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1、质量管理制度一、在护士长的领导卜，成立三人以上的质量管理小组，设专职的质量监测员，职责明确，责任到人，每月至少召开1次质量管理小组会议。二、由质量管理专业小组负责，组织制订各工作区域技术操作质量标准及考核体系。建立健全各项质管管理制度、制订各项质量控制标准、质量控制措施和改进方案。三、工作人员应对自己工作质量承担责任，明确质量标准和要求，对本岗位工作质量未达到标准的原因进行分析，并提出改进建议。四、加强质量管理，每周专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期、专项或全面的检查。五、消毒供应中心主任护士长做好过程质量控制，对各组的工作质量及时给予指导和帮助。参照科
2、室各区域工作质量标准，每周进行质量检查。发生质量不达标的事件时，及时组织相关人员针对存在的问题进行分析、讨论，提出改进措施并评价实施效果。六、各区要完善各项工作的质量标准，建立各区域的工作质量控制重点。七、质龄监测制度1.清洗质量监测制度。去污区的质量管理目标是不断提高器械清洗质量，特别是手术器械、腔镜器械、骨科器械和外来器械等，对结构复杂、清洁要求高的器械应有经过培训的人员操作，科室要制订详细的工作操作手册，清洁效果评价标准等。(1)认真遵守各项监测技术操作流程，专人负责监测工作并记录。(2)每天对器械，器具和物品清洗质量进行监测，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残
3、留物质和锈斑。(3)每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监洲结果。(4)每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，定期对清洗消毒器的清洗效果采用清洗效果测试卡进行监测并记录。(5)超声波清洗机的清洗效果由厂家每年进行检测。(6)清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监洲，清洗消毒质量监测合格后，清洗消毒器方可使用。(7)更换清洗剂、润滑剂时，检查有效期及性状。(8)回收间工作人员每日对软化水水质进行监测并记录。 2消毒质量监测制度(1)认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。(2)监测并记录每
4、次消毒的温度或时间或OA值，监测结果应符合医院消毒供应中心管理规范的要求。(3)每年监测清洗消毒器的主要性能参数，监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的说明。(4)定期监测化学消毒剂的浓度并记录，结果应符合该消毒剂的规定。(5)每季度监测35件消毒后直接使用的具有代表性的物品，监测方法及监测结果符合医院消毒供应中心规范的要求。3.包装灭菌物品检查。检查重点在于灭菌物品及器械数量、性能、清洁度、包内器械摆放方法符合质量标准。建立灭菌包的包装质量标准、操作方法，各种器械识别和性能测定等相关的操作规程。(1)器械组合包装操作前，对器械包装台进行清洁，未达到清洁标准的物品不得放置或接触待包装物品
5、。(2)工作人员进行器械组装之前要洗手，必要时戴清洁手套。(3)敷料及布巾类在密闭的敷料间放置、检查和包装。(4)带有外包装的物品不得直接进入器械包装间。工作区域内物品放置整齐、简单，避免产生灰尘和真菌。4灭菌质量监测制度(1)认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。(2)物理监测应每次灭菌时进行，记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。(3)化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。预真空压力蒸汽灭菌器应在每日开始灭菌运行前进行B-D试验，B-D试验合格后，灭菌器方可使用。(4)每周进行1次生物监测。(5)采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。灭菌器新安
6、装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。(6)生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。(7)低温灭菌的监测：应每灭菌批次进行物理监测，灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。过氧化氢等离子灭菌、环氧乙烷灭菌应每灭菌批次进行生物监测，监测方法应符合国家有关规定。(8)定期抽查灭菌物品的灭菌效果监测，保存好各项监测记录备查。
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