急危重病人的病情观察护理要点

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1、急危重病人的病情观测护理要点病情观测观测是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一种整体进行全面细致的观测，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观测的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、故意识地积极观测病情的能力。一、病情观测的意义及护理人员应具有的条件病情观测，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观测必须是审慎且故意识的，是一种持续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观测，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，增进病人尽快康复。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观测

2、，且能机警、敏锐地以合适的方式反映。这就规定护士必须具有广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观测能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有筹划认真细致的观测，及时、精确地掌握或预见病情变化，为危重病人的急救赢得时间。二、病情观测病情观测是护理危重病人的前提。（一）一般状况1.面容与表情：急性病容，病人体现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人体现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反映迟钝，我们称它为“无

3、欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惊面容等等。2.饮食与营养。3.姿势与体位。4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。5.休息与睡眠。6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、随着症状。7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。（二）生命体征1.体温的变化：体温忽然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表达病情严重。2.脉搏的变化：应注意观测病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如浮现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表达病情有变化。3.呼吸的变化：应注意

4、观测病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如浮现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的体现。4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观测高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表达。（三）意识状态意识是大脑高档神经中枢功能活动的综合体现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反映精确、语言清晰、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺

5、少正常反映的精神状态。根据其轻重限度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡：持续处在睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简朴缓慢，不久又入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏睡：持续处在熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且不久入睡。昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反映，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反映。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反映。（四）瞳孔1.瞳孔的形状及大小（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为25mm，圆形，两侧等大、等圆，边沿整洁。（2）异常瞳孔：判断原则：瞳孔直径不不小于2mm称为瞳孔缩

6、小；瞳孔直径不小于5mm为瞳孔扩大。常用异常：双侧瞳孔缩小：常用于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大：常用于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。常用于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等2.瞳孔对光反映检查措施：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观测瞳孔对光线的反映。正常状况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反映敏捷。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反映消失，常用于深昏迷或危重病人。（五）自理能力（六）心理状态（七）治疗后反映的观测三、判断指标及意义判断危重病情的症状：危重症状：

7、昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率解决原则：先救命后治病保证病人的ABC遵守危、重、轻的原则危而不显随时观测及时救治生命体征的监测意识丧失及清晰的限度瞳孔瞳孔散大及不等大有无对光反射呼吸频率、节律、幅度脉搏频率、节律、强弱血压平均压、音调强弱体温：体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥体温过低：寒战、心律失常（AVB房室传导阻滞、室颤）降温时平稳、严防骤降密切观测循环功能休克指数心率/收缩压的比值，表达血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血2030，1为休克，1.5为严重休克，失血3050，2为重度休克，失血50%中心静

8、脉压（VCP）正常值：5-12CMH2O不不小于5右心充盈不佳，血容量局限性，不小于15-20右心功能不良，负荷过大呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比比值大灌注局限性（无效通气），比值小通气局限性（无效灌注）氧饱和指数动脉血气分析paO2（动脉血氧分压）为80100mmHg。SpO2（动脉血氧饱和度）正常值：90100%。paCO2（动脉血二氧化碳分压）正常值：3545mmHg，平均40mmHgpH（动脉血酸碱度）正常值：7.357.45，平均7.40呼吸衰竭低氧血症一型：PAO2不不小于60MMHG高碳酸血症二型：PACO2不小于等于60M

9、MHG；或伴有PAO2不不小于60MMHG脑功能监测颅内压临床多用症状观测法：脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。四、危重病员常用护理诊断1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射削弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺少隐蔽环境有关。7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10

10、清理呼吸道无效 与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。11感染的也许 涉及 肺部感染、泌尿系感染。12，深静脉血栓也许 与长期卧床、大手术后有关。五、危重病员的支持性护理1严密观测病情变化，做好急救准备护士须密切观测病人的生命体征、意识、瞳孔及其他状况，随时理解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反映与效果，及时、对的地采用有效的救治措施。2保持呼吸道畅通苏醒病人应鼓励定期做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射削弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。并通过呼吸咳嗽训练、肺部

11、物理治疗、吸痰等，避免分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。3保证安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，保证病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同步，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。4加强临床护理(1)眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。(2)口腔护理：每日做口腔护理23次，保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，避免发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮肤护理：危

12、重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，定期协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，避免发生压疮，做到“六勤一注意”，即：勤观测、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整顿，注意交接班。5肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天23次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同步作按摩，以增进血液循环，增长肌肉张力，协助恢复功能，避免肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。6补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物

13、质的需要量增长，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。7维持排泄功能协助病人大小便，必要时予以人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。8保持各类导管畅通危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，避免扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其畅通，发挥其应有的作用。同步注意严格执行无菌操作技术，避免逆行感染。9保证病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，避免

14、意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，避免舌咬伤，同步室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。精确执行医嘱，保证病人的医疗安全。10心理护理危重病人常常会体现出多种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常体现为恐惊、焦急、悲哀、过度敏感等；慢性病加重的病人，常体现为悲观、多疑、绝望等。因此，在急救危重病人生命的同步，护理人员还须努力做好心理护理。(1)态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充足的信赖感和安全感。(2)在进行任何操作前均应向病人做简朴清晰的解释，获得配合。(3)语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其他有效的沟通方式，鼓励病人体现其感受，保证与病人的有效沟通。(4)多采用“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关怀、支持或接受的信息给病人，并能协助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。(5)减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间减少灯光亮度，使病人有昼夜差别感，避免睡眠剥夺；病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。