外科学课件：8 围手术期处理

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1、Perioperative Perioperative managementmanagement围手术期概念？围手术期概念？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天手术分类：手术分类：1 1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗 效果）效果）2 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早 可影响治疗效果）可影响治疗效果）3 3急症手术：抓紧时间

2、，重点的进行必要的准急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准 备，如脾破裂。备，如脾破裂。争分夺秒争分夺秒比目鱼肌瓣治疗比目鱼肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎胫骨慢性骨髓炎并鳞状上皮癌并鳞状上皮癌围围手手术术期期处处理理术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的防治术后并发症的防治 术前准备术前准备Preoperative preparationPreoperative preparation 耐受力良好 外科疾病对全身影响小耐受力不良 外科疾病对全身造成明显影响，或重 要脏器已有器质性变化，功能濒于或已失代偿术术前前准准备备一般准备一般准备特殊准备特殊准备心理准备心理准备生理准备生理准备营养不良营养不

3、良脑血管病脑血管病肺功能障碍肺功能障碍心血管病心血管病肾疾病肾疾病糖尿病糖尿病凝血障碍凝血障碍下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓1 1心理准备：心理准备：做病人思想工作，解除负担，做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情，治疗方案，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等。可能发生的问题等。2 2生理准备生理准备 （1 1）适应术后变化的锻炼：）适应术后变化的锻炼：床上大小便的锻炼；床上大小便的锻炼；练咳嗽、咯痰的方法；练咳嗽、咯痰的方法；术前术前1 12 2周停止吸烟周停止吸烟（2 2）输血补液准备：）输血补液准备：血型检定和交叉配合血型检定和交叉配合试验（备血）试验（备血）纠正水、电解质代谢、

4、纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调酸碱平衡失调（3 3）预防感染）预防感染 手术前应采取各种措手术前应采取各种措施预防感染，应用预防施预防感染，应用预防性抗生素性抗生素（4 4）热量、蛋白质和维生）热量、蛋白质和维生素素（5 5）胃肠道准）胃肠道准(gastrointestinal(gastrointestinal preparation)preparation)术前术前12h12h禁食，禁食，4 46h6h禁水禁水（胃肠道手术病人，手术前（胃肠道手术病人，手术前1 12 2日开始进流食，必要时胃肠减日开始进流食，必要时胃肠减压）。压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁灌

5、肠、术前三日口服肠手术清洁灌肠、术前三日口服肠道制菌药）。道制菌药）。（6 6）其它：）其它：留置尿管：时间长，盆腔手留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停突然发热，月经来潮：手术停1 1营养不良：营养不良：(malnutrition)(malnutrition)予以纠予以纠正提高耐受力（贫血、低正提高耐受力（贫血、低蛋白）蛋白）2 2心血管病心血管病(cardiovascular disease)(cardiovascular disease)心衰：纠正后心衰：纠正后3 34 4周可周可手术手术心肌梗塞：在严密监护心肌梗塞：

6、在严密监护下（下（6 6个月以上无心绞痛个月以上无心绞痛发作者）可手术。发作者）可手术。急性心肌炎：除急症抢急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。需注意。术中监护。注意几点：注意几点：心脏病治疗中低盐饮食心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。平衡失调需纠正。心律失常心律失常 需区别对待需区别对待(3)(3)若伴有贫血，应少量多若伴有贫血，应少量多次输血矫正次输血矫正3 3肺功能障碍：肺功能障碍：(pulmonary disease)(pulmonary disease)术前检查肺功

7、，肺功术前检查肺功，肺功有三种：最大通气量有三种：最大通气量在予计值在予计值70%70%以上以上较好；较好；60%60%70%70%较差；较差；60%60%极差。极差。肺功不全术前注意事项：肺功不全术前注意事项：停止吸烟停止吸烟1 12 2周，练深呼吸和咳嗽。周，练深呼吸和咳嗽。经常咳浓痰者，术前经常咳浓痰者，术前3-53-5天抗菌素应用，痰液天抗菌素应用，痰液稠厚者可用雾化吸入。稠厚者可用雾化吸入。控制哮喘，支气管扩张剂以及异丙肾上腺素控制哮喘，支气管扩张剂以及异丙肾上腺素可用激素。可用激素。术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如 吗啡等。吗啡等。（5

8、5）重度肺功能并感染者，控制感染后）重度肺功能并感染者，控制感染后（6 6）急性呼吸系统感染）急性呼吸系统感染 择期手术退至痊愈择期手术退至痊愈1-2 1-2 周后，急诊手术，抗生素周后，急诊手术，抗生素测定法轻 度中 度重 度24小时肌酐清除率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.74 4肾疾病肾疾病(renal disease)(renal disease)术前肾功检查，尿素术前肾功检查，尿素氮测定。氮测定。维护好肾血流量和肾维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫小球滤过率（纠正贫 血、纠正水电平衡、血、纠正水电平衡、避免

9、用损害肾脏药物避免用损害肾脏药物术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术5.5.糖尿病糖尿病(diabetes)(diabetes)术前血糖控制在轻度升高术前血糖控制在轻度升高状态。状态。5.6-11.2mmmol/l5.6-11.2mmmol/l 尿糖尿糖+（避免胰岛素用（避免胰岛素用多发生低血糖或胰岛素用少发多发生低血糖或胰岛素用少发生酸中毒）。生酸中毒）。术前停用降血糖药及长效术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血胰岛素，改用胰岛素，控制血糖、尿糖。糖、尿糖。术前避免禁食时间过长术前避免禁

10、食时间过长避免酮生成。避免酮生成。(5)手术应在当日尽早施行，以缩短禁食时间，避免发生酮症酸中毒（6）术中/术后如需使用葡萄糖，需按比例加入胰岛素所有手术患者均需检查肝功能根据白蛋白、胆红素、凝血功能等指标进行肝功能分级（child分级）肝损轻者，不影响手术肝损中度者，需进行术前准备，如保肝、输白蛋白、输凝血因子等方可手术肝脏严重者，除紧急抢救外，不宜手术病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史

11、，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。8.8.凝血障碍凝血障碍凝血酶原时间（prothrombin time,PT)prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial(activated partial thromboplastin time,aPTTthromboplastin time,aPTT，血小板计数血小板计数9.9.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)(deep venous thrombosis)预防性使用低分

12、子量肝素，间断气袋预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林加压下肢和口服华法林1、正在或接受过肾上腺皮质激素的治疗2、原有肾上腺功能不全3、准备实施肾上腺的手术 术后处理术后处理Postoperative managementPostoperative management术术后后处处理理常规处理常规处理卧卧 位位各种不适处理各种不适处理活活 动动饮饮 食食缝线拆除缝线拆除 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，由氮负平

13、衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。体重增加，恢复健康。1.1.术后医嘱术后医嘱2.2.监测监测3.3.静脉输液静脉输液4.4.管道及引流管道及引流 （二）生命体征观察：（二）生命体征观察：BPBP、P P、R R 1 1大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：30306060分分 钟测一次钟测一次 2 2中小手术：中小手术：2 24h4h测一次测一次 3.3.病情不稳或特殊手术病情不稳或特殊手术（三）其它：（三）其它：1 1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2 2接好各种管接好各种管 3 3口腔护理、排痰、便。口腔护理、排痰、便。全麻未

14、醒：侧卧全麻未醒：侧卧4545度。度。头侧位，去枕。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧去枕平卧12h12h。颅脑手术：颅脑手术：15153030度度头高脚低的低斜坡卧头高脚低的低斜坡卧位。位。腹部手术：低半坐位腹部手术：低半坐位或低坡卧位。或低坡卧位。休克：头休克：头5 5度，足度，足2020度。度。原则：原则：早期离床，减少合并早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病术大小，耐受程度，病情轻重而异。情轻重而异。非腹部手术：非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。因手术大小

15、，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引起很少引起全身反应者小手术：不引起很少引起全身反应者术后即术后即 进食进食 腰麻及硬膜外腰麻及硬膜外3 36h6h可进食可进食 大手术：大手术：2 2 3 3日后可进食日后可进食腹部手术腹部手术(Operation(Operation on abdominal on abdominal region)region)：一般禁食一般禁食2 23 3日日，胃肠功能恢复后由少胃肠功能恢复后由少量流质开始渐进食，量流质开始渐进食，7 79 9天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：1 1头、面、颈：头、面、颈：4 45 5天天 2 2

16、下腹、会阴：下腹、会阴：6 67 7天天 3 3胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：7 79 9天天 4 4四肢：四肢：10101212天天 5 5减张缝线：减张缝线：1414天天 年老、营养不良者可延年老、营养不良者可延迟折线时间。迟折线时间。切口分类：切口分类：清洁切口清洁切口“”：甲：甲状腺状腺可能污染切口可能污染切口“”：胃胃污染切口污染切口“”：阑：阑尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死愈合分级：愈合分级：甲级愈合甲级愈合“甲甲”乙级愈合乙级愈合“乙乙”丙级愈合丙级愈合“丙丙”切口空腔脏器 尿管、胃肠减压管、T管等体腔引流 胸腔、腹腔密切观察 在位 通畅 量 和性状的变化拔出指证1.1.疼痛

17、疼痛(ache)(ache)：小手术小手术口服止痛片口服止痛片 中、大手术中、大手术杜冷丁，杜冷丁，4 46h6h间隔，间隔，1 12 2 次次/日。日。2.2.恶心呕吐恶心呕吐(nausea and(nausea and vomitting)vomitting)3.3.腹胀：术后胃肠功能恢腹胀：术后胃肠功能恢复不良，吞咽空气，积复不良，吞咽空气，积存过多。存过多。1 1胃肠减压、放置肛胃肠减压、放置肛管、低压灌肠肠管蠕动管、低压灌肠肠管蠕动剂、洗肠剂、洗肠 2 2术后粘连梗阻：按术后粘连梗阻：按肠梗阻处理肠梗阻处理 3 3、非腹部手术者，可、非腹部手术者，可用促肠蠕动的药物用促肠蠕动的药物4

18、.4.呃逆呃逆(singultation)：神经中枢或膈神经受刺激，顽固性神经中枢或膈神经受刺激，顽固性注意膈注意膈下感染，吻合口残端瘘下感染，吻合口残端瘘。暂时、轻暂时、轻压眶上缘，短时吸入压眶上缘，短时吸入CO2JCO2J及应用镇静及应用镇静剂。如无效又无明显原因，膈神经封闭剂。如无效又无明显原因，膈神经封闭5.5.尿潴留尿潴留(retention of retention of urineurine)：会阴手术刺激会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射全麻、腰麻后排尿反射抑制抑制切口疼痛：膀胱及后尿切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛道括约肌痉挛不习惯床上排尿不习惯床上排尿 安静病人情绪，增进安静

19、病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。敷，必要时导尿。原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。治疗：再次手术止血。手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便 泌尿生殖道-血尿体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，

20、休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；1.1.发热发热(fever)(fever)非感染性发热：手术非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒麻醉剂引起的肝中毒 感染性发热：伤口及感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，不全，肺炎，尿路感染，静脉炎静脉炎2.2.低体温（低体温（hypothermia)hypothermia)低体温原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体 或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩 力减弱，

21、心排出量减少，神经系统 受抑制，凝血酶功能失常 处 理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存 血时，应通过加温装置，必要时用温盐 水反复灌洗体腔。（三）术后感染（三）术后感染(infection)(infection)1.1.伤口感染：伤口感染：(wound infection)(wound infection)临床表现：临床表现：1 1发生于术后发生于术后3 34 4天天2 2切口疼痛加重，红、肿、硬结。切口疼痛加重，红、肿、硬结。3 3体温升高体温升高病史：病史：1 1细菌污染细菌污染2 2异物、血肿异物、血肿3 3局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下预防：预防：1 1严格无菌操作严格无菌

22、操作 2 2操作精细，彻底止血，消灭死腔。操作精细，彻底止血，消灭死腔。3 3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。低蛋白。4 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5 5一般不用预防性抗菌素一般不用预防性抗菌素治疗：治疗：1 1早期早期理疗、封闭理疗、封闭 2 2脓肿脓肿拆线、彻底引流拆线、彻底引流2.2.肺不张、肺炎肺不张、肺炎(pneumonia)(pneumonia)多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、

23、气管的分泌物堆积肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利咳痰不利肺不张、肺不张、肺感染。肺感染。临床表现临床表现术后早期发热术后早期发热呼吸、心率变快呼吸、心率变快限局性湿罗音，管状呼限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。吸音等，或呼吸音减弱。WBCWBC胸透胸透预预 防：防：1 1术前深呼吸锻炼术前深呼吸锻炼 2 2术前术前1 12 2周停止吸烟周停止吸烟 3 3协助咳痰协助咳痰 4 4防止术后呕吐物吸入防止术后呕吐物吸入治治 疗：疗：1 1协助咳痰协助咳痰 2 2蒸气吸入稀释痰蒸气吸入稀释痰 3 3必要时气管切开必要时气管切开3.3.腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎(abdominal abs

24、cess)(abdominal abscess)发热、腹痛、腹部触发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，痛及白细胞增加，B B超超或或CTCT4.4.尿路感染尿路感染尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检查，排尿困难，尿液检查，尿培养尿培养5.5.真菌感染真菌感染（四）切口裂开：（四）切口裂开：原因：原因：1 1营养不良，组织愈合能营养不良，组织愈合能力低。力低。2 2术后腹压增高：腹胀、术后腹压增高：腹胀、咳嗽。咳嗽。3 3缝合技术不佳（缝合时缝合技术不佳（缝合时腹膜撕裂、结不紧）腹膜撕裂、结不紧）预防：预防：1 1术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。2 2及时处理腹胀、咳嗽等。及时处理腹胀、咳嗽等。3 3提高缝合技术提高缝合技术治疗：治疗：在无菌条件下缝合（多用银丝）在无菌条件下缝合（多用银丝）