狂犬病知识培训课件

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1、狂犬病知识培训课件一、概念l 狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。l 人狂犬病一般由病兽以咬伤方式传给人。临床体现为特有的恐水、怕风、恐惊不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100。二、简史l 国内早在公元前5世纪左传上已有记载。l 公元前322年，Aristotle结识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。l 18，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。l 19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。l 19，Negri发现Negri小体，使该病的迅速镜检诊断成为也许。l 全世界均有狂犬病的报道。据WHO

2、估计，每年全世界死于狂犬病的有5万多人。l 亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。l 国内狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。 三、病原学l 狂犬病毒于1962年初次在电镜下被发现。狂犬病毒属棒状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属（Lyssa virus），病毒中心为单股负链RNA。l 狂犬病毒含5种重要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。l 狂犬病毒易被灭活。l 病毒耐低温。l 豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。l 野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵

3、入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。l 固定毒株的特点为毒力削弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。 四、流 行 病 学 (一)传染源 l 带狂犬病毒的动物是本病的传染源。l 本病重要传染源是狂犬。l 人狂犬病由其传播者约占8090，另一方面是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。l 狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。 (二) 传播途径 l 人重要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经多种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。l 狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。(二) 传播途径l 其她途径：l 1.剥狗皮l 2.从粘膜入侵l 3.呼吸道传播l 4

4、.移植（三）人群易感性 l 人对狂犬病毒普遍易感。l 患者男多于女，农民学生小朋友工人。l 人被病犬咬后的发病率约为1530。l 若及时伤口解决和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。 咬伤后与否发病的有关因素：l 咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；l 咬伤的严重性：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。l 局部解决状况：按规定、及时严格解决伤口者的发病率低。l 衣着厚受染机会少。 l 注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。l 免疫功能低下或免疫缺陷者。 五、发病机制 l 狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强

5、大的亲和力。l 重要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。l 狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：l 神经外小量增殖期：l 病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周边神经不短于72小时，最长可达12周。 l 侵入中枢神经期：l 病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并不久达到脑部，波及整个CNS。重要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。l 向各器官扩散期：l 随后病毒从中枢神经向周边神经离心性扩散，侵入各器官组织。l

6、 由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可浮现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。l 交感神经受累时可浮现唾液分泌和出汗增多。l 迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至忽然死亡。 六、临 床 表 现 潜伏期：l 潜伏期长短不一，5d至或更长，一般为13个月。l 影响潜伏期长短的因素为：l 年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、与否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后与否扩创解决、与否按种疫苗。(一)前驱期l 常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而浮现恐惊不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。l 最故意义的初期症状是，在愈合的

7、伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。l 本期持续24d。 (二)兴奋期l 体现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(3840)。l 恐水为本病的特性，但不一定每例均有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。(二)兴奋期l 患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。l 严重发作时可浮现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。 l 患者交感神经功能常亢进。l 神志多清晰，少数病人可浮现精神失常。l 本期约13d。 (三)麻痹期l 患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼

8、吸、循环衰竭死亡。 l 该期持续时间较短，一般仅为618小时。 临床体现l 本病全病程一般不超过6d。l 除上述狂躁型体现外尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。七、实验室检查 （一）周边血象及脑脊液 l 白细胞总数轻至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占80以上。l 脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。 （二）病原学检查 l 病毒分离l 取病人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有成果。 l 脑组织检查l 取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂大病毒核酸，任

9、一项阳性时可确诊。 （三）免疫学检查 l 1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。 l 2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后不久死亡，故意义不大。八、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 l 1. 流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。l 2. 临床体现：浮现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处浮现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。l 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。l 浮现典型症状前，即病程初期、小朋友、咬伤史不明确者易误诊。

10、（二）鉴别诊断 l 1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。l 2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎初期多故意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。l 3.脊髓灰质炎 九、治 疗 l 病死率几达100，以对症综合治疗为主，涉及：l 1.严密隔离病人，避免唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇定剂。l 2.加强监护治疗，涉及给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时予以脱水剂。 l 3.免疫及抗病毒治疗：l 人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎

11、侧方注入脊髓腔；l 干扰素300万500万单位肌注；l 白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程；l 狂犬病单克隆抗体，是研究方向。 十、预 防 l 应以避免动物传染源的发生为主。 (一)管理传染源 l 严禁或控制养犬。l 养犬应做好避免接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗) ，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋解决，切勿剥皮，对进口动物检疫。 (二) 咬伤后的解决原则 l 在流行区内被犬或其她动物咬伤后均应及时有效地解决伤口和进行全程免疫。 （三）伤口解决 l 咬伤后及时（2小时内）严格解决伤口，对减少发病率有重要意义。l 挤压伤口：竭力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜

12、感染；l 冲洗伤口：用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；l 消毒伤口：用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭； l 不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，避免病毒传入神经纤维；l 严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周边行局部浸润注射。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显减少发病率；l 尚要注意避免破伤风及细菌感染。 （四）避免接种 l 1.积极免疫：l （1）狂犬疫苗：l 人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：l 本疫苗长处为接种后抗体浮现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存

13、在，注射后反映轻微。l 初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：l 加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行避免注射，至1977年10月，仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。措施0、3、7、14、30天，各肌注2ml。 （四）避免接种l （2）措施： l 暴露前避免：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、21日各肌内注射l针(人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗 2m1)。 （四）避免接种l 暴露后避免：全程5针，在0、3、7、14、30日各肌内注射l针；如严重咬伤可全程10针，在当天至第六日，以及10、14、30、90日各肌

14、内注射l针。l 对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需0、3日各肌内注射l针。l 如免疫超过一年，则需全程免疫。l 如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。 （四）避免接种l 注射措施：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，小朋友注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。 l 2.被动免疫：l 有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳。l 总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臀部肌内注射。l 需做皮肤过敏实验，阳性者要进行脱敏注射。l 免疫血清与疫苗联合应用有也许避免狂犬病发病。l 但免疫血清可干扰宿主的积极免疫，影响抗体生成。l 因此，对严重咬伤注射免疫血清者，在完毕末次接种后10、20、90天再注射1次，能触发回忆反映，产生大量抗体。 （五）干扰素： l 在老式免疫开始时加注一剂干扰素（100万300万单位）可明显提高免疫效果。l 大量实验证明，狂犬病毒自身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素也许对实验动物有保护作用。 急诊科：范俊杰