重要器官功能障碍

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1、休克一、定义 休克是由多种病因(如创伤、感染、失血、过敏等)造成组织有效血流量减 少的急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。二、临床表现 主要有血压下降，呼吸急促，面色苍白，四肢湿冷，肢端紫绀，浅表静脉萎 陷，脉搏细速，尿量减少或无尿，烦躁不安，反应迟钝，意识模糊甚至昏迷等。三、诊断 有发生休克的病因。 意识异常。 脉搏快超过100次/min，细或不能触及。 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹， 粘膜苍白或发绀，尿量小于 30ml/h 或无尿。 收缩压小于 10.64kPa(80mmHg) 。 脉压小于 2.66kPa(20mmHg) 。 原有

2、高血压者收缩压较原有水平下降 30%以上。凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立 诊断。四、治疗1 、积极消除病因2、补充血容量3、纠正酸中毒4、合理应用血管活性药物5、糖皮质激素和其他药物的应用6、防治 DIC ，改善微循环7、保护细胞和器官功能呼吸功能衰竭一、定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息 状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而 引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。二、临床表现主要有：呼吸困难；紫绀；精神神经症状；血液循环系统症状： 早期心率快、血压高，晚期出现严重心律失常、周围循环衰竭及心力衰竭；消

3、化道出血。三、诊断海平面静息状态，呼吸空气条件下，动脉血氧分压小于 60mmHg ，或伴有二氧化碳分压大于 50mmHg ，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等 因素，即为呼吸衰竭。四、治疗1、积极治疗原发病，控制感染，加强营养支持2、建立通畅的气道3、氧气疗法4 、呼吸兴奋剂的应用5、纠正酸碱失衡及电解质紊乱6、呼吸机辅助通气心功能不全一、定义 心功能不全就是由于各种原因引起的心脏舒缩功能异常，不能满足身体各组 织器官对于心脏泵血的需求而引起的一系列临床症状。二、临床表现1、左心功能不全 主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。症状： 呼吸困难 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸

4、。 咳嗽、咯痰和咯血 体力下降、乏力体征：两肺底闻及湿性啰音，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒 张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。2、右心功能不全 主要表现为体循环静脉淤血。症状：胃肠道及肝淤血，呼吸困难 体征：心脏体征右心室和 （或）右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律； 水肿，首先发生在身体下垂部位；肝颈静脉反流征；淤血性肝大和压痛。三、诊断 原有心血管疾病或有发生心功能不全基础的患者，如出现肺循环或体循环淤 血的症状和体征，则不难诊断为心功能不全。胸部X线检查、超声心动图和生化 标记物等，常可提供诊断依据。四、治疗1、病因治疗2、吸氧和辅助通气3、减轻心脏负荷4、增加心排血量5、维持心

5、肌供氧与耗氧的平衡严重心律失常一、定义严重心律失常通常是指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死 等危机状态的心律失常。二、临床表现临床上以心悸、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩等为主要表现。严重者可出 现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。三、诊断心律失常的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体 征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等） ，发 作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛 或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断 心律失常的性质。四、治疗1、病因治疗2、抗心律失常药物3、心脏电复律，人

6、工心脏起搏，经导管射频消融术以及外科手术治疗急性肾功能不全一、定义急性肾功能不全是指各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低， 以致不能维持内环境稳定，从而引起水电解质和酸碱平衡紊乱以及代谢产 物蓄积的综合征。二、临床表现临床表现分为少尿型和非少尿型。（一）少尿型急性肾功能不全分为三个阶段：1、少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多（体重增加，水肿、高血压、 脑水肿），电解质紊乱（高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等），代谢性酸中毒， 并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。2、多尿期：尿量渐多或急剧增加（2500ml/m2）、水肿减轻，氮质血症未消 失，甚至轻度升高，可伴

7、水、电解质紊乱等表现。3、恢复期：尿量基本恢复正常，氮质血症恢复，而肾小管浓缩功能恢复需 较长时间。（二）非少尿型急性肾功能不全无明显少尿、尿比重低、尿钠含量低、有氮质血症、多无高钾血症。三、诊断1、存在引起急性肾衰竭的病因，如血容量减少、肾毒性药物使用、重症感 染。2 、尿量显著减少：突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、血尿等临床表现。 个别尿量不减少者为非少尿型急性肾衰。3、尿液检查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。4、氮质血症：血尿素氮、肌酐进行性升高，通常每天尿素氮可升高3.610.7mol/L,血肌酐可增加88.4176.8mol/L。常有酸中毒、水电解质紊乱 等表现。5、B 超提示双肾多

8、弥漫性肿大或正常。四、治疗1 、病因学治疗2、纠正水和电解质紊乱3、处理高钾血症4、控制氮质血症5、纠正代谢性酸中毒6、透析治疗严重肝功能障碍一、定义严重肝功能障碍是指原无肝病者肝脏受损后发生的严重临床综合征。二、临床表现临床上以黄疸、腹水、神经精神障碍、出血等为主要表现。三、诊断根据病史、体征及实验室检查可以诊断。诊断要点包括：急性肝病进展迅速， 非特异性消化道症状，随之出现黄疸、精神意识改变，伴有凝血异常和肝性脑病； 病因多为急性病毒性肝炎和药物诱导性肝炎；实验室检查可发现血清转氨酶显著 增高，胆红素增高，凝血酶原和因子V降至正常的50%以下，凝血酶原时间延长, 严重病例可有低血糖和代谢性

9、酸中毒。无肝脏病史（6-8 周内）出现下列表现中的两项可诊断：病理表现；急性肝性脑病临床表现；肝脏急速进行性缩小；皮肤 粘膜或空腔脏器出血；黄疸出现，肝酶升高并有胆酶分离四、治疗1、病因治疗2、保肝治疗3、全身支持：营养支持、维持水电解质和酸碱平衡、免疫调节4、肝性脑病的治疗5、预防和治疗并发症6、人工肝和肝移植胃肠功能障碍一、定义胃肠功能障碍是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃 肠道病理改变，以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点。二、临床表现临床上常出现腹胀、腹痛、消化道出血、腹膜炎、肠源性感染等表现三、诊断由于胃肠功能的多样性和复杂性，本病尚未有统一的诊断标准。当病

10、 人有胃肠道吸收、蠕动障碍，或粘膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断 为本病。四、治疗1、原发病治疗2、保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能3、降低胃酸及保护胃粘膜消化道大出血一、定义消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、 结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空 肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。成人出 血量在数小时内达 1000 毫升以上，伴有急性周围循环衰竭者为大出血。二、临床表现临床表现为呕血、黑粪、血便、头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥，乏 力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。三、

11、诊断根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试 验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作 出诊断。四、治疗1、一般急救措施：如卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧等。2、积极补充血容量3、抑酸护胃4、止血治疗：放置三腔二囊管压迫止血，胃镜下止血或者介入止血治疗。急性凝血功能障碍一、定义 急性凝血功能障碍是指凝血因子缺乏或功能异常所致的急性出血性疾 病。二、临床表现主要表现为出血。三、诊断根据典型的出血临床表现和实验室的 APTT 、凝血活酶生成试验及纠正 试验、凝血因子活性测定可作出诊断。四、治疗1、治疗原发病2、补充凝血因子3、抗纤溶剂应用4、局

12、部止血治疗严重内分泌与代谢紊乱（一）糖尿病酮症酸中毒一、定义糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛 素分泌不足，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以 至水、电解质和酸碱平衡失调，而出现的以高血糖、高血酮和代谢性酸中 毒为主要表现的临床综合征。是最常见的一种糖尿病急性并发症。二、临床表现1、糖尿病症状多饮多尿、体力及体重下降症状加重2、胃肠道症状包括食欲下降、恶心、呕吐、腹痛。3、呼吸改变 呼吸深快，呼气有烂苹果味。4、脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。严重者可出现心率加快、脉搏细弱、血压 及体温下降

13、等。5 、神志改变 早期有头痛、头晕，继而烦躁、嗜睡、昏迷。三、诊断对于临床凡具有糖尿病酮症酸中毒症状而疑为该病的患者，立即检查 尿糖和尿酮体，如果尿糖、尿酮体阳性同时血糖增高、血 pH 或二氧化碳结 合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为糖尿病酮症酸中毒。四、治疗1、胰岛素治疗小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按O.lu/Kg/小时开始，约4-6u/小时， 血糖下降速度70-110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体 转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。2、补液是抢救DKA的重要措施DKA者输液量可按原体重的10%估计，1000-2000ml/ 前4小时内，4000-500

14、0ml/24小时内。血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水, 伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠血糖13.9mmol/L时：可过渡 到 5%葡萄糖。3、纠正电解质紊乱重点是补钾治疗，补钾总量：氯化钾610克，见尿补钾，血钾$6.0mmol/L 或无尿时暂不补钾。4、纠正酸中毒轻中度DKA，予胰岛素+葡萄糖输入多可纠正；仅当血PHW7.0时用小量碳 酸氢钠。5、其他 祛除诱因，治疗伴发疾病。（二）糖尿病高渗性昏迷一、定义糖尿病高渗性昏迷是指以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透 压升高、失水和意识障碍为特征的一种糖尿病严重急性并发症。二、临床表现早期见糖尿病症状如烦渴、多饮、多尿、

15、乏力等加重，伴食欲不振、恶心、 呕吐和腹痛等。12天后病人出现表情迟钝、嗜睡，12周后渐渐进入昏迷状 态。病人常以神经系统症状为突出表现，可出现嗜睡、幻觉、烦躁、定向障碍、 癫痫样发作、精神失常，逐渐进入昏迷。主要体征为严重失水征，如皮肤干燥和 弹性降低、舌唇干燥、眼球凹陷、呼吸浅快、心率增快、低血压或休克、四肢厥 冷，以及偏瘫、失语等神经系统体征。三、诊断对于出现进行性意识障碍伴明显脱水、多尿患者，立即作实验室检查， 如血糖$ 33.3mmol/L ；有效血浆渗透压鼻320m0sm/L ；血清碳酸氢根$ 15mmol/L或动脉血pH $ 7.30 ；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，无论有 无

16、糖尿病病史，都可诊断为糖尿病高渗性昏迷。四、治疗1 、补液：一般较 DKA 脱水更严重，应立即补液纠正脱水输液种类：血钠W150mmol/L且血压偏低予生理盐水血糖V13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗 DKA 方法），总补液量约占体重 的 10-12%2、胰岛素治疗：可按治疗 DKA 方法，血糖不宜下降过快过低3、补钾：可按治疗 DKA 方法4、其他 去除诱因，积极控制感染及其他并发症三）甲状腺功能亢进危象一、定义甲状腺亢进危象是甲亢最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良的 患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过

17、速、心律 失常、严重呕泻、意识障碍等特征的临床综合征。二、临床表现1、先兆表现（危象前期）甲亢病人在发生危象前常有一些先兆症状，其特点是原有的甲亢症状和体征 加重，患者明显乏力、烦躁、出汗增多，可有39C以下低至中度发热，活动后 心慌、气促加重；心率在110140次/min，血压增高，脉压差增大，部分病人 心脏扩大，原有心脏病者可发生心衰。少数病人症状往往不典型，尤其是患淡漠 型甲亢的病人，常表现为明显乏力、疲倦、嗜睡和精神失常。2、甲亢危象表现 体温急剧升高39C以上，大汗淋漓，重者汗闭、皮肤苍白，弹性差，继 而厥冷，高热39C以上是甲亢危象与重症甲亢的重要鉴别点。 中枢神经系统症状 极度烦

18、躁不安，精神失常、谵妄，最后昏迷。 心血管系统症状心动过速，心率可达160次/min以上，常伴有心律失 常如早搏、心房纤颤、阵发性室上性心动过速，也可出现心力衰竭、肺水肿、血 压下降。 消化系统症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状甚为突出，腹泻每日可达 1020 次，并严重脱水，食欲急差，体重锐减。部分病人出现肝功能异常和黄 疸。 电解质紊乱 随着甲亢症状的发展，可出现电解质紊乱，约 50%有低血钾， 20%出现低血钠。少部分甲亢危象病人临床表现不典型，小儿主要表现为高热惊 厥等中枢神经系统损害，老年病人多表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱、恶液质、体 温降低、休克及昏迷，其死亡原因多为高热虚脱，心衰、肺

19、水肿及严重水电解质 紊乱。三、诊断1、有甲亢史以及有严重感染、精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗 等诱因。2、下列临床表现三项以上者：(1)发热，体温超过39C； (2)脉搏超过140 次/分伴心律失常或心力衰竭；(3) 烦躁不安，大汗淋漓，脱水； (4) 意识障碍，谵妄、昏迷； (5) 明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。四、治疗1 、降低血中甲状腺激素的水平 抑制甲状腺激素的继续释放 这是抢救甲亢危象的重要措施之一。应用碘 剂可抑制已合成的甲状腺释放，与抗甲状腺药使用可迅速降低循环血中甲状腺激 素的水平。 阻断甲状腺激素的合成 口服丙基硫氧嘧啶，他巴唑或甲亢平。 必要时可换血，血浆祛除和腹

20、膜透析。2、 降低周围组织对 TH 的反应常用药物有二类：利血平和胍乙啶；0-受体阻滞剂3、对症支持疗法 发热者一般用物理降温，必要时可人工冬眠 维持水电解质平衡 镇静 糖皮质激素可以抑制TH的释放及T4转变为T3,并可改善机体反应性, 提高机体的应激能力，甲亢病人常有肾上腺皮质激素不仅可缓解应激状态，且可 纠正肾上腺皮质功能不足。一般用量宜大，氢化考的松200500mg/d或地塞米松 2030mg/d静脉滴注，病情好转后可逐步减量停用。 积极寻找及控制诱因四）肾上腺危象一、定义肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的 一系列临床症状可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质

21、激素缺乏所致的症状 如脱水、血压下降、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。二、临床表现肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及促发或造 成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现。1、发热多见，可有高热达40C以上，有时体温可低于正常2、消化系 厌食、恶心、呕吐等常为早期症状3、神经系 软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡，也可表现为烦躁不安、谵妄 神志模糊甚至昏迷4、循环系心率快速可达160次/min，四肢厥冷，循环，虚脱，血压下降。 陷入休克5、脱水征象三、诊断主要根据病史、症状和体征，当机立断，不必等待化验结果。凡有慢 性肾上腺皮质功能减退，皮质醇合成不足的病人，一旦遇有感染、外

22、伤或 手术等应激情况时或应用 ACTH 、利福平等药物时，出现明显的消化道症状 神志改变和循环衰竭即可诊为危象。四、治疗1 、补充糖皮质激素2、补充盐皮质激素3、纠正脱水和电解质紊乱4、预防和治疗低血糖5、处理诱因水电解质与酸碱平衡紊乱（一）高渗性缺水一、定义高渗性缺水，又称原发性缺水、高钠性高渗综合征。是指缺水多于缺 Na+ ， 血清 Na+ 浓度高于 145mmol/L。二、临床表现主要表现为口渴，乏力，皮肤弹性减低，眼窝内陷，唇舌干燥，尿量 减少，严重者可出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷等。三、诊断根据病史、体征及实验室检查可作出诊断。实验室检查：尿少、比重 高；血液轻度浓缩（血红蛋白、红细胞

23、计数、红细胞压积都高于正常）； 血清 Na+ 浓度高于 145mmol/L。四、治疗1、尽早去除病因2、补液治疗 能口服者尽量口服纠正。不能口服者，可静脉滴注 5%葡糖糖 溶液和 0.45%NaCL 溶液，补液量可按下列两种方法估计： 根据临床表现，估计缺水的体重百分比，如轻度缺水，相当体重的2% 4%。5060kg体重的成人的补液量则为10001200ml ；中度缺水相当体重 4%6%，补液量则为 25003000ml。 按测定血清Na+浓度计算：补液量（ml）二血清Na+测得值（mmol/L） - 血清Na+正常值（142mmol/L） X体重（kg ） X 4。计算所得的补液量不 宜在

24、1 日内补完，以免发生水中毒。一般可分 2 日补充。另外，还需应 补充当日需要量 2000ml 。二）低渗性缺水一、定义低渗性缺水，又称慢性缺水、继发性缺水。是指缺水少于缺 Na+ ，血清 Na+ 浓 度低于 135mmol/L。二、临床表现主要表现为头晕，疲乏，手足麻木，血压下降或不稳，脉搏细数，严 重者可出现神志不清、肌肉酸痛、肌腱反射减弱或消失、昏迷等。三、诊断根据病史、体征及实验室检查可作出诊断。实验室检查：尿比重低于1.010 ；尿钠缺乏；血清Na+浓度低于135mmol/L；血液浓缩（血红蛋白、红 细胞计数、红细胞压积明显增高），氮质血症。四、治疗1 、去除病因2、补充高渗盐水，纠

25、正血容量不足 轻、中度缺Na+患者，按临床缺Na+程度补Na+ ,提高血浆渗透压。补Na+ 量（mmol）二血清 Na+ 下降值（mmol/L）X体重（kg） X 0.6 （女性为 0.55）, 并按 17mmol Na+=1gNaCl 计算。先补 1/2量，剩余量第二日补完。 重度缺 Na+ 者，应积极抢救周围循环衰竭及休克，快速输液，改善微循 环障碍，纠正血容量不足。三）等渗性缺水一、定义等渗性缺水，又称急性缺水、混合性缺水。是指失水失Na+比例相近，是外 科最常见的一种。二、临床表现主要表现为头晕，乏力，口渴等。三、诊断 根据病史、体征及实验室检查可作出诊断。实验室检查：血清 Na+ 降

26、低 不明显，血液浓缩（血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积明显增高）。四、治疗1、去除病因2、补液治疗四）低钾血症一、定义低钾血症是指血清 K+ 浓度低于 3.5mmol/L。二、临床表现主要表现为乏力、心律失常、肌麻痹等。三、诊断根据病史、体征及实验室检查、心电图可作出诊断。实验室检查：血清K+低于3.5mmol/L。但在血液浓缩或代谢性酸中毒时， 血清 K+ 常不显示降低。心电图出现明显的 U 波。四、治疗1、去除原发病2、补充钾盐 若能口服者尽量以口服为主，常用10%KCL 口服液或KCL片， 每日23g。不能口服者，须用静脉滴注，常用10%KCL注射液，一般溶于5%葡 糖糖液，每500ml

27、可加入1015ml。1日补K+45g,严重者68g。滴速要小 于60滴/min。对伴有碱中毒或原有肝功能损害者，可改用谷氨酸钾。五）高钾血症一、定义高钾血症是指血清 K+ 浓度高于 5.5mmol/L。二、临床表现主要表现为心律失常，肌肉刺痛、感觉异常，严重时肌无力和麻痹。三、诊断根据病史、体征及实验室检查、心电图可作出诊断。实验室检查：血清 K+ 浓度高于 5.5mmol/L。心电图可见 T 波高而尖。四、治疗1、立即停止钾的摄入2、 对抗K+的心肌毒性10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注。3、促进 K+ 向细胞内转移短效胰岛素6u加于5%葡糖糖500ml静脉滴注；碳酸氢钠静脉输注。4、促进K+

28、排泄利尿剂如咲塞米40240mg稀释后静脉推注。严重者透析治疗。六）代谢性酸中毒一、定义代谢性酸中毒是指原发性HC03-减少而导致动脉血pHV7.35, PaC02代偿 性下降的一种最常见的酸碱平衡紊乱。二、临床表现主要表现为呼吸加深加快,头痛,嗜睡,心律失常等。三、诊断根据血气分析中pH7.45, PaC02代偿 性升高的一种酸碱平衡紊乱。二、临床表现主要表现为呼吸浅慢、手指麻木刺痛,腕足痉挛和心律失常。但常为原发 病所掩盖。伴低钙者,可出现手足抽搐；伴低钾者,可出现多尿、多饮和麻痹； 伴低容量者,可出现姿势性眩晕和肌肉无力。严重者可出现神志模糊、反应迟钝、 甚至谵妄。三、诊断除临床表现外，

29、可根据实验室检查： 血pH值和CO2CP增高，血K+和CL- 减少。一般尿呈碱性，但因缺K+引起的碱中毒，由于肾小管细胞排H+占优势, 故可出现反常性酸性尿。四、治疗1、积极治疗原发病，去除病因。2、对轻度患者，在补充KCL和等渗盐水时，由于CL-成分较高，故能同时纠 正低氯性碱中毒。3、对重度患者，可口服氯化铵12g，每日34次。补氯量应根据血氯的 测定来计算：补氯量（mmol）二血CL-正常值（103）测得血氯（mmol/L） X 体重（kg）X0.254、注意纠正低K+，低Ca2+。八）呼吸性酸中毒一、定义呼吸性酸中毒是指原发性H2C03潴留，导致动脉血PaC02升高和pHV7.35,

30、血HCO3-代偿性升高的一种酸碱平衡紊乱。二、临床表现1、呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷、头痛等。2、酸中毒加重，出现神志变化，有倦睡、神志不清、谵妄、昏迷等。3、CO2 过量积贮、除引起血压下降外，可出现突发心室纤颤三、诊断病人有呼吸功能受影响的病史，又出现一些呼吸性酸中毒的症状，即应怀疑有呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒时，血气分析显示血液 pH值明 显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液 pH 值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。四、治疗1、积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。2、改善肺泡通气，排出过多的 CO2。 根据情况可行气管切开，人工

31、呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。3、一般不给碱性药物，除非 pH 下降甚剧，因碳酸氢钠的应用只能暂时 减轻酸血症，不宜长时间应用。酸中毒严重时如病人昏迷、心律失常，可给 THAM 治疗以中和过高的 H+ 。 NaHCO3 溶液亦可使用，不过必须保证在有 充分的肺泡通气的条件下才可作用。九）呼吸性碱中毒一、定义呼吸性碱中毒是指过度通气引起的动脉血PaC02下降和pH7.45,血HC03- 代偿性下降的一种酸碱平衡紊乱。二、临床表现主要表现为口唇和四肢发麻、刺痛,肌肉颤动,头部轻飘感；严重者可 出现眩晕、昏厥、抽搐、意识不清等。三、诊断根据血气分析显示血液 pH 值增高, CO2CP 和

32、PCO2 降低可明确诊断。四、治疗1、积极防治原发病。2、降低病人的通气过度,如精神性通气过度可用镇静剂。3、为提高血液PCO2，可用纸袋或长筒袋罩住口鼻，以增加呼吸道死腔，减少 CO2 的呼出和丧失。也可吸入含 5%CO2 的氧气,达到对症治疗的作用。4、手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆Ca2+（缓注10%葡萄糖 酸钙10ml ）的CO2。肠内与肠外营养支持一、定义1、肠内营养支持是通过进食，更多情况下是下胃管（有时是肠管）的方式 来进行食物提供能量和营养支持，这是营养支持的基础，以维持机体需要，促进 疾病、康复。2、肠外营养支持主要是通过输液的方式进行，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳 以一

33、定比例混合，然后输入体内，代替消化道吸收营养物质的方式来为机体提供 能量和营养，这种肠外营养的方式多在不能进行肠内营养的时候使用，能为机体 提供必需的营养支持。二、危重病人营养支持（一）危重病人营养支持原则1、重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。2、重症病人的营养支持应尽早开始。3、重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。（二）营养支持途径与原则1、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持2、任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应 用肠内营养（PN, PN+EN）。（三）危重病人能量补充重症病人急性应激期营养支持应掌握“允

34、许性低热卡”原则（ 20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。三、肠内与肠外营养支持（一）肠外营养支持（PN）应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 经肠外补充的主要营养素及其应用原则1、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50 60%，应根

35、据糖代谢状态进行调整。3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%50%；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。3、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2T.5g/kg day,约相当于 氮 0.20-0.25g/kg day；热氮比 100 150kcal:1gN。4、水、电解质的补充营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前 负荷状态确定，并根据需要予以调整。 CRRT 时水、电解质等丢失量较大，应注 意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。 营养支持时应经常监测。5、维生素与微量元素应作为

36、重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整 充分营养供给， ICU 病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接 受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静 脉导管（peripherally inserted central venous catheter， PICC）途径。锁 骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，经中心静脉实施肠 外营养首选锁骨下静脉置

37、管途径。（二）肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先 考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养的途径根据病人的情况可采用：鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中 胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。

38、 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染 的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时 后抽吸一次腔残留量。如果潴留量200ml,可维持原速度；如果潴留量W 100ml 增加输注速度20ml/hr；如果残留量$200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营 养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始 营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增；在喂养管末 端夹加温器,有助于病人肠内营养的耐受。

39、常用肠内营养的制剂选择不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖咼脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热卡适合糖尿病、

40、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度咼适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人严重感染一、定义严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。全身炎症反应综合征(SIRS)是指机体对各种不同的严重损伤所产生的全身 性炎性反应。二、临床表现1、临床表现轻重不一，一般都有 SIRS 的一种或多种症状。2、全身反应：发热、寒战、心动过速、呼吸加快。三、诊断已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象：1、体温38或 36C；2、心率90次/分；3、呼吸急促，呼吸频率20次/分4、意识状态改变5、明显水肿或液体正平衡20ml

41、/kg超过24小时6、高血糖症(血糖7.7mmol/L )而无糖尿病史监测参数：1、炎症参数(1)白细胞增多12X10 9/l 或V4X10 9/L(2 )白细胞计数正常，但不成熟白细胞10%(3)血浆C反应蛋白正常值2个标准差( 4)血浆前降钙素正常值 2 个标准差2、血流动力学参数(1)低血压(收缩压V 90mmHg ；平均动脉压V 70mmHg，或成人收缩压 下降40mmHg，或按年龄下降2个标准差)(2 )混合静脉血氧饱和度70%(3 )心排出指数3.5L/min/m 23、器官功能障碍参数(1) 低氧血症( PaO2/FiO2 V300)(2) 急性少尿(尿量V 0.5ml/kg至少

42、2小时)(3 )肌酐增高44.2pmol/L(4)凝血异常(INR 1.5 或 APTT 60 秒)( 5)腹胀(听不到肠鸣音)(6 )血小板减少(血小板计数V 100 X 109/L )(7 )高胆红素血症(血浆总胆红素4mg/L，或70pmol/L)4、组织灌注参数( 1)高乳酸血症( 3 mmol/L )(2)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四、治疗1、消灭致病微生物 -抗生素合理应用2、早期目标治疗 -保证组织有效灌注液体复苏，增加心泵功能，改善微循环3、清除感染病灶(外科手术或引流)4 、清除细菌代谢产物、毒素和炎性介质(血液净化)5 、改善细胞代谢6、保护与支持脏器功能7 、调

43、理免疫内分泌功能8 、其他治疗(糖皮质激素、强化控制血糖等)多器官功能障碍综合征一、定义多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大 面积烧伤、急诊大手术等损害 24 小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏 器功能失常以至衰竭的临床综合征。二、临床表现MODS不同阶段病程临床表现1期2期3期4期一般表现正常或轻度不 安病态，不安明显不安濒死感心血管功 能需补充容量高动力状态， 容量依赖休克，心输出量下降，水肿血管活性药物维 持血压，水肿，SvO2 t呼吸功能轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，低氧血症严重低氧血症，ARDS高碳酸血症，气压伤低氧血症肾功能尿少，对利尿药 反应受

44、限尿量固定， 轻度氮质血症有氮质血症， 适用于透析尿少f无尿，透 析效果不稳定胃肠道功 能腹胀不能耐受食物肠绞痛， 应激性溃疡腹泻，缺血性结 肠炎肝功能正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT 延长临床黄疸转氨酶升高，深 黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加严重分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统朦胧嗜睡木僵昏迷血液学正常或轻度异 常血小板降低，白细 胞增多或减少凝血功能障碍难纠正的凝血障碍三、诊断系统与器官器官功能障碍器官功能衰竭肺脏急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2W 300mmHgPa02/Fi02W 200mmHg心血管系统轻度休克重度休克收缩压（m mH

45、g）80 ，10080多巴胺（p g/kg.min ）10尿量（ ml/h）20-30150或 W 54心律失常室上速室速或室颤肾脏尿量（ ml/h）60ALT、AST 正常的 2 倍肝昏迷胃肠道肠蠕动肠胀气，肠鸣音减弱麻痹性肠梗阻出血量（ ml/d ）100凝血功能血小板计数50-80 X 10 9/L25%DIC中枢神经系统意识模糊昏迷Glasgow 评分37.5血钠（ mmol/L ）145-155155渗透压（ mOsm/L ）310-330330四、治疗1、去除病因2、清除或拮抗内毒素3、清除或拮抗有关炎症介质4、应用 Ca2+ 拮抗剂5 、清除活性氧6 、防治 DIC7 、保护支持

46、器官功能8 、监测及对症治疗免疫功能紊乱一、定义 免疫功能紊乱是指机体对疾病的抵抗力降低,免疫系统根据免疫识别发挥作 用的功能出现异常的临床综合征。二、临床表现主要表现为乏力、反复感染。三、诊断根据病史、临床表现和相关的免疫学检查可作出诊断。 临床上可分为体液免疫缺损、细胞免疫异常及吞噬细胞功能异常。 1体液免疫缺损（1）补体系统缺损免疫缺陷病病因临床特征IgG缺乏症先天性，属于X性联低丙种 球蛋白血症。成人患者多为 获得性，与遗传性毛细血管 扩张症，慢性淋巴细胞白血 病，多发性骨髓瘤有关反复感染，尤其易患肺炎链球菌，嗜酸杆菌感染IgA缺乏症先天性反复呼吸道感染，鼻窦炎，链球菌肺炎中性粒细胞减

47、少症医源性（细胞毒性化疗药物）细菌及真菌感染（2）免疫球蛋白缺损Ig 缺乏症的主要临床后果是引起严重的感染。2 细胞免疫异常成年人出现多为获得性的，常见的原因有：获得性免疫缺陷综合征;各种淋巴、血液系恶性肿瘤；医源性免疫抑制。细胞免疫异常的后果是造成病人非常容易感染，包括易遭受普通致病菌及条件致病菌的感染。3吞噬细胞功能异常 吞噬细胞功能异常可分为先天性的或获得性的，临床表现为长期不愈 或反复发作的慢性感染及感染局部的慢性肉芽肿。四、治疗免疫治疗是通过应用药物或其他非药物方法影响参与免疫过程的细胞， 及其分泌产物来影响机体的免疫功能，以纠正紊乱的免疫功能。常用免疫治疗制剂制剂适应症主要不良反应

48、免疫抑制药物皮质类固醇环抱霉素硫唑嘌吟自身免疫性疾病，炎症性疾病，移植反应移植反应，自身免疫性疾病排异反应，类风湿性关节炎，红斑狼疮肾上腺功能抑制，感染，糖代谢紊乱，白内障，骨质疏松高血压，肾毒性白细胞减少，血小板减少，感 染免疫调节药物左旋咪唑恶性肿瘤腹泻，恶心，口炎，神经毒性，皮疹，白细胞减少抗体人免疫球蛋白抗胸腺细胞球蛋白免疫球蛋白缺乏症，特发性血 小板减少性紫癫，重症肌无 力，Guillain-Barre 综合征 排异反应，再生障碍性贫血肌痛，关节炎，发热，无菌性脑膜炎，过敏反应发热，发冷，血小板减少，血 清病，过敏细胞因子及生长因子IL-2GCSF （粒细胞集落刺激因子）肿瘤预防感染，化疗后白细胞减少毛细血管渗漏综合征，低血压，肺水肿骨痛