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝

7、浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周边血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。检查红细胞计数4.21012/L（420万/l），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6109/L（7600万/l），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血实验+，镜检阴性。B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。

8、脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊52cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。最后诊断（1990-4-30） 初步诊断 1十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1十二指肠球部溃疡，活动期 2慢性浅表性胃炎 2慢性浅表性胃炎 3肝硬化隐原性，代偿期 3隐原性肝硬化？ 4慢性支气管炎 4慢性支气管炎 5慢性阻塞性肺气肿 5慢性阻塞性肺气肿 6义齿 6义齿 入 院 病 历姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 我市平望路20号 年龄 60岁 入院日期 1990-4-26 婚姻 已 病史采用日期 1990-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 1990-

9、4-26 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉反复上腹痛，加重2月。现病史1969年冬开始浮现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，始终持续到下次进餐。进食后腹痛缓和，不影响食欲。有时半夜腹痛，吃少量饮食能解痛。发作一般持续23周。后来每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进

10、食后不缓和，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已近年未接受避免接种。系统回忆 五官器：无常常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。 呼吸系：近来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任平常工作。 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、

11、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。 外伤手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。个人史自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。家族史父患“伤寒”前病亡，母因腹部肿块（性质不详），前病故，女儿体健。体 格 检 查一般状况体温36.8，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(

12、120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中档，自动体位，神志清晰，对答切题，检查合伙。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。淋巴结锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。头部 头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反映正常，眼球运动正常，视力粗测正常。 耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居

13、中。颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。 肺脏视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。 听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm) 肋间 左(cm)

14、2 2 2 3 3 4.5 6 听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边沿钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两

15、侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。神经系四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检查及其她检查血像：红细胞4.21012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常规：阴性。粪常规：棕黑色、软，隐血实验+，镜检阴性。B型

16、超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊52cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。小结患者男性，60岁，因反复上腹痛，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓和。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬后来，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦

17、炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓和。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血实验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。最后诊断（1990-4-30） 初步诊断 1十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1十二指肠球部溃疡，活动期 2慢性浅表性胃炎 2慢性浅表性胃炎 3肝硬化隐原性，代偿期 3隐原性

18、肝硬化？ 4慢性支气管炎 4慢性支气管炎 5慢性阻塞性肺气肿 5慢性阻塞性肺气肿 6义齿 6义齿 诊断讨论及诊断筹划患者男性，60岁，因反复上腹痛，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓和，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓和甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中档。吸烟近40年，近冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般状况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋

19、间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边沿钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4.21012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血实验+，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。（一）诊断讨论根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：1病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓和，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎

20、。临床资料曾阐明溃疡病存在下述状况之一时，其疼痛的规律性便可消失：伴有慢性胃炎；伴有胃粘膜脱垂；溃疡病高度活动期；巨型胃溃疡；幽门管溃疡；球后部溃疡；复合性溃疡；穿透性溃疡；并发出血；并发梗阻；并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重浮现黑便、阐明溃疡处在活动期，与否存在胃内恶性病变，目前证据局限性。要证明以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，特别是胃镜检查。2病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1.5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查成果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的因素诸多，结合该病人状况，重要考虑如下几种疾病：（1）疟疾后遗患者去年

21、秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1-2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述状况，似非疟疾后遗。（2）肝硬化病人此前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药物、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的因素，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中档偏硬，无压痛，不能除外该病的也许性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。（3）原发性肝癌患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬

22、化基本上，并发肝癌的也许。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充足，需要作甲胎蛋白及其她癌标记及有关酶学、影像学检查。3病人吸烟近40年，近来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。（二）诊断筹划基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊断筹划如下：1诊断方面（1）肝功，涉及凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5-NT、-GT、AT、型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。（3）胃肠钡餐

23、及胃镜检查；（4）心电图、胸片、肺功能。2治疗方面（1）一般治疗：休息、软食；（2）得乐或H2受体阻断剂；（3）护肝药物。根据上述检查成果，考虑进一步检查及相应解决。张永康/梅大林病程 记 录1990-4-27张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：1病人反复上腹痛，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓和疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，浮现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注旨在十二指肠溃疡活动期，溃疡周边组织炎性水肿，幽门痉挛，均能阻碍幽门通道的畅通

24、，导致临时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅体现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观测疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观测脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证明为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观测潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。2患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本批准初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。3病人近40年来冬季常有

25、咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其他肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断原则。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓和后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。以上意见已按筹划执行。梅大林/石夕生1990-4-30交班小结患者男性，60岁，因反复上腹痛，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓和。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近每年冬季咳嗽、咯痰约3

26、个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般状况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断重要有：十二指肠球部溃疡；慢性胃炎；隐原性肝硬化？入院后一方面予以流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有环节地进行一系列检查：-GT、5-NT、1AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31g/L。肝功：总蛋白54g/L.A/G=1，蛋白电泳-球蛋白增高，占23%。凝血酶原时间15s(正常对照lls)，胆红素及丙氨酸氨基转

27、移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查成果，觉得肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观测胃内潴留液量与否减少。现已进流食三天。梅大林/石夕生1990-5-1接班小结人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹

28、痛、加重2月入院。入院后的临床观测和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本拟定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量与否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转明显。接班后诉述饮食量不够，病人一般状况好，有肺气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。在目前胃内潴留液量未降至300ml如下时，考虑可否经静脉再增长些热量。刘 林/史习申1990-5-19 出院记录李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛、加重2月于19

29、90年4月26日入本科治疗。入院体检：一般状况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。脾右侧卧位肋缘下刚触及。入院初诊：十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？住院期间予以流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。现病人一般状况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓和。主治医师批准后，于1990年5月19日出院，共住院24天。出院诊断：十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；慢性浅表性胃炎；隐原性肝硬化；慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；义齿出院时叮嘱：建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，避免受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。张永康/刘林（李石张贤康