哈尔滨医科大学宫颈病变的筛查方法

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1、宫颈病变的筛查方法宫颈病变的筛查方法哈医大一院妇产科哈医大一院妇产科柳英兰柳英兰细胞学检查操作方法细胞学检查操作方法宫颈病变宫颈病变（Cervical Lesions）宫颈病变可以包括发育畸形、炎症、肿瘤、宫颈病变可以包括发育畸形、炎症、肿瘤、损伤，甚至功能障碍。损伤，甚至功能障碍。这里指子宫颈上皮内瘤变（这里指子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），一般），一般说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（说子宫颈癌多指子宫颈浸润癌（Invasive Cervical Cancer,CC）狭义的宫颈病变范畴狭义的宫颈病变范畴 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤

2、变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 HPV感染和亚临床湿疣感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）反映了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌反映了宫颈癌发生的连续发展的过程。也是宫颈癌防治的重要阶段。防治的重要阶段。宫颈癌是可以治疗、治愈的！宫颈癌是可以治疗、治愈的！宫颈癌是感染性疾病，知道其发生原因；宫颈癌是感染性疾病，知道其发生原因；认真普查和随诊可以预防；认真普查和随诊可以预防；早期诊断可以完全治愈。早期诊断可以完全治愈。关键

3、在于普查、发现和处理。关键在于普查、发现和处理。宫颈癌防治和筛查三项革命（宫颈癌防治和筛查三项革命（1）宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步：宫颈阴道细胞涂片技术的重大进步：计算机辅助的断层扫描（计算机辅助的断层扫描（CCT）细胞细胞辨识阅读系统；辨识阅读系统；液基薄片技术（液基薄片技术（TCT）制片系统，提制片系统，提供收集细胞全面而清晰的涂片。供收集细胞全面而清晰的涂片。宫颈癌防治和筛查三项革命（宫颈癌防治和筛查三项革命（2）TBS分类（分类（The Bethesda Classification Systems）代替传统的巴氏涂片及分级。代替传统的巴氏涂片及分级。宫颈癌防治和筛查三项革命（宫颈

4、癌防治和筛查三项革命（3）HPV检测的高度自动化和标准化，特别是检测的高度自动化和标准化，特别是HPV DNA检测或杂交捕获（检测或杂交捕获（Hybrid Capture，HC），更为准确。），更为准确。宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫

5、颈癌的发生率为发达国在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家家6倍，并且其中倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸的患者确诊时已是浸润癌。润癌。宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（2）n近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。颈癌是一种感染性疾病。宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一宫颈病变的危险因素之一 多个性伴或性伴有多个性伴；多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；早期

6、性行为；性伴有宫颈癌性伴；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道曾经患有或正患有生殖道HPV感染；感染；HIV感染者；感染者；患有其他患有其他STD者；者；宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二宫颈病变的危险因素之二 正在接受免疫抑制剂治疗者；正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。低社会经济阶层。宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定 临床物理学检查（诊视、触诊）临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、细

7、胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）等）阴道镜检查阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等检测分析等宫颈病变的三阶段技术：宫颈病变的三阶段技术：1.细胞学细胞学;2.阴道镜阴道镜;3.病理病理诊断目的诊断目的宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了 发现发现CIN。诊断（诊断（1）宫颈宫颈/阴道细胞学的筛查阴道细胞学的筛查 基本原则：基本原则：美国美国2004年年NCCN发布筛查规范（发布筛查规范（Practice Guideline in Oneology）：）：开始时间：性生活开始后开始时

8、间：性生活开始后3年左右，不晚于年左右，不晚于21岁。岁。终止时间：终止时间：70岁以后，要在岁以后，要在10年内有年内有3次以上满意而次以上满意而 正常的细胞学检查。正常的细胞学检查。间隔时间：传统细胞涂片检查，每年间隔时间：传统细胞涂片检查，每年1次；次；TCT，每，每2年年1次。次。30岁后，连续岁后，连续3次正常者，可次正常者，可2-3年年1次。次。HPV DNA检测始用于检测始用于30岁以后的筛查，岁以后的筛查，细胞学和细胞学和HPV检测间隔不超过检测间隔不超过3年。年。中国中国2004年推出宫颈癌筛查指南：年推出宫颈癌筛查指南：起始时间：经济发达地区起始时间：经济发达地区25-30

9、岁，岁，经济欠发达地区经济欠发达地区35-40岁，岁，高危人群适当提前。高危人群适当提前。终止时间：终止时间：65岁。岁。间隔时间：间隔时间：1次次/年，连续年，连续2次正常，延长至次正常，延长至3年；年；连续连续2次次HPV（-），可延长间隔），可延长间隔5-8年。年。筛查方案筛查方案最佳方案：做最佳方案：做TCT、HPV检测；检测；对经济条件允许的人群，推荐采用高危型对经济条件允许的人群，推荐采用高危型HPV检测联合宫颈液检测联合宫颈液基细胞学检查基细胞学检查(TCT、Autocyte)，其灵敏度高，几乎没有漏诊，其灵敏度高，几乎没有漏诊病例，准确性也高，病例，准确性也高，对于对于HPV阴

10、性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，阴性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，随访间隔可以延至随访间隔可以延至35年；年；对对HPV阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次；阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次；对对HPV和宫颈细胞学同时阳性及和宫颈细胞学同时阳性及HPV阴性但宫颈细胞学阳性者阴性但宫颈细胞学阳性者应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检查确诊。查确诊。一般方案：做传统巴氏涂片细胞学检查一般方案：做传统巴氏涂片细胞学检查+HPV检测检测,与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相比

11、，漏诊率明显降低。比，漏诊率明显降低。经济方案：如果采用单项检测方法，则首先进行经济方案：如果采用单项检测方法，则首先进行HPV基基因分型检测。对于高危型感染的，建议多做一项细胞学因分型检测。对于高危型感染的，建议多做一项细胞学检查，即液基细胞学检测（检查，即液基细胞学检测（TCT）。）。如果细胞学检测结果是阴性的，说明宫颈上皮细胞尚未如果细胞学检测结果是阴性的，说明宫颈上皮细胞尚未病变，应注意个人卫生和身体锻炼，一年后复查病变，应注意个人卫生和身体锻炼，一年后复查HPV和和细胞学检查；如果细胞学检测结果也是阳性的，那就要细胞学检查；如果细胞学检测结果也是阳性的，那就要立即做相关的病理学检查，

12、如阴道镜检查、活检、立即做相关的病理学检查，如阴道镜检查、活检、ECC（宫颈管诊刮术）。如果病理学结果是阳性的，就必须（宫颈管诊刮术）。如果病理学结果是阳性的，就必须进行相应的治疗，如激光治疗、冷冻、进行相应的治疗，如激光治疗、冷冻、LEEP（高频电（高频电刀）、放疗、子宫切除等；如果病理学结果是阴性的，刀）、放疗、子宫切除等；如果病理学结果是阴性的，则六个月后复查则六个月后复查HPV和细胞学检查，必要时进行阴道镜和细胞学检查，必要时进行阴道镜检查。检查。基本方案：主要是肉眼观察，基本方案：主要是肉眼观察，3%-5%冰醋酸冰醋酸染色（染色（Visual Inspection With Acet

13、ic Acid,VIA）、）、4%-5%碘液染色（碘液染色（Visual Inspection With Lugols Iodine,VILT），并），并可可“即查即治即查即治”（See&Treat），虽然不理想，），虽然不理想，容易造成对宫颈早期癌和癌前病变漏诊误诊，容易造成对宫颈早期癌和癌前病变漏诊误诊，但对经济不发达地区或贫困地区也是很不错但对经济不发达地区或贫困地区也是很不错的措施。的措施。筛查后处理：筛查后处理：（）（）、细胞学、细胞学ASCUS，1次次3-5年。年。（）（）、细胞学、细胞学ASCUS，次年。次年。（）、细胞学（）、细胞学以及以及（）、细胞学（）、细胞学，均应做，均应

14、做阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮阴道镜检，多点活检和宫颈管诊刮（），），并并作相应处理。作相应处理。细胞学检查操作方法细胞学检查操作方法宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查 操作：操作：用小脚刮板在宫颈鳞柱状上皮细胞交界处刮取标本用小脚刮板在宫颈鳞柱状上皮细胞交界处刮取标本作涂片，以作涂片，以95%酒精固定后用巴氏染色或苏木素伊红酒精固定后用巴氏染色或苏木素伊红染色后镜检。染色后镜检。老年人宫颈萎缩，宫颈鳞柱上皮交界处向颈管内上老年人宫颈萎缩，宫颈鳞柱上皮交界处向颈管内上移，需用特制的小戟式刮板刮取。移，需用特制的小戟式刮板刮取。怀疑颈管病变需做宫颈管细胞检查时，可用消毒生怀疑颈管病变需做宫颈

15、管细胞检查时，可用消毒生理盐水棉签入宫颈管旋转一周后再涂片，一般取片理盐水棉签入宫颈管旋转一周后再涂片，一般取片12张即可，一张取于宫颈管，另一张取于阴道后穹张即可，一张取于宫颈管，另一张取于阴道后穹窿以作对照，如宫颈刮片为阴性，后穹窿涂片为阳性，窿以作对照，如宫颈刮片为阴性，后穹窿涂片为阳性，则应注意有无子宫内膜及输卵管病变。则应注意有无子宫内膜及输卵管病变。因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞柱状上皮交因宫颈异常多发生在宫颈外口附近的鳞柱状上皮交界处或宫颈管内膜，所以常规在宫颈外口鳞柱状上界处或宫颈管内膜，所以常规在宫颈外口鳞柱状上皮交界处取材。皮交界处取材。绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后，

16、鳞状上皮交界绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后，鳞状上皮交界上移，更应重视宫颈管部位的取材，故主张两份涂上移，更应重视宫颈管部位的取材，故主张两份涂片，同时取宫颈和宫颈管涂片，必要时重复涂片，片，同时取宫颈和宫颈管涂片，必要时重复涂片，有助于提高涂片质量和细胞学阳性率。有助于提高涂片质量和细胞学阳性率。刮片后立即在清洁、编有号码的玻片上涂布。片与刮片后立即在清洁、编有号码的玻片上涂布。片与玻片呈玻片呈45角，由玻片的左边向右边用力均匀，单角，由玻片的左边向右边用力均匀，单方向涂布。切勿用刮片在玻片上来回涂布，以免破方向涂布。切勿用刮片在玻片上来回涂布，以免破坏细胞，重叠或卷边，影响镜检。坏细胞，重

17、叠或卷边，影响镜检。宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查 宫颈管涂片宫颈管涂片超薄细胞检测技术超薄细胞检测技术(The Thinprep pap Test,TCT)与传统巴氏涂片相比，改善了样本的收集率与传统巴氏涂片相比，改善了样本的收集率,并使细胞均匀地分布于玻片上并使细胞均匀地分布于玻片上,提高了发现鳞提高了发现鳞状上皮内病变的敏感度。有文献报道通过该状上皮内病变的敏感度。有文献报道通过该技术可检出技术可检出92.99%的鳞状上皮内高度病变的鳞状上皮内高度病变(HSIL)和和100%的癌的癌,与传统巴氏涂片阳性率与传统巴氏涂片阳性率77.8%和和90.9%相比差异具有显著性。此近相比差异具

18、有显著性。此近5年来该技术在美国得到迅速推广年来该技术在美国得到迅速推广,目前目前60%以以上细胞学检查采用该技术。上细胞学检查采用该技术。取材方法取材方法 膀胱结石位膀胱结石位 窥器打开阴道暴露宫颈，毛刷轻轻涂抹宫颈移行带窥器打开阴道暴露宫颈，毛刷轻轻涂抹宫颈移行带区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装区，将取得的宫颈口内外的脱落细胞全部刷洗在装有特殊缓冲固定液的容器中（取代以前的干玻片）有特殊缓冲固定液的容器中（取代以前的干玻片）经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片经离心、分层等处理，制作出均匀超薄玻片 克服了传统取材、制片的缺点，灵敏度比传统涂片克服了传统取材、制片的缺点，灵敏度

19、比传统涂片提高了提高了10%15%阅片方法改进：在全自动显微镜下，电脑扫描涂片阅片方法改进：在全自动显微镜下，电脑扫描涂片分析系统，筛查出可疑细胞，减少了假阴性，提高分析系统，筛查出可疑细胞，减少了假阴性，提高了工作效率和准确率了工作效率和准确率宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查 巴氏涂片法诊断标准巴氏涂片法诊断标准：级：未见异常细胞。级：未见异常细胞。级：级：IIa：有轻度核异质（中、表层细胞），炎症。：有轻度核异质（中、表层细胞），炎症。IIb：重度核异常（底层细胞），属癌前细胞形：重度核异常（底层细胞），属癌前细胞形 态，需作阴道镜。态，需作阴道镜。级：可疑恶性细胞。级：可疑恶性细胞。

20、级：高度可疑恶性细胞，或见少数恶性细胞。级：高度可疑恶性细胞，或见少数恶性细胞。级：多数癌细胞，细胞恶性特征明显，有高分化癌级：多数癌细胞，细胞恶性特征明显，有高分化癌 细胞或成群低分化或未分化癌细胞。细胞或成群低分化或未分化癌细胞。年年TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）宫颈细胞学分类宫颈细胞学分类 鳞状细胞：鳞状细胞：不典型鳞状细胞（）：不典型鳞状细胞（）：包括意义不明的不典型鳞状细胞（）包括意义不明的不典型鳞状细胞（）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（）。）。鳞状上皮内病变（）：鳞状上皮

21、内病变（）：包括低度鳞状上皮内病变（）和高度鳞包括低度鳞状上皮内病变（）和高度鳞状上皮内病变（）。状上皮内病变（）。鳞状细胞癌（）鳞状细胞癌（）腺细胞新分类：腺细胞新分类：不典型腺细胞（）不典型腺细胞（）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（）颈管原位癌（）颈管原位癌（）腺癌腺癌年年TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）宫颈细胞学分类宫颈细胞学分类巴氏分类法与巴氏分类法与TBSTBS诊断系统的近似比较诊断系统的近似比较PapanicolaOusPapanicolaOus The Bedlesd9System The Bedl

22、esd9SystemI I级级 正常正常 在正常范围在正常范围级级 核异质细胞核异质细胞 良性细胞改变，无明确意义的良性细胞改变，无明确意义的 非典型细胞非典型细胞级级 可疑恶性可疑恶性(癌癌)细胞细胞 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(LSIL)(LSIL)级级 高度可疑恶性高度可疑恶性(癌癌)细胞细胞 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变(HStL(HStL)V V级级 恶性恶性(癌癌)细胞细胞 癌细胞癌细胞 诊断（诊断（2）ASCUS和和AGCUS的处理：的处理：二年内每二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，

23、或宫若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（颈管诊刮（ECC）。）。亦有主张所有细胞学检查为亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL的处理：的处理：进行阴道镜检。进行阴道镜检。阴道镜检查阴道镜检查 目的：从视觉上和组织学上确定宫颈和下生殖道的健康目的：从视觉上和组织学上确定宫颈和下生殖道的健康状况，通过状况，通过640倍的放大，并结合涂布倍的放大，并结合涂布35的醋的醋酸、碘而容易确定子宫颈病变、外阴及肛周区域组织的酸、碘而容易确定子宫颈病变、外阴及肛周区域组织的异常并准确定位，提高活检的准确率。异常并

24、准确定位，提高活检的准确率。将细胞学涂片、组织学活检评估及宫颈异常的阴道镜所将细胞学涂片、组织学活检评估及宫颈异常的阴道镜所见相结合可得到正确的诊断结果，宫颈癌的早期确诊率见相结合可得到正确的诊断结果，宫颈癌的早期确诊率可达到可达到9899.4。根据这个结果即可给予病人及时。根据这个结果即可给予病人及时相应的处理。相应的处理。阴道镜检查的适应证阴道镜检查的适应证 (1)阴道细胞学涂片巴氏染色阴道细胞学涂片巴氏染色级及以上者或级及以上者或TCT报报告为告为LGSIL、HGSIL及及ASCUS、AGCUS者。者。(2)肉眼检查宫颈有以下情况者：重度糜烂、红区、肉眼检查宫颈有以下情况者：重度糜烂、红

25、区、白斑、接触性出血、宫颈赘生物性质不明，或家族有宫白斑、接触性出血、宫颈赘生物性质不明，或家族有宫颈癌病史的高危患者。颈癌病史的高危患者。(3)子宫颈良性病变在电熨、激光、冷冻等治疗前进子宫颈良性病变在电熨、激光、冷冻等治疗前进一步排除癌的可能性及宫颈早期癌及癌前病变，术前了一步排除癌的可能性及宫颈早期癌及癌前病变，术前了解病变范围及浸润癌的可能性。解病变范围及浸润癌的可能性。(4)外阴及下生殖道肉眼不能明确诊断的病变及亚临外阴及下生殖道肉眼不能明确诊断的病变及亚临床性下生殖道尖锐湿疣者。床性下生殖道尖锐湿疣者。阴道镜术语阴道镜术语 1、醋酸白上皮：醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白；白上皮醋

26、酸白上皮：醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白；白上皮持续时间愈长，提示病变愈严重；不成熟化生上皮也会出现醋酸持续时间愈长，提示病变愈严重；不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现得快，消失得也快；如果密集的白上皮白上皮阳性，但常常出现得快，消失得也快；如果密集的白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。2、点状血管：毛细血管的点状图象，细点状血管：毛细血管的点状图象，细LSIL或化生；或化生；粗粗HSIL3、镶嵌：由新生血管构成的图象，细镶嵌：由新生血管构成的图象，细LSIL或化生；粗，或化生；粗，不规则不规则HSIL4、碘试验：碘试验：l

27、ugols iodine 后成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘后成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域提示：不成熟化生，染成深褐色，不被碘染的区域提示：不成熟化生，CIN或鳞状上或鳞状上皮萎缩；碘染成斑点状：不成熟化生或皮萎缩；碘染成斑点状：不成熟化生或LSIL；全为阴性时，特别；全为阴性时，特别在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色亮黄色”：HSIL。5、异型血管异型血管阴道镜图像提示阴道镜图像提示LSIL的细胞特征：的细胞特征：1、病变的边界不规则但表面光滑；病变的边界不规则但表面光滑；2、动态观察：醋酸白上皮出现得慢，消失动态观察：醋酸白上皮出

28、现得慢，消失得快；得快；3、碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状；碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状；4、细点状血管和细而规则的镶嵌。细点状血管和细而规则的镶嵌。阴道镜图像提示阴道镜图像提示HSIL的特征：的特征：1、病变的边界锐利但表面多光滑病变的边界锐利但表面多光滑2、醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢快，消失得慢3、碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染色呈皮区碘染色呈“亮黄色亮黄色”4、粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌5、柱状上皮处被覆密集厚实的

29、醋酸白上皮，提柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。示病变累及腺体。原位癌的阴道镜特点原位癌的阴道镜特点 血管：肉眼观察宫颈的终末血管呈点状、镶嵌状，毛细血管血管：肉眼观察宫颈的终末血管呈点状、镶嵌状，毛细血管间距离由于上皮增生而加宽，而且往往局限在一个境界清楚的区间距离由于上皮增生而加宽，而且往往局限在一个境界清楚的区域。域。表面轮廓：正常原始鳞状上皮表面光滑、呈粉红色，原位癌表面轮廓：正常原始鳞状上皮表面光滑、呈粉红色，原位癌则表面不平、轮廓清楚并高出表面。则表面不平、轮廓清楚并高出表面。颜色及混浊度：不同的宫颈病变有不同的颜色，从浅黄、黄颜色及混浊度：不同的宫颈病变有不同

30、的颜色，从浅黄、黄红到深红，此与核的致密性及上皮营养障碍有关，原位癌暗于非红到深红，此与核的致密性及上皮营养障碍有关，原位癌暗于非增生的区域，更暗于原始鳞状上皮。增生的区域，更暗于原始鳞状上皮。点状结构或镶嵌：点状结构也称白斑基底。涂醋酸后发白，点状结构或镶嵌：点状结构也称白斑基底。涂醋酸后发白，边界清楚，表面光滑，粗细不等的红点边界清楚，表面光滑，粗细不等的红点(由宫颈上皮的毛细血管组由宫颈上皮的毛细血管组成成)；镶嵌为异型有增生的上皮呈片状增生，边界清楚，其四周呈；镶嵌为异型有增生的上皮呈片状增生，边界清楚，其四周呈方形或竹筐型血管分布。涂醋酸后中间上皮若呈不规则突出，表方形或竹筐型血管分

31、布。涂醋酸后中间上皮若呈不规则突出，表示细胞增生过速；发白或发暗应注意原位癌甚至浸润癌可能。示细胞增生过速；发白或发暗应注意原位癌甚至浸润癌可能。阴道镜图像上见到阴道镜图像上见到白色上皮白色上皮、点状血管点状血管、镶嵌镶嵌三联征时三联征时应怀疑有原位癌。若以上症状出现并伴有血管紊乱时应应怀疑有原位癌。若以上症状出现并伴有血管紊乱时应考虑到早期浸润癌的存在。考虑到早期浸润癌的存在。随访：如果病人接受病变切除术，必须在治疗后重新评随访：如果病人接受病变切除术，必须在治疗后重新评估，确定疗效。建议对宫颈原位癌病人施行宫颈切除术估，确定疗效。建议对宫颈原位癌病人施行宫颈切除术后第一年之内的第后第一年之

32、内的第4、8、12个月时复查细胞学涂片，个月时复查细胞学涂片，并至少行一次阴道镜检查，评估疗效，并确定下一步处并至少行一次阴道镜检查，评估疗效，并确定下一步处理方案。理方案。总结总结异常宫颈病变异常宫颈病变 宫颈前唇白斑病宫颈前唇白斑病 厚的白斑位于转化区厚的白斑位于转化区内，绿色滤镜下，宫内，绿色滤镜下，宫颈前唇偏左有一外形颈前唇偏左有一外形不太规则、边界清楚不太规则、边界清楚的厚的白斑，周围无的厚的白斑，周围无明显异常图像，左侧明显异常图像，左侧反光点周围为一片白反光点周围为一片白色上皮，因醋酸作用色上皮，因醋酸作用已不明显，故图像不已不明显，故图像不太清楚。涂片太清楚。涂片IIa级，级，

33、宫颈切片为慢性炎症。宫颈切片为慢性炎症。宫颈白斑宫颈白斑 薄的白斑位于转化区薄的白斑位于转化区外，子宫颈管结核患外，子宫颈管结核患者，宫颈表面光滑，者，宫颈表面光滑，前唇有数块白斑，边前唇有数块白斑，边界清楚，稍高出周围界清楚，稍高出周围表面，左下方为大块表面，左下方为大块之反光点。白斑区病之反光点。白斑区病理切片为慢性宫颈炎，理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生及化生，鳞状上皮增生及化生，少数细胞核轻度增大。少数细胞核轻度增大。异常宫颈病变异常宫颈病变 宫颈白斑宫颈白斑 薄的白色上皮位薄的白色上皮位于转化区内，宫于转化区内，宫颈口未显示，图颈口未显示，图像上方柱状上皮像上方柱状上皮的边缘，加醋酸

34、的边缘，加醋酸后有一块白色上后有一块白色上皮，边界尚清楚，皮，边界尚清楚，内白色上皮之范内白色上皮之范围小，白色程度围小，白色程度不一致，内部为不一致，内部为正常柱状上皮，正常柱状上皮，估计不会有重要估计不会有重要的病变。涂片的病变。涂片II级，级，病理切片为慢性病理切片为慢性子宫颈炎。子宫颈炎。异常宫颈病变异常宫颈病变 宫颈白斑宫颈白斑 薄的白色上皮位于薄的白色上皮位于转化区内，宫颈口转化区内，宫颈口位于下方，加醋酸位于下方，加醋酸后上唇外周有一大后上唇外周有一大块白色上皮，边界块白色上皮，边界清楚，尖端指向宫清楚，尖端指向宫颈口，内界与柱状颈口，内界与柱状上皮相接，表面光上皮相接，表面光滑

35、，不高出周围组滑，不高出周围组织。涂片织。涂片II级，病级，病理切片为慢性宫颈理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生炎，鳞状上皮增生化生。化生。异常宫颈病变异常宫颈病变 白色上皮白色上皮 宫颈口周围有宫颈口周围有较大片病变，较大片病变，加醋酸后全部加醋酸后全部变为白色，边变为白色，边界清楚，上唇界清楚，上唇的白色上皮中的白色上皮中可见一片细镶可见一片细镶嵌。病理切片嵌。病理切片为非典型增生为非典型增生II级。级。异常宫颈病变异常宫颈病变 白色上皮白色上皮 加醋酸后上唇加醋酸后上唇出现两块白色出现两块白色上皮，偏右的上皮，偏右的一块厚且边界一块厚且边界清楚，特别白，清楚，特别白，提示此种病变提示此种病

36、变有重要性；左有重要性；左侧的白色上皮侧的白色上皮不规则，有多不规则，有多个腺体开口。个腺体开口。病理切片为宫病理切片为宫颈鳞状上皮增颈鳞状上皮增生活跃，非典生活跃，非典型增生型增生II-III级。级。异常宫颈病变异常宫颈病变 宫颈口厚白宫颈口厚白色上皮病色上皮病 宫颈糜烂，加醋宫颈糜烂，加醋酸后宫颈下唇有酸后宫颈下唇有一块很明显的厚一块很明显的厚的白色上皮，向的白色上皮，向左侧延伸呈团块左侧延伸呈团块状，因为颜色特状，因为颜色特别白而厚，边界别白而厚，边界清楚，应作直接清楚，应作直接活检。病理切片活检。病理切片为慢性宫颈炎，为慢性宫颈炎，鳞状上皮化生，鳞状上皮化生，非典型增生非典型增生I级。

37、级。异常宫颈病变异常宫颈病变 厚白色上皮厚白色上皮 加醋酸后病变周加醋酸后病变周围为化生上皮和腺围为化生上皮和腺体开口，宫颈口上、体开口，宫颈口上、下方有不规则的白下方有不规则的白色上皮，表面不平，色上皮，表面不平，有的地方比较白。有的地方比较白。病理切片为宫颈鳞病理切片为宫颈鳞状上皮增生化生，状上皮增生化生，非典型增生非典型增生II-III级，级，小灶早期癌变（原小灶早期癌变（原位癌）。位癌）。异常宫颈病变异常宫颈病变 白色上皮白色上皮 加醋酸后宫颈周加醋酸后宫颈周围有大小不等的围有大小不等的多片白色上皮，多片白色上皮，周边几乎达穹窿周边几乎达穹窿部。多中心的白部。多中心的白色上皮应怀疑为色

38、上皮应怀疑为宫颈宫颈HPV亚临床亚临床感染。病理切片感染。病理切片为慢性宫颈炎。为慢性宫颈炎。异常宫颈病变异常宫颈病变 细镶嵌细镶嵌 宫颈口位于下方，宫颈宫颈口位于下方，宫颈上唇可见面积较大的细上唇可见面积较大的细镶嵌，边界清楚，靠宫镶嵌，边界清楚，靠宫颈口可见柱状上皮小岛，颈口可见柱状上皮小岛，上唇还有散在的白色上上唇还有散在的白色上皮，形态不规则。下唇皮，形态不规则。下唇见两块浅的白色上皮，见两块浅的白色上皮，左侧的一片呈镶嵌样结左侧的一片呈镶嵌样结构，右侧可见两个腺体构，右侧可见两个腺体开口。病理切片为慢性开口。病理切片为慢性宫颈炎。宫颈炎。异常宫颈病变异常宫颈病变 粗镶嵌粗镶嵌 未加醋

39、酸前，未加醋酸前，宫颈周围有大宫颈周围有大片病变，加醋片病变，加醋酸后病变呈白酸后病变呈白色，边界清楚，色，边界清楚，内有大小不等内有大小不等的镶嵌。病理的镶嵌。病理切片为原位癌。切片为原位癌。异常宫颈病变异常宫颈病变 白环白环 宫颈口左下方宫颈口左下方有旧裂伤，周有旧裂伤，周围病变较广泛，围病变较广泛，加醋酸后可见加醋酸后可见多个白环及小多个白环及小的白色腺体。的白色腺体。左上方为大片左上方为大片白色上皮，其白色上皮，其中可见腺体开中可见腺体开口。病理切片口。病理切片为慢性宫颈炎。为慢性宫颈炎。异常宫颈病变异常宫颈病变 白色腺体白色腺体 宫颈口有一块坏宫颈口有一块坏死组织，似为恶死组织，似为

40、恶性肿瘤，性肿瘤，2-6点处点处有圆形片状的白有圆形片状的白色腺体及厚的白色腺体及厚的白色上皮。病理切色上皮。病理切片为宫颈炎性息片为宫颈炎性息肉，慢性宫颈炎。肉，慢性宫颈炎。异常宫颈病变异常宫颈病变 细点状血管细点状血管 滴虫阴道炎，滴虫阴道炎，鳞状上皮中，鳞状上皮中，发夹状血管嵴发夹状血管嵴部扩张，呈细部扩张，呈细点状血管。弥点状血管。弥漫分布，边界漫分布，边界不清。不清。异常宫颈病变异常宫颈病变 粗点状血管粗点状血管 老年萎缩性宫颈，老年萎缩性宫颈，下方为宫颈口，下方为宫颈口，有溃疡，内有肿有溃疡，内有肿瘤组织，鳞状上瘤组织，鳞状上皮菲薄，上有点皮菲薄，上有点状血管，右侧为状血管，右侧为

41、粗点状，左侧表粗点状，左侧表面微突起，上方面微突起，上方可见上皮下出血。可见上皮下出血。病理切片为宫颈病理切片为宫颈癌。癌。异常宫颈病变异常宫颈病变 粗点状血管粗点状血管 宫颈鳞状上皮癌宫颈鳞状上皮癌的外周，放大后的外周，放大后有较大的点状血有较大的点状血管形成镶嵌样，管形成镶嵌样，基底发白。涂片基底发白。涂片V级，病理切片为级，病理切片为宫颈鳞状上皮癌。宫颈鳞状上皮癌。异常宫颈病变异常宫颈病变 异形血管异形血管 宫颈管被一宫颈管被一片形状不规片形状不规则的赘生物则的赘生物占据，上面占据，上面见明显的异见明显的异形血管，呈形血管，呈畸形状扭曲，畸形状扭曲，左方见一较左方见一较粗而僵直血粗而僵直

42、血管，左下为管，左下为一息肉状结一息肉状结节。病理切节。病理切片为宫颈鳞片为宫颈鳞癌。癌。异常宫颈病变异常宫颈病变 异形血管异形血管 宫颈口位于右侧，宫颈口位于右侧，宫颈口上方及颈宫颈口上方及颈管内可见病变，管内可见病变，表面结节状不平，表面结节状不平，有典型的异形血有典型的异形血管，中间的两支管，中间的两支粗而凸出，其余粗而凸出，其余的较短。病理切的较短。病理切片为宫颈鳞癌。片为宫颈鳞癌。异常宫颈病变异常宫颈病变 异形血管异形血管 宫颈口位于右宫颈口位于右侧，内有血块，侧，内有血块，结节状的癌组结节状的癌组织极易出血，织极易出血，异形血管有急异形血管有急弯，很少分支。弯，很少分支。病理切片为

43、宫病理切片为宫颈鳞癌，颈鳞癌，II-III级。级。异常宫颈病变异常宫颈病变 异形血管异形血管 宫颈口位于下宫颈口位于下方，宫颈前唇方，宫颈前唇表面不平，略表面不平，略呈结节状，与呈结节状，与表面平行的长表面平行的长血管很少发出血管很少发出分支，左侧有分支，左侧有粗点状血管，粗点状血管，病理切片为宫病理切片为宫颈鳞状上皮细颈鳞状上皮细胞癌胞癌III级。级。异常宫颈病变异常宫颈病变 异形血管异形血管 宫颈表面凸出，宫颈表面凸出，绿色滤镜下背景绿色滤镜下背景发白，宫颈口位发白，宫颈口位于中央，上下均于中央，上下均有与表面平行的有与表面平行的异形血管，口径异形血管，口径大小极不一致，大小极不一致，有不

44、规则的收缩有不规则的收缩及扩张。病理切及扩张。病理切片为宫颈鳞状上片为宫颈鳞状上皮细胞癌皮细胞癌I级。级。异常宫颈病变异常宫颈病变 诊断（诊断（3）宫颈活检（宫颈活检（Cervical Biopsy）宜在阴道镜下或碘染着色处多点活检。宜在阴道镜下或碘染着色处多点活检。病变是多象限的，主张作多点活检。病变是多象限的，主张作多点活检。活检应包括病变及周围组织，咬取的组织亦应有一定的活检应包括病变及周围组织，咬取的组织亦应有一定的深度，以资判别界限和包括足够的上皮和间质。深度，以资判别界限和包括足够的上皮和间质。临床或细胞学高度可疑时应重复取活检或进行切取活检。临床或细胞学高度可疑时应重复取活检或进

45、行切取活检。取活检时应与宫颈表面垂直，以利于区分取活检时应与宫颈表面垂直，以利于区分CIN或浸润癌。或浸润癌。除了宫颈外口以外部分的活检外，建议常规行宫颈管内除了宫颈外口以外部分的活检外，建议常规行宫颈管内膜诊刮术或细胞刷取检查，以了解宫颈管内部情况。膜诊刮术或细胞刷取检查，以了解宫颈管内部情况。不能作为微小浸润癌的诊断或除外浸润癌的依据。不能作为微小浸润癌的诊断或除外浸润癌的依据。组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准诊断（诊断（4）宫颈管诊刮（宫颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管

46、。明确病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性满意，或镜下活检阴性 颈管诊刮一般不超过颈管诊刮一般不超过2 23cm3cm深，既避免带深，既避免带出宫腔内容物，亦应避免刮及宫颈外口组出宫腔内容物，亦应避免刮及宫颈外口组织造成假阳性结果。织造成假阳性结果。诊断（诊断（5）锥切包括传统的冷刀（锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电）和近年流行的环行电挖术（挖术（Loop Electro-surgical E

47、xcisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变（原位癌）的治疗方法。宫颈病变（原位癌）的治疗方法。诊断（诊断（6）诊断性锥切的适应症之一诊断性锥切的适应症之一 细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；宫颈管诊刮阳性或不满意；宫颈管诊刮阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈病变面积较大，超过宫颈1/2者；者；诊断（诊断（7）诊断性锥切的适应症之二诊断性锥切的适应症之

48、二老年妇女老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。怀疑或不能除外浸润癌。诊断（诊断（8）诊断性锥切的注意事项诊断性锥切的注意事项宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。者应以做蘑菇状为宜。LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，

49、操作时间短、损伤小、出血少，技术简润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。便、费用低等。微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。锥切需要注意的问题锥切需要注意的问题 宜在碘染或阴道镜下进行；宜在碘染或阴道镜下进行；切除范围包括阴道镜下所见异常病变、整个转化区、鳞切除范围包括阴道镜下所见异常病变、整个转化区、鳞柱交界及颈管下段。切除宽度在病灶外柱交界及颈管下段。切除宽度在病灶外0.5 cm0.5 cm，深度至，深度至颈管内口以下，一般颈管内口以下，一般2.0 cm2.0 cm左右；左右；标本应分为标本应分为1212块，每块作块，每块作3 34

50、 4张切片，并在可疑部位作张切片，并在可疑部位作连续或亚连续切片检查，尤其是标本边缘和锥顶组织，连续或亚连续切片检查，尤其是标本边缘和锥顶组织，检查有无残存病灶；检查有无残存病灶；应用抗生素及止血药物。术后创面的渗血应用抗生素及止血药物。术后创面的渗血-较多时明胶较多时明胶海绵、止血粉或纱布压迫止血，必要时可以缝扎；海绵、止血粉或纱布压迫止血，必要时可以缝扎；多于术后多于术后10d10d左右发生继发出血，应予止血，必要时行左右发生继发出血，应予止血，必要时行缝合止血；术后缝合止血；术后5 56 6周创面为粘膜覆盖，此时可用子宫周创面为粘膜覆盖，此时可用子宫探针探宫颈，若有宫颈狭窄，可用小号扩张

51、器扩张。探针探宫颈，若有宫颈狭窄，可用小号扩张器扩张。诊断（诊断（9）高危型高危型HPV DNAHPV DNA检测检测 宫颈癌的发病与肿瘤相关宫颈癌的发病与肿瘤相关HPVHPV有关已毋庸置有关已毋庸置疑，有文献报道采用液基标本一次取材同时疑，有文献报道采用液基标本一次取材同时做薄片细胞学检查和做薄片细胞学检查和HPVHPV检测，两者结合起检测，两者结合起来，能检出来，能检出100100HSILHSIL以上病变和以上病变和83835 5的的LSILLSIL。杂交捕获试验杂交捕获试验(HC-2)是用于检测是用于检测HPV DNA的新技术，的新技术，已获已获FDA批准上市。其原理是利用化学发光对抗体

52、捕获批准上市。其原理是利用化学发光对抗体捕获的信号加以放大，可同时检测的信号加以放大，可同时检测13种高危型种高危型HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68)。该检测的采样方法分为医生取材和受试者自己取材，前该检测的采样方法分为医生取材和受试者自己取材，前者优于后者。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛者优于后者。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA检测发现子检测发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为宫颈高度以上病变的灵敏度为95左右，明显优于液基左右，明显优于液基细胞学，但特异度为细胞

53、学，但特异度为85左右，略低于液基细胞学。左右，略低于液基细胞学。检测检测HPV DNA的意义在于：可以有效地、极的意义在于：可以有效地、极大地减少细胞学检查的假阴性结果；作为对细胞大地减少细胞学检查的假阴性结果；作为对细胞学检查提示学检查提示ASCUS和和ISIL的随访分流；与细胞学的随访分流；与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，其筛查效率高于单独使用细胞学检查；并可作为其筛查效率高于单独使用细胞学检查；并可作为宫颈病变治疗后的随访指标。宫颈病变治疗后的随访指标。检测中对患者的忠告：检测中对患者的忠告：HPV（）（）HPV携带，而不是一个病；携带，而不是一个病；HPV（）而无（）而无可不治疗；可不治疗；HPV（）（）不意味着多个性伴侣；不意味着多个性伴侣；HPV感染很常见，多数为一过性，发展成为宫颈癌者感染很常见，多数为一过性，发展成为宫颈癌者很少。很少。重视不等于恐慌！重视不等于恐慌！子宫颈细胞学检查子宫颈细胞学检查TBS分类分类不满意涂片不满意涂片阴性阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期定期复查复查阴道镜检及组织活检阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，（或颈管诊刮，HPV检查）检查）二年内每二年内每36月复查月复查阴性阴性阳性阳性重复检查重复检查