医德-安乐死-医患关系

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1、 市场经济浪潮的巨大冲击给社会各领域带来深刻的影响.随着社会主义医疗卫生制度的改革,市场行为也逐渐渗入于医疗实践活动中的各个方面.面对越来越多的变革,如何建立和完善新时期医德观,成为了医学伦理学研究的新课题.在社会主义市场经济条件下,医疗卫生行业同样面临着在竞争中求生存、求发展的挑战.只有坚持以共产主义道德原则为基本,以实行社会主义人道主义,为人民服务为最高宗旨,坚持社会效益与经济并重的医德观,并以之指引医疗实践活动,在以精湛的医术、优质的服务赢得社会尊重的同步,获取相应的利益与回报,才干真正迎接挑战,服务社会,回报社会. 市场经济对医德的积极作用 市场经济作为经济运营的调节手段，具有合理配备

2、资源、自动（双向）调节供求、客观价值评估和强制奖优罚劣，最后导致利益关系及其分派方式、道德价值取向的变更，使经济发展与道德进步在按劳分派的原则下趋向一致和有序的作用。在医德建设中具体体现为： （）竞争鼓励效应，有助于推动医德进步。 竞争性是市场经济的明显特性，特别是发展到现代，正是商品生产者互相之间的竞争，推动着社会经济的迅速发展，使人类垮进了社会大生产的时代。竞争意味着对每一种生产者都存在优胜劣汰，意味着规定每一种生产者不断开拓进取。并且，市场经济的这种竞争性，正在为医德医风建设注入新的活力。竞争大大激发了医疗机构对医疗市场的占有欲望，促使其改革医院管理，增长设备投入，提高医疗技术水平和医疗

3、质量，以良好的服务态度改善医院形象，增长医院在医疗市场上的竞争力，发明最大的经济效益。哪些医院医疗技术水平低，医院管理不善，服务态度差，坐在家里等病人，哪些医院就会产生较大的危机感。由于竞争机制引入医院管理，使一大批拔尖人才脱颖而出，医护员工锐意改革、奋发向上，学科技、搞科研，开发应用新技术成果，有力地克服了“大锅饭”条件下无法克服的工作不负责任，饱食终日，无所用心，不求有功，但求无过，做一天和尚撞一天钟的现象。同步，良性的竞争必然促使医德主体加强自身修养，强化自律意识，规范医德行为，提高服务质量，以保证在竞争中立于不败之地。 （）市场公正效应，有助于医疗关系的协调。 在市场经济中，商品是天生

4、的平等派，这就决定了市场关系的平等性。参与市场活动的任何人在市场上一律平等，反对任何行政的、财产的和宗法的特权。她们只是作为商品的卖者或买者互相看待，作为商品的所有者和货币的所有者互相看待，其她一切社会差别都不被承认。在市场的买卖中，通行的是等价互换原则，买卖双方得到的和付出的价值规定大体相等，任何人不得通过非经济方式和手段占有她人劳动。它现了市场经济中人人机会与权利的均等，否认了封建特权的级别观念，淡化了市场互换中的人为因素，在医疗卫生领域，有助于满足不同层次人群的不同水平的医疗保健需求，有助于医患之间、医际之间自主、平等关系的建立。 （）价值认同效应，有助于按劳分派原则的贯彻。 长期以来，

5、受筹划经济的影响，医疗卫生事业被当做福利事业来办，误把医疗卫生机构当作福利机构的承当者，而国家对医疗机构的拨款却十分有限，从而浮现了医疗机构萎缩，医疗卫生服务能力减少等现象。市场经济的进一步发展和医疗卫生服务第三产业的标定及医疗服务的市场走向，有助于克服“脑体倒挂”的弊端，破除医疗卫生服务纯公益福利、纯消费的观念局限，使医德主体的物化劳动和活劳动价值在市场上得以认同和平衡，尊重知识和人才的观念得以强化，破除“大锅饭”现象，克服筹划经济条件下的依赖思想，真正体现“多劳多得，按劳分派”的原则（）观念催化效应，有助新型医德体系的建立。 市场经济体制建立引起的利益关系变化，使得人们的开拓进取观念、公平

6、竞争观念、时间效益观念、人才信息观念、自主自尊观念、法制纪律观念、个人合法利益观念等日益明确，从而形成了一种无形的巨大的社会舆论力量，反作用于经济基本，推动社会主义市场经济的发展。市场经济强调医德主体自身的功利，规定医德主体在提高社会效益的同步提高经济效益，更引起了医德观念的连锁更新和医德评价原则及评价方式的变化，以至对医德教育和建设的方方面面产生深刻而长远的影响，这也充足反映了社会的强烈呼声。 市场经济对医德的悲观作用 以追求价值和经济利益为目的的市场经济，是实现社会主义经济规律所规定的生产目的的手段。但是，市场经济对价值的追求，又潜伏着在一定条件下为价值而牺牲使用价值和社会利益的也许，从而

7、助长经济冲动，冲淡道德理性，导致或促使医务人员的非道德意识、行为、作风的产生和发展，甚而产生新的拜物教和拜金主义。体现为奉献精神淡化，医德观念的淡薄，以医谋私泛滥，医疗服务质量下降等社会道德水平某种限度的“滑坡 （）市场经济的竞争性，有也许引起医德主体的投机心理，导致卫生资源的挥霍。市场经济条件下，竞争成了个人和单位对自身最大利益追求的合理方式，是价值规律作用于市场经济活动不可缺少的调节机制，也不可避免地导致一定的自发盲目性，极易诱发人们的投机心理。市场竞争往往是以击垮对手、强兴弱衰进而达到独占为目的的，这种弱肉强食的悲观因素总是要以这样或那样的方式顽强地体现出来。当它影响到医疗卫生这一神圣殿

8、堂时，就也许发生买卖病人，互挖墙角，“以医谋私”的现象，或导致局部地区大型设备的反复购买，以增强竞争力，给本来就十分缺少的卫生资源带来更大的压力。 （）市场经济的功利性有也许助长医德主体的拜金主义和急功近利行为。功利性是市场经济的一大特点，商品生产者总试图以最小的代价换取最大的利益，一切以能否赚钱来衡量是非。社会主义市场经济也必须讲求经济效益，尽管它蕴含着求实和效益精神，对于医疗卫生机构增收节支，提高经营水平，加强医院建设的经济物质基本具有不可否认的重大作用。但其负面影响也不可忽视，它有也许导致医疗机构过度注重经济效益，以至把获取最大利润当作唯一的追求目的，而忽视了社会效益；有也许只重眼前利益

9、，而忽视专科建设和业务发展，放松人才培养；有也许忽视医疗制度的严格贯彻，影响医疗质量的提高；有也许盲目地接受和滋长个人主义和利己主义思想，致使领导和被领导之间、科室与科室之间、医院与医院之间、医务人员之间及医患之间的关系紧张，矛盾冲突增多等不良状况。 （）市场经济的社会开放性增长了医德规范的真空，浮现了一定期期的医德无序状态。这是市场“中介”作用下，人们活动空间和自由度的增长，打破了既存的医德秩序和非道德现象增长的必然体现，也是商品生产的特殊利益，是商品经济活动出发点和归宿这一特点内在规定性的自发倾向。 （）市场经济的等价互换原则，增长了医患之间的物化因素，淡化了医患关系。医患关系是以崇高的人

10、道主义为基本的，它规定医务工作者“普同一等”、“一视同仁”，不受礼、不受贿，全心全意为人民服务。然而，某些单位或个人却把市场经济中“等价互换”的原则作为解决医患关系的主线原则，忘掉了义务劳动的真正价值在于健康和生命，忽视了社会主义医德的公益性一面，把其当作一种纯正的经济实体，把医患关系视为纯正的商品互换关系，经济利益高于一切。实践中突出体现为“优质优价”，即谁出的钱多，送的礼多，或谁能为我提供某些服务，我向谁提供的服务数量就多、质量就好。否则，或是“例行公事”，或是敷衍塞责，以致延误时机，甚至发生重大医疗责任事故。 （）市场机制的介入，使得医疗服务在市场发育不完善的状况下具有客观垄断性。医疗卫

11、生单位成了相对单一的“卖方市场”，医疗需求消费弹性极小，医患双方处在不平等的地位，医疗服务的微观效益与宏观效益也浮现重大偏差，防病与治病脱节，“三级医疗卫生保健网”效用大减。 总之，市场经济条件下拜金主义的侵蚀，使医德价值观发生扭曲；等价互换原则的误用，使索取心理错位；效益观的误导，使个人主义膨胀；第二职业的冲击，使劳动者积极性锐减；补偿机制不健全，使管理道德滑坡。这些都是值得我们注重和深思的。 在实践中，我们要对的结识和解决发展社会主义市场经济与医德进步的辩证关系，就必须用全面、联系、发展的观点科学评价社会主义市场经济对医德进步的双重效应。一方面要最大限度地增进和发挥市场经济的积极效应和潜能

12、。另一方面要正视悲观影响的客观存在。我们不能由于新体制下浮现的反道德现象，就对巨大的道德进步视而不见，更不能犯把个体行为或某个群体的不道德行为当作是社会行为的形而上学错误。我们正视的目的是为了将其减少到最低限度，而绝不是限制发展社会主义市场经济。相反，我们要加强社会主义精神文明建设，“两个文明一起抓，两个效益一起上”，减少、避免市场经济活动中不道德医疗现象的发生。再次，要明确种种反道德行为和悲观现象的存在，是市场经济机制不完善，改革开放不够进一步全面的反映，决不是发展社会主义市场经济的必然成果，从而坚定医疗卫生服务市场取向的信心和决心。如果把社会上现行的不道德医疗行为归罪于市场经济，不加分析地

13、在市场经济上找本源，不是思想的上的偏见，就是结识上的肤浅。我们相信，随着社会主义市场经济的确立和多种配套措施的完善，影响医德进步的因素会大大减少，发展社会主义市场经济一定会为医德进步奠定更为坚实的基本。这个问题上的“自发论”和“代价论”是完全错误和极其有害的。 安乐死1)顺应安乐死者的意志 社会规定保护这一类安乐死的呼声最高。实行这一类安乐死所引起的法律问题也最小。如前所言，在瑞士是合法的，但仅限于协助自杀或叫受托杀人。荷兰4月的新法规定：安乐死者事前须有多次积极的、明确的意思表达。也就是说，其在苏醒时（故意识），多次（并非感情冲动）、于不同场合（不是受某种外界干扰）、向不同的人（证人证言）作

14、自愿（自由）结束生命的表达。此为最重要的前提。法律在这方面的规定最为严格。但仍有疑问。如意思表达的真实性并不代表意思表达是自由的，何以懂得，结束生命的意思表达不是出于逆反或内疚的心理（长期被社会所遗弃、或因经济等等因素恐怕连累亲友）？因此，顺应死者意志的安乐死仍不被绝大多数国家所承认。瑞士的邻国德国刑法第216条规定：行为人受被害人明确且真诚之嘱托而将其杀死的，处6个月以上5年如下自由刑。2)推定安乐死者的意志 对这种状况争议最大。如果安乐死者之前有遗言，或某种“明示”在先的话，前提是此间并无反悔的表达（固然这又往往难以确证），则只是一种“时机”即“死期”的问题。但如果垂死者之前并无安乐死的明

15、确意思表达，现又是“植物人”、精神耗弱者或其她已无民事行为能力的人，就很难甚至无法推定垂死者的意愿了。（安乐死者的意愿是积极规定还是被动承诺，这在法律的规定上（罪与非罪、量刑等等）会截然不同。如果刑法对第三类状况加以明确规范的话，也许会引起一系列的问题：一方面，对生命法益侵害的刑法权既然专属于国家，因此容许受托杀人的规定将与老式刑法犯罪构成的思维逻辑相左，产生法律的不拟定性。而这正是法治国家之大忌；另一方面，也许使某种利益得到保护，却破坏了规范实行的有效性和统一性（同样是杀人，有的受到制裁有的却无罪）。这也与现代法治理念相背离；再次，从安乐死的后果来看，或许保护了生者的利益，但却忽视了死者的利

16、益。且在生者的经济利益等权利与死者的生命权之间，两者相较取其轻。从人道主义和人权保护的角度来考量，不可思议。随着护理保险（社会保障制度的第五大支柱）的完善，有关经济承当的问题或可得到一定限度上的解决，但仍会浮现新的问题。另一方面，反过来看，如果难以推定安乐死者的意愿，而以生者的立场（好死不如赖活着）来考量，也会侵害到安乐死当事人的利益（生不如死）。价值权衡在这里就显得十分重要了。固然，此种权衡并非在生者的心灵慰籍和死者的生命权之间，而应当在死者生命权中生命的延续和生命的质量之间。最后，如果制定严禁性的规范，则又会有使有关法条成为一纸空文的危险。由于现实中，实行安乐死的状况时有发生。其中不乏为“

17、善”的动机。赦免为她人福利的“义举”会使法律形同虚设；惩罚“义举”则于情理不和，“天理”（良心）难容。（情理与宽容乃是法治不可分割的有机构成部分）。但如果制定容许第三种安乐死的法律，又也许让凶手逍遥法外。 安乐死的好处一可以减少患者的痛苦.由于但凡想要通过安乐死结束生命的人,都是患了无法治愈的病症,与其不能有尊严的活着,不如有尊严的死去. 二可以减少患者家人的痛苦.家里如果有一种不能治愈的患者,不仅病人痛苦,对家人来说,也是一种巨大的痛苦.要解除这种痛苦,唯一的措施就是让患者没有痛苦的离开这个世界. 三可以减少患者家庭的经济承当.众所周知,目前的医疗费用贵得惊人,因病致贫的事情在我们中国并不少

18、见,而对某些病人来说,话再多的钱也无济于事,谁家的钱也不是大风吹来的,与其挥霍,不如给生者留下,让她们过幸福的生活. 四可以减少国家的财政承当.医疗机构虽说要赚钱,但毕竟是国家资源,对于那些身患绝症的人来说,住院治疗就是挥霍国家资源,这些人早一天来开,国家就早一天减轻承当,特别是对那些可以充足享有公费医疗的人.医患关系 一方面站在医生的角度来说，每次说到医疗纠纷，我们的白衣战士和白衣天使都会很不平。的确，医务人员的工作重，压力大。但治病救人却往往得不到患者的理解和尊重。我想医务人员应当从自身的角度考虑一下因素。据报道，在不断增多的医疗纠纷中，只20%真正是由于医疗技术失误而导致的，而接近80%

19、的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位或者言语生硬冰冷引起的。患者是一种特殊的群体，由于疾病的因素，她们承受着比一般人要重的压力。医生的一种白眼和一句牢骚，在一般人看来，也许主线就没有什么，但对一种患者来说，她就也许会误觉得其中有暗含的意思。那么如何才可以获得患者的信任，与患者进行沟通呢？这对于一种医务工作人员来说不是一天两天就可以做好的，能做到这一点的医生才算得上是好医生。我觉得医生这一职业与其说是一种技术性的职业，倒不如说是一种服务性的职业，由于它面向的对象是有血有肉，有心灵有感觉的人，它需要有一种发自心底为病人服务的意识，只用拥有了这种意识，才配称得上是一种合格的医生，才干无愧于希

20、波克拉底的誓言。 一方面要树立一种良好的印象。良好的印象是和谐医患关系的开端，可以给病人带来安全和保障感。一种粗枝大叶，手忙脚乱的医生是得不到病人的好感的。人们一想到好医生，联想到的是细致，耐心，博学，负责这样的词语，这便是社会对医生这一角色的规定，因此作为一名医生，要努力使自己做到这些品质。另一方面要端正服务的态度，医务人员的服务态度是病人敏感的问题，也是医务人员心里道德水平的体现。不负责任，敷衍塞责，言语不良，拿病人出气将直接导致医患关系的恶化。其实这些状况常常是由于医生缺少自制力而导致的。由于医务人员长期的工作压力大，强度高，得不到发泄，很容易产生不满的情绪。特别是当某一问题解释不清时，

21、面对患者的责难，如果没有较好的自制能力，就很容易导致情绪的爆发。因此医务人员要有一套自己的减压措施。由于患者患病后常会浮现焦急，抑郁，孤单，被动依赖，主观感觉异常等反映。因此医务人员应当考虑到患者浮现的这些心理特点。有针对性地予以关怀和治疗。努力给患者一种安全，舒服的环境，并尽量满足患者的需求。 最后，要有积极向上的心理状态，医生的情绪状态会对患者产生潜移默化的作用。积极的心态会给患者的心中撒上阳光，使患者也变得乐观，对健康布满信心，乐于同医生配合。而悲观冷漠的精神状态则会给患者蒙上一层灰色的阴影，使患者悲观失望，产生极坏的作用。 而另一方面，从患者的角度来说，患者在医患关系之中也不是完全被动

22、的。随着医学的发展，患者有越来越多的参与治疗的权利和义务。因此作为患者应当积极的配合治疗过程，尊重医护人员，并遵从医嘱。但目前由于受社会舆论的影响，患者对医院和医生的信任度大大减少。诸多患者诊断时不相信医生，开药和做检查时又觉得医院是在骗钱。有的患者从住院第一天起，就每天规定复印病历，以“保存证据”，更有甚者在医生做检查时用录像机在一旁拍摄。患者信任医生是治疗的第一步，这种对医生的不信任会给医生导致极大的压力，而对于医护人员来说，压力越大就越容易出错，这样一来就导致了恶性循环，不利于医患关系的改善，最后损害的是患者自身的利益。 患者不遵医嘱也是影响医患关系的一大障碍。有些患者通过杂志，电视等渠

23、道理解了某些有关的医学知识，就将自己的病于其联系，她们对疾病有一套自己的想法，但愿医生可以按照她们的意愿来开药，此外有些患者对用药存在偏见，有的人只想用中药。其实这些患者的想法诸多都是片面的，甚至是不科学的。医生毕竟对患者的疾病有过专业系统的学习，理解的医学知识要比患者多，如果能耐心细致地向患者解释状况，患者一般都是可以接受的。作为患者则有义务将自己的具体病情告知医生，这样医生才可以做出对的的判断。 患者盼望值过高是导致医患纠纷的又一因素。急救病人的时候，医生们遵循的原则是“哪怕只有1%的但愿，也要尽100%的努力”，但医学水平是有限的，治疗技术也有限，而病情的发展又难以预料，对任何疾病的诊断

24、都不能保证100%精确。患者如果盼望过高，就容易产生纠纷。将“消费观”用于医疗中是不对的的，平常生活中，钱可以买到自己想要的衣服、食品等，却买不到预期的治疗效果，由于疾病自身就具有不可预知性。作为患者应当放平自己的心态，相信医务人员是尽全力使自己康复，积极的配合治疗。4.1 大力加强法制建设，优化伸张诚信的法治环境，为诚信提供坚实的法律保障 现实社会中，要使社会有良好的诚信秩序，必须有完备的法律制度作为保障。因此，从主线上解决信用危机，除了加强医药领域的管理外，重要的是建立社会信用体系，立法先行，做到有法可依，“以法治医”，为诚信道德提供坚实的法律保障。 4.2 运用现代技术手段，加强诚信的监

25、督和管理 加大惩罚力度，使挑战诚信道德行为者付出血的成本。加大执法力度，做到有法必依，执法必严，违法必究。加大惩罚力度，使其失信的成本远远高于收益，才干遏制不讲信用者谋取私利的侥幸心理。使挑战诚信道德行为者付出血的成本。同步，运用现代技术手段，特别是网络技术，建立诚信档案，加强诚信的社会监督，使失信者名誉扫地，在整个社会面前遭受 “无形资产” 损失更惨烈的代价。使诚实守信成为人人自我约束、自觉遵守的行为规范。 4.3 加强社会主义道德教育，培养公民诚信观念和意识 治理医疗服务行业诚信的缺失固然需要法律的支持，要以“法治”为主，但法律手段有自身的局限。道德教育却是一种无形的力量，往往可以起到“法治”不能起的作用。通过诚信道德教育，培养公民的信用观念和意识，使诚信道德进一步民心。在人道主义旗帜下，医生对患者负责任，完毕医生职业的道德义务，为患者的健康服务。只要医生尽职尽责，尽到自己的努力，即或手术失败，患者和家属也会理解的，由于医生的行为体现是布满道德的