_常规肺功能与心肺运动功能检测在胸外科领域的应用

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1、183.20124192ChinJCIinOncolRehabil, April2012, Vol19, No. 2 中国肿瘤临床与康复年月第卷第期综述常规肺功能与心肺运动功能检测在胸外科领域的应用董静思综述毛友生审校(,100021)北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院胸外科北京【】 ; 关键词呼吸功能运动心肺功能胸外科手术手术后并发症Thoracicsurgicalproce- 【 Keywords】Respiratoryfunction;Cardiopulmonaryexercisetests;dures;Postoperativecomplications 【 】 R730.56;R7

2、30.6【】A【】 1005-8664(2012)02- 0183-04中图分类号文献标识码文章编号】4, L, MVV%35%,。Lizasa近年来支气管肺癌的发病率正迅速增长己位居我国低于此标准 不宜开胸手术等的。FEV1%，城市居民恶性肿瘤发病率之首食管癌也是我国高发病种是预测患者术后生存率及术后并发研究结果显示，。, 之一故需要开胸手术的高龄患者逐年增多由于开胸手术症的敏感指标阙呈立等则认为微创肺癌切除术前肺功能, ,对患者心肺功能影响 较大故术后心肺并发症的风险明显高测定仅能预测一部分患者术后肺部并发症的发生若要准确, ,于其他部位的手术患者尤其在高龄和 术前合并有心肺疾病评估术后并

3、发症风险还需结合运动心肺功能包括登楼梯试。 MMV ,的患者更是如此为提高开胸手术的安全性和降 低术后心验作为补充国外学者对单纯的意义颇为重视认为，。MVV%70%, 50%69%,肺并发症的危险性术前详尽的心肺功能评估日 益重要我时无手术禁忌者应慎重考虑们就胸外科领域中常规肺功能与心肺运动功能检测的应用30%49%,100%，后肺部并发症发生率为当预计值时(VC%)、5值百分率第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分11%。Datta,术后 肺部并发生发生率仅为等认为肺癌患(FEV1%)、(MMV)、率最大通气量最大通气量占预计值百FEV1%DLCO%60%,者术前和时无需进一 步的其他肺(MMV

4、%)(Vmax)。6分率和最大峰流速。Handy功能评估便可进行包括全肺在内的肺切除术等肺通气功能和肺容量测定是开 胸手术前必要的检查项 1396 通过对例肺癌患者术前与术后个月内身体状态和生，。目也是术后心肺并发症发生与否的基本评估随着肺功 能，DLCO活质量的对比显示认为是影响患者预后的重要指，障碍加重术后呼吸衰竭发生率也随之增加低肺功能患者】7。BrunelliDL- 872,标等对例行肺切除患者进行分析发现，术后并发症主要为心肺并发症死亡的主要原因为呼吸衰 CO%FEV1, FEV1DLCO%与相关性不 大对于正常但术后1 2。2011Fernandes189竭年等总结了例肺切除患者术

5、2L、FEV1%。，除手术的必要评估 手段近几十年来8。弥散功能检测80%。的患者适合行全肺切除术的观点仍被广泛采纳目 3.：术后肺功能预测在肺切除手术前评估中的作用预FEV12L、FEVl%, MVV%50%PaCO45mmHg, 50%、和时不宜行全肺切:FEV1(predictedpostoperative计算公式预测预测术后2 3。Miller:(1)除等提岀能耐受肺切除术的标准为一侧全 FEV1, FEV1-ppo)=FEV1x(1 -S/19), S 术前式中代表 MVV%50%;(2):FEV1:FEV12L，肺叶切除肺切除 S/1919S、即切除总共个肺段中的切除的支气管肺单位

6、1L, MVV%40%;(3):FEV10.6肺段切除与楔形切除。，个对合并气道阻塞的患者则应采用放 射性核素定量肺扫 PP。FEV1 -采用同样方法可预测术后一氧化碳弥散描计算12-18:2011-收稿日期9 ppo)VO2max-ppo。 (DLCO-和术后最大耗氧量量:，作者简介董静思男博士研究生住院医师从事胸部肿瘤外10 Uramoto:FVC-等提岀适合肺部手术的患者条件为。科工作ppo0.8LFEV10.6L, 30d或术前符合条件的患者术后184,20124192ChinJClinOncolRehabil, April2012, Vol19, No. 2 中国肿瘤临床与康复年月第

7、卷第期 0,，VOmaX 内病死率为但术后并发症未因此降低还提岀即使患者多数学者认为与开胸手术有关的主要指标为2-1-1PaCOV, (RV)/TLC=30%，满足以上条件其残气量 VOmax%。VOmax20mlkgmin(),和者正常开 22210.64kPa。Brunelli时仍有较高的术后并发症发生率等认，胸术后并发症危险性较小可耐受任何类型的胸部手术且风j ppo, FEV1-绝对值是预测术后并发症的良好11指标为但不够；VOmax1020ml kg min(险小为者轻中度异 2ppo%(FEV1，)，;预计术后第一秒用力呼气量占预计采用精确常可耐受肺叶切除和一般食管手术但有一定手术

8、风险_FEVIppo% 40%)。Markos, VOmax V15mlkgmin(),值百分比更好等的研究显示者中重度异常肺切除及2 21 EV1ppo% V40%, 0，时时肺切除术后病死率为肺切除术；VOmaxV10ml kg min 食管手术危险度增加者肺 250%。后病死率为,。 VO2max 切除 手术的危险性非常高不宜开胸手术值与其 :,常规肺功能检查的结果解读 过程中会有一些主观因素他运动试验亦有一定相关性登楼梯试验中一口 气可登上11, , 5, VOmax20ml kg m i n ;掺杂另外常规肺功能检查结果的11准确性与患者配合度有层楼者相当于无法登上 211。,、关因

9、此应依据患 211者常规肺功能检查结果年龄手术方 1, VOmaxV10ml kgmin。 2007层楼者相当于 2、式日常活动能力气道阻塞情况既往史尤其胸部手术与放 18_2009, Bobbio:VOmaxV15ml kg年间等结果显示2。化疗史等因素做综合 判断如常规肺功能检查处于边缘状min, 43%。Brunelli的患者中发生肺 1部并发症的概率为,应加做运动心肺功能检查或肺同位素血流灌注扫加 以评态19204 等研究了例连续接受肺叶切除或全肺切除术的患者11。估VOmaxV12ml kg min、组的心肺并发症中肺部并、二运动试验、112 1VOmax20ml kg发症心脏并发症

10、死亡率分别比21.:登楼试验及定时行走距 离试验登楼试验及定时行 1min5、 8、 513。 Bolliger 组高倍倍倍和倍等建 议用最大摄 12。 Bolliger 走距离试验是最早应用于临床的运动试验等 (VOmax%)VOmax,氧量占预计值百分率代替其研究显226min 1000,。步行距离步研究显示可耐受胸部手术对 VOmax%75%, 10%;时示肺切 除手术并发症发生率为2, 3(11m)于登楼梯试验目前认为一口气可登上楼约者可 VOmax%V 60%, ;VOmax%而时肺叶切除危险性很大当 5(18.4m)，耐受肺叶切除术可登上楼约者可耐受全肺切V 40%,。2001时

11、不宜进行任何开胸手术年英国胸科协会13。除患者登楼梯能力与术后死 亡率之间明显呈负相关VOmaxV15ml kg min 几乎将作为评估手术适应11证2SaO%4%90%，在运动中下降或下降至以下发生心肺并co。Win,的 金标准的研究显示对于手术严重并发症的预 2。，2，发症的可能性大早期 研究显示无法登上层楼的患者VOmax%,，比最大摄氧量实际值更有价值 测而且建议外科 250%，2 全肺切除术后死亡率为然而可以登上层楼梯的 患VOmax%50%60%。手术治疗肺癌的临界值为李琦2 14 10%o Brunelli, 者术后死亡率为等的研究显示术前登楼 21 260 等对例原发性肺癌患者

12、进 行术前心肺运动试验发14m, 6.5%, 12梯的肺切除患者有术后出现并 发症在VOmax% V ,现在预测肺癌患者肺叶切除术后呼吸衰竭上 214m29.2%，V12m 者术后出现并发症登楼梯者术后并发 BFV30/、VEV 35L/min60%、次分三者在敏感性和特异性50%。70,症高达对岁以上低 肺功能的老年人登楼梯能力 VOmaxV15ml/(min kg)。 2010，上均优于年 毛友生 2、可以准确有效预测行肺叶切除术后心肺并发症的发22 198 等在 研究了例开胸手术患者术前运动心肺功能检测15, 16。生，VOmax/pred70% 结果与术后并发症的关系后认为组与2，用上

13、述运动试验来预测开胸手 术风险简便易行患者V 70%,组术后心肺并发症差别有统计学意义而且公 斤摄氧、,。配合度好设备购置方便适合基层医院推广应用国外研1 1 1(VOmax kg min)量结果更有助于患者风险分层和222m究推荐登楼梯高度 低于的患者需进一步进行运动心肺。手术风险预测，试验登楼梯试验可作为无运动心肺检测条件下的初步检测、三胸部肿瘤患者术前心肺功能 评估流程17。手段。单一评估手段难以全面反映开胸手术患者肺功能状 况 2.(CPET): ，运动心肺试验近年来心肺运动试验在开 2007 结合美国胸科 医师协会年提出的肺癌患者肺功能评估。，胸手术前的评估起到重要作用 试验进行过程

14、中整个心肺 23-28指南以及中国医学科学院肿瘤医院胸外科 多年来对于，。系统及氧输送系统负荷增加类似于术中及术后改变其在， 术前肺功能综合评估经验简要总结胸部肿瘤患者术前心肺，一定程度上 模拟了手术给患者施加的负荷可以较全面的判。功能评估流程如下。 、 断患者手术耐受力运动心肺功能测试可科学精确客观 1.，根据患者具体 情况由肺功能评估专家及外科术者，是普通肺功能及影像学无法替代的 地评价个体的心肺功能。等综合评估患者对接受开胸手术的耐受性。检 查手段 2.(除用力呼吸困难及间质性肺疾病外此类患者肺通 :心肺运动试验 常用测定指标有终止负荷运动时的功率FEV12LFEV1，)，或气功能可 以

15、正常但弥散功能异常(W%)、(VOmax)、(VO/kg)、最大摄氧量公斤摄氧量 无氧 80%预计值的肺癌患者无需进一步的评估即认为可耐受包22(AT)、(MET)、(Opulse)、阈代谢当量氧脉搏潮气量。括全肺切除在内的任何肺切 除术2(VTe)、(BF)、(VE)。70, 3.FEV11.5L，呼吸频率通气量自年代末各 国学的肺癌患者无需进一步评估即认为可。者已开始用心肺运动试验的 指标确定手术适应证耐受肺叶切除手术治疗如有证据表明存在肺间质性 疾病18520124192ChinJClinOncolRehabil, April2012, Vol19, No. 2 中国肿瘤临床与康复年月

16、第卷第期，dlco。7 BrunelliA, RefaiMA, SalatiM, etal. Carbonmonoxidelung或用力呼吸FEV1DLC0胸手术后并发症风险相对较低当和均困难则建议进一步测定 diffusioncapacityimprovesriskstratificationinpatientswithouj fevidlco 40%， 如果预测术后和都预计值时开 bidityafterlungresectioninpatientswithoutobstructivelungdis 。 AnnThoracSurg, 2008, 85:11581164 . easeJ40%,

17、 40% ,预计值时甚至其中一项预计值时预示术后并丨9 WinT , JacksonA , SharplesL , etal . Relationshipbetweenpul ， 。 发 症 的 风 险 很 高 需 要 进 一 步 进 行 运 动 试 验 检 测 monaryfunctionandlungcancersurgicaloutcome :J. EurRe “Tomaxv 10mlkgminVOmax患者或 2005，25:594599 . SpireJ ,22 - 1 115ml kg minFEV1DLCO 40% 并且预测术后和均10 UramotoH. Predictiono

18、fpulmonarycomplicationsafteralobec ，预计值时患者有很高的围手术期死亡率和 心肺并发症的风 tomyinpatientswithnonsmallcelllungcancer J. THORAX, 2001, 56:5961 .,。 险此时不宜进行手术治疗应考虑选择其他治疗方法 11,.毛友生张德超张汝刚等低肺功能肺癌患者 的手术治疗7.25(250m)、4%90%, 切除术运动中下降或下降至以下发生 2SurgClinNorthAm,2010, 90:969984 ,心肺并发症的可能性大亦需要慎重考虑开胸手术甚至肺切14 BrunelliA, AlRefaiM

19、, MonteverdeM, etal. Stairclimbingtest。除术 predictscardiopulmonarycomplicationsafterlungresectionJ. 8.,肺功能极差的患者如果肺气肿是不同 类型的且包2002 ,121:11061110 . Chest ，括要被切除的大部分肿块时可考虑联合应用肺减容术15 BrunelliA，MonteverdeM，AlRefaiMetalStairclimbingtest(LungVolumeReductionSurgeryLVRS) 。 和 肺 切 除 术asapredictorofcardiopulmona

20、rycomplicationsafterpulmonary详细的术前肺功能评估对术后高并发症风险 患者的识 lobectomyintheelderlyJ. AnnThoracSurg，2004，77:266270 .。，别十分有益以此为根据 对于具体肺部肿瘤患者选择最适16 BrunelliA，SabbatiniA, XiumeF, etal. Inabilitytoperform。合 的治疗手段提供极大帮助maximaktairclimbingtestbeforelungresectionvpropensity目前虽然无单一的肺功 能指标可以精准判断患者的手 . EurJCardiothor

21、acSurg，scoreanalysisonearlyoutcome J 术耐受性和并 发症的发生但随着对围手术期肺功能研究的 2005，27:367372 .、不断深入肺功能检测各项指标的综合运用适合开胸手术 17 BrunelliA，PompiliC，SalatiM. Lowtechnologyexercisetestin ，之患者的仔细选择我们将可以 更准确的评估开胸手术风thepreoperativeevaluationoflungresectioncandidates J.,、险使肺功能处于边缘 状态的患者可以接受手术治疗减少2010 73:7278 . MonaldiArchChe

22、stDis,。并发症的发生18 BobbioA, ChettaA ， InternulloE ， etal .Exercisecapacityassessmentinpatientsundergoinglungresection J . EurJCardio 参 考 文 献 2009 ， 35:419 422. t h o ra cS u rg， 1 ， .毛友生张德超张汝刚等低肺功能肺癌患者术后呼吸衰 19 BrunelliA，BelardinelliR，RefaiM，etal. Peakoxygencon J.，2003，19:151 竭原因分 析中华胸心血管外科杂志 sumptiondu

23、ringcardiopulmonaryexercisetestimprovesriskstrat 153 .2009 ， ificationincandidatestomajorlungresection J . Chest ， 2 Thoracicsurgery:riskfactorsforpostoperativecomplicationsof135:12601267 . lungresection J. RevAssocMedBras，2011，57:292298 . 20 WinT，JacksonA，SharplesL， etal.Cardiopulmonaryexercise3Mil

24、lerJI . Physiolgoicevaluationofpulmonaryinthecandidatefortestsandlungcancersurgicaloutcome J ChestApril1 ， 2005 ， lungresection J JournalofThoracicandCardiovascularSur-127:1159-1165 gery ， 1993 ， 105:347- 35221，李琦操敏张国红等心肺运动试验预测肺癌患者术后呼 4LizasaT， SuzukiM, YasufukuK, etal. Preoperativepulmonary2003, 6:

25、367-370. j.,吸衰竭的探 讨中国肺癌杂志 functionasaprognosticfactorforstagenon-smallcelllungl 22 MAOYou- sheng, HEjie, YANShao-ping, etal. Cardiopulmonarycarcinomaj. AnnThoracSurg, 2004 ,77:1869-1902 . exercisetestingintheevaluationofhighriskpatientswithlung 5 DattaD , LahiriB . Preoperativeevaluationofpatientsun

26、dergoing2010 ,123:30893094. cancerj. (),中华医学杂志英文版 lungresectionsurgeryj. Chest, 2003, 123:2096-2103.23 PoonyagariyagornH, MazzonePj. Lungcancer:preoperativepul- 6 HandyjRjr , AsaphjW , SkokanL , etal . Whathappenstopa- monaryevaluationofthelungresectioncandidate j .SeminRe-tientsundergoinglungcancer

27、surgery?Outcomesandqualityof2008,29:271284 . spirCritCareMed ,24 ColiceGL , ShafazandS , GriffinjP ,etal. Physiologicevaluationlifebeforeandaftersurgeryj. Chest, 2002, 122:21-30. 18620124192ChinJClinOncolRehabil, April2012 , Vol19，No.2 中国肿瘤临床与康复年月第卷第 期ofthepatientwithlungcancerbeingconsideredforres

28、ectional J . EurJCardiothoracSurg ， 2010 ， 38:1419 . basedclinicalpracticeguidelines(2ndsurgery:A CCPevidenced- 27 BobbioA ， ChettaA ， InternulloE ， etal . Exercisecapacityas-2007 ， 132:161S-177S.edition) J . Chest ， . EurJCardio- sessmentinpatientsundergoinglungresection J 25 GreillierL ， ThomasP ，

29、 LoundouA ， etal . PulmonaryfunctionthoracSurg ， 2009 ，35:419422 testsasapredictorofquantitativeandqualitativ eoutcomesafter 28 JimenezU ， MarinaN ， deSantamariaEL ， etal Evaluationofthoracicsurgeryforlungcancer J ClinLungCancer ， 2007 ， theutilityofvibrationresponseimagingdeviceandOp eration8:554-5

30、61 PlanningSoftwareintheassessmentofpatients beforelungresec-26TorchioR，GuglielmoM， GiardinoR ， etal Exerciseventilatory EurJCardiothoracSurg ， 2010 ， 37:1185-tionsurgery J inefficiencyandmortalityinpatientswithchronicobst ructivepul-1190 monarydiseaseundergoingsurgeryfornon- small-celllungcancer 读者

31、作者编者关于论文写 作中的作者署名与志谢，。，我国著作权法公布以来已得到社 会各界的广泛重视单位及邮政编码作者中如有外籍作者应附本人亲笔签名。作为医学科技期刊必须不折不扣地执行著作权法为此将同意在本刊 发表的函件集体署名的论文于文题下列署名。，本刊对作者署名和志谢 的有关要求重申如下单位于文末列整理者姓名并于论文首页脚注通讯作 者姓、。一作者署名的意义和应具备的条件名单位和邮政编码集体署名 的文章必须将对该文负责的 1:(1)，。1，署名的意义标明论文的责任人 文责自负关键人物列为通讯作者通讯作者只列位由投稿者决 (2)，。医学论 文是医学科技成果的总结和记录是作者辛勤劳定，、动的成果和创造智

32、慧 的结晶也是作者对医学事业做出的贡二志谢，。献并以此获得社会的尊 重和承认的客观指标是应得的荣在文后志谢是表示感谢并记录在案的意 思对给予实，。(3)誉也是论文版权归作者的一个声明作者署名便于编质性 帮助而又不能列为作者的单位或个人应在文后给予志、 ，。辑读者与 作者联系沟通信息互相探讨共同提高作者谢但必须征得被志谢人的书面 同意志谢应避免以下倾，:(1)，姓名在文题下按序排列排序应在投稿时确 定在编排过程向对确实给予了帮助的单位或个人甚至用了他人的方 ;、， (2)中不应再做更改作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下法思路资料 为了抢先发表而不公开志谢和说明出。，方于某种考虑将应被志谢人放

33、在作者的位置上混淆了作者 2:(1)，。(3)、作者应具备下列条件参与选题 和设计或参与和被志谢者的权利和义务以名人知名专家包装自己。 (2)， 资料的分析和解释者起草或修改论文中关键性理论或的论文抬高论文的 身份将未曾参与工作的也未阅读过该。 (3)，。:(1)其他主要内容者能对编 辑部的修改意见进行核修在论文的知名专家写在志谢中被志谢者包括对 研究提，。3、。(2)学术界进行答辩并最终同意该文发表者以上条均需具供 资助的单位和个人合作单位协助完成研究工作和。，。(3)备仅参与获得资 金或收集资料者不能列为作者仅对科研提供便利条件的组织和个人协助 诊断和提出重要建议。(4)、小组进行一般管理者也不宜列为作者其他对该研究有贡的人给予转载和引用权的资料图片文献研究思想。 ，。(5)， 献者应列入志谢部分对文章中的各主要结论均必须至少和设想的所有者 作出贡献又不能成为作者的人如提 1。1、，。有位作者负责在每篇文章的 作者中需要确定位能对供技术帮助和给予财力物力支持的人阐明其支援 的性质。，(6)。该论文全面负责的通讯作者通讯作者应在投稿时确定如其 他需志谢者，。在来稿中未特殊标明则视第一作者为通讯作者第一作者本 刊编辑部，、与通讯作者不是同一人时在论文首页脚注通讯作者姓名