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1、康复科关节环节督导评分细则2021.01项目标准要求评分细则得分扣分原因科室管理10分1、科主任熟悉科室运行情况和质量安 全指标及达标情况。2、科室质控小组成员职责履行到位。3、科室质量缺陷持续改进有成效1、询问科室负责人，（年度目标责任书）一项指标不清楚扣一分。2、 科室质控人员1人未履行相应职责扣一分，职责履行不到位扣0.5分。3、质量缺陷重复出现无明显改进成效1处扣1分。诊疗要求30分1、康复治疗有效率。2、病人满意度。3、诊疗患者回访率。4、康复病例和诊疗记录书写合格率。5、医疗设备完好率。6、康复医师、治疗师向患者及其家属、 授权委托人说明康复治疗计划方案， 报告各种程序的内容与训练
2、目的、方向 性、期间、预后预测、禁忌等。1、经康复治疗的患者治疗有效率全90%，低于标准扣1分。2、患者对康复诊疗的满意度全90%，满意率不达标扣1分。3、诊疗回访率全3%，回访率不达标扣1分。4、康复病例和康复诊疗记录书写合格率全90%，合格率不达标扣1分。5、康复设备维护良好，完好率全85%，合格率不达标扣1分。6、康复医师、治疗师未向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划方案，报 告各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。未进行有预期 目标对康复患者及其家属进行确认的规定扣1分。医疗制度30分1、严格执行首诊医师负责制。2、严格落实会诊制度和病例讨论制度。 三日内未确
3、诊病人必须会诊。疑难危 重、高风险诊疗。死亡病例必须讨论。3、首次康复治疗患者资料登记完整。4、严格落实科内病人紧急处理预案。5、严格落实科内各项医疗操作规范。6、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与 流程。对相关人员有上述内容培训与考 核。相关人员均熟知上述内容，并能遵 循。科室对落实情况自查、评估、分析、 反馈、整改。7、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复 措施规范。1、首诊负责制未达标扣1分。2、3日内未确诊病人无会诊1例扣1分，疑难危重、高风险诊疗前病例无讨论每 例扣1分。死亡病例规定时间内无讨论每例扣2分。3、首次未确诊病人资料登记不全扣0.5分
4、。4、不知晓康复科紧急预案扣1分。5、各类医疗操作，存在一项违规操作扣1分。6、未制定康复相关的医疗文书书写要求扣1分，未制定科室质控标准扣1分。科 室未制定康复意外紧急处置预案与流程扣1分。未对相关人员进行上述内容培训扣 1分，未进行考核扣1分。抽查3名相关人员，1人不熟知上述内容扣1分。科室 未落实情况自查、评估、分析、反馈、整改扣1分。7、未制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复措施规范扣1分。院感管理10分1、消毒隔离和无菌操作符合规范。2、手卫生符合规定。3、严格落实多重耐药菌管理制度。4、及时上报院感和传染病例。5、医疗废物收集处理符合规定。1、消毒隔离和无菌操作一处不规范扣
5、1分。2、手卫生规范一例不符合扣1分。3、多重耐药菌管理制度一处未落实扣1分。4、院感和传染病1例未上报扣1分，不及时不规范1扣0.5分5、医疗废物处置不规范1处扣1分。医疗安全20分1、医患沟通与告知制度符合规定。2、危重病人病情评估、手术、麻醉风 险评估制度落实到位。3、严格执行高风险诊疗技术安全核查 制度。4、科室无投诉和纠纷。出现投诉或纠 纷积极协调消除5、科内的投诉与纠纷有记录和科内讨 论，有整改措施并实施整改。6、医务科安排的讨论按要求进行并。7、不良事件（医疗、护理、院感、药 事、器材设备等）按照规定及时上报。1、知情告知制度未落实1处扣1分，未沟通到位每例次扣0.5分。2、危重病人病情评估、手术、麻醉风险评估制度未落实每例扣1分。评估不准确 或评估后无应对措施每例扣0.5分。3、安全核查制度未落实每例扣1分，不符合流程规范每一处扣0.5分。4、科室投诉每次扣0.5分，有经责任认定后有责的医疗纠纷每例扣2分，不积极 协调导致事态扩大每例次扣2分。5、科内投诉纠纷无分析讨论记录每例次扣2分，无整改措施扣1分。6、医院要求进行讨论的事例无讨论记录每例次扣1分。7、各种医疗不良事件未按照规定及时上报每例次扣1分。
康复科质控评分细则
