2.2卷宗目录科室综合医疗质量

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1、 文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理 第一分卷 科室简介序号文档名称备注1科室简介（含科室发展史、科室床位、业务开展情况、医务人员构成情况）2科室仪器设备一览表3科室运行架构图（组织或管理结构图）4科室五年中长期发展规划5科室近三年工作计划和总结(2014年、2015年、2016年)6科室近三年来的申请报告或医院回复7科室近三年开展新技术、新项目情况8科室近三年参与公益活动记录（1.2.1.1,1.3.1.1，1.3.3.1，1.6.1.1，对口支援、抗险救灾、健康咨询、义诊、扶贫、救助、募捐、政府指定的应急保障、高考或征兵体检等资料及图片）9科室近三年获得的荣誉和奖励（各种荣誉或奖励证书

2、复印件、患者感谢信原件或复印件、锦旗图片、媒体报道等）1011121314151617181920212223文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理 第二分卷 人力资源管理序号文档名称备注1科室人员一览表2科室专家人员介绍3人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5）4医生资格证、执业证、进修证、学历证复印件5护士资格证、执业证、进修证、学历证复印件6特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证7科室人员通讯录8医生、护士在医院管理委员会中的任职（红头文件）9医生、护士在省、市、县专委会任职证书复印件10人事任免文件11人才培养计划（人才梯队建设）12人员变动登记表13履职考核记

3、录与评价（6.4.2.1）（由行办提供）14151617181920212223242526文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理 第三分卷 依法执业管理序号文档名称备注1卫生法律法规汇编（下发）2医院工作制度职责（下发）3根据本科室工作特点制定的相关制度及管理规定4医院下发的依法执业管理文件（处方权、诊断报告权等）5法律法规学习计划及安排（含医院和科室）6科室培训记录（4.2.2.2，6.1.2.2,6.1.5.1。内容：法律法规、规章制度、岗位职责，必须包括病历书写规范、核心制度等，知晓率95%）7医生、护士排班表8医生、护士交接班本9101112131415161718192021222

4、32425文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理第四分卷 行政管理序号文档名称备注1医院下发通知（文件、简报、制度、流程）2医院及科室相关管理规范3医院近三年工作计划、管理方案（书）4医院相关规定及缺陷管理考核办法5科室目标管理责任书（医院与科室签订）6科室绩效分配方案7科主任、护士长手册8科务公开记录9会议记录（医院会议、科务会、科室重大事件讨论、政治学习记录及其他会议记录）10主管职能部门督查、评价及科室持续改进记录11科室PDCA持续改进案例（准备2例以上有科室代表性的）（医院另外安排时间组织学习如何制作PDCA案例）1213141516171819202122232425文件目录目录名

5、称：第一卷 科室综合管理第五分卷 医院服务 序号文档名称备注1医院工作服务流程图（1.2.4.1，2.4.1.1）2医院便民服务措施（2.4.1.1）3医疗保障相关资料（2.5.1,2.5.2,2.5.3）4住院健康教育制度及开展的健康教育记录（2.4.5.1）5本科室不同专业的健康教育处方（2.4.5.1）6膳食管理制度、患者各类膳食适应症与应用原则（4.5.9.1）7营养与健康宣传教育服务、出院患者膳食营养指导（4.5.9.1）8出院患者指导与随访制度、出院便民服务措施流程（4.5.5.1）9患者随访、回访、预约管理制度及流程（2.1.1.1,2.1.2.1，2.4.5.1）10患者随访、

6、回访、预约登记本（2.4.5.1）11患者安全转运制度（2.4.1.1）12双向转诊相关制度与流程、知情告知书（2.4.4.113双向转诊实施记录14科室培训记录（服务流程2.4.1.1、双向转诊2.4.4.1、医疗保障2.5.1.1）15职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季。入院、出院、转科、转院双向转诊健康教育与膳食指导随访预约转诊转科医疗保障）16门诊流程管理（纳入门诊科室管理）17急诊绿色通道管理（纳入急诊科科室管理）18保障患者合法权益（纳入医德医风投诉管理）19投诉管理（纳入医德医风投诉管理）20保护患者隐私权（纳入医德医风投诉管理）2122文件目录目录名称：第一卷 科室综

7、合管理第六分卷 医德医风及投诉管理 序号文档名称备注1卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医德医风方面）2医德医风、医患沟通、保护患者隐私权、患者知情同意告知制度、尊重和维护患者合法权益管理制度(2.6.2.1,2.6.4.16.7.2.1)3廉政谈话制度、廉洁行医实施办法(6.7.3.1)4保护患者合法权益的协调处置机制(2.6.1.1)5关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定(3.10.1.1)6优化质量、优化服务、降低成本、控制费用等方面的措施(1.2.1.1)7患者满意度调查及分析(1.2.1.1)8医德医风小组活动及培训记录9好人好事、锦旗、表扬信等登记表10医院的医德医风考

8、评方案、量化标准(6.7.1.1)11科室人员医德医风年度考评档案、记录(6.7.1.1)12医院投诉管理办法及处理流程(2.7.1.1)13科室近三年发生的投诉或纠纷事件一览表14科室受理的投诉记录及处理、原因分析、改进资料(2.7.1.1)15科室产生的纠纷记录及处理、原因分析、改进资料(2.7.1.1)16职能部门反馈到科室的投诉处理，及科室投诉或纠纷处理，体现在绩效考核（扣款）中的相关资料（2.7.3.1）17职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季。维护患者合法权益、医患沟通情况保护患者隐私权制度执行情况医务人员履行知情告知义务医疗投诉）18科室近三年医德医风、投诉及纠纷事件总结

9、19文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理第七分卷 科教管理序号文档名称备注1院科两级三基三严教育培训计划及考核制度（4.2.3.1）2医院继续教育学习记录（参加医院举办的继教活动）3科室三基培训记录（1次/月，“三基”培训覆盖率95%。有课件、签到，内容须含2.3.5.2心肺复苏、4.5.6.3，4.23.4.1病历书写规范等）4科室三基考核资料（1次季度，“三基”考核合格率95%。有试卷、分数、登记，内容须含心肺复苏、病历书写规范等）5科室三基三严实施工作总结6实习生教学计划（包括进修生）7带教老师、实习生、进修生名单8带教实习生、进修生讲课资料（出科考试资料）9带教本院轮转医师情况（授课

10、资料、出科考试成绩、评语）10科室人员在医院教学情况11临床教学年度工作总结、效果评价、持续改进12科室人员外出培训、进修和参加学术活动情况13科室完成继续教育情况（1.5.3.1，学分汇总一览表）（含每年的学分登记卡）14科室开展科研情况（科研汇总一览表）15科室医学论文发表情况（论文汇总一览表）16职能部门督查、评价及科室持续改进记录（次/季）1718192021222324文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理第八分卷 应急管理序号文档名称备注1应急预案汇编（书）2根据本科室特点制定的应急预案和流程3应急工作管理相关制度、资料4应急工作管理文件、会议记录（如门急诊参与的应急保障通知、应诊

11、记录、外出参会记录）5参与医院或上级部门组织的应急演练资料6科室消防安全培训及演练（1.4.4.1。至少1次/年，有培训记录、演练流程、效果评价、总结、图片等）7科室艾滋病职业暴露演练（至少1次/年，有培训记录、演练流程、效果评价、总结、图片等）8科室应急预案培训记录（1.4.4.1。至少1次季。内容：应急相关法律法规、预案、应急知识、技能及能力等，预案知晓率95%）9科室应急事件处置记录10职能部门督查、评价及科室持续改进记录11121314151617181920212223文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理第九分卷 后勤保障及医学设备管理序号文档名称备注1科室后勤物资保障制度及医学设

12、备管理制度2科室水、电、气管理（6.8.2.1）3科室物资领取、支出、保管台账（6.8.2.2）4科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1）5科室设备台账6医疗设备维护、维修记录7急救类、生命支持类装备管理（6.9.6.2,纳入第二卷的急危重症患者管理）8高值、低值耗材和一次性使用无菌器械管理台账（6.9.7.1）9植入材料使用管理办法10可疑医疗器械不良事件报告制度（6.9.4.1）11职能部门督查、评价及科室持续改进记录12植入材料使用申请表13植入材料手术跟踪登记卡1415161718192021222324文件目录目录名称：第一卷 科室综合管理第十分卷 统计分析序号

13、文档名称备注1科室运行指标要求2各类统计指标3统计指标分析记录4567891011121314151617181920212223242526文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第一分卷 管理组织序号文档名称备注1医院质量各管理委员会人员组成（下发文件4.1.1.1）2科室质量与安全管理小组组成（含姓名、职称）、职责(4.1.1.2)3科室各管理小组成员名单、职责（管理小组包括：质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理、临床路径与单病种管理等）4科室各管理小组工作计划及半年、年度总结5科室各管理小组工作记录(4.1.1.2)6医疗质量与安全管理工

14、作计划及考核方案7医院各质量管理委员会会议纪要、活动记录、通报8职能部门督查、评价及科室持续改进记录9101112131415161718192021222324文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第二分卷 质量控制指标序号文档名称备注1科室质量管理与持续改进实施方案（自定）2科室质量考核标准（自定）3医院质量管理考核体系和管理流程（下发）4医院质量与安全管理持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（下发）5医院质量与安全管理相关制度（下发）6各类统计指标（科室进行的）7质量指标完成情况分析8职能部门督查、评价及科室持续改进记录91011121314151617181

15、9202122232425文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第三分卷 患者安全序号文档名称备注1患者安全管理实施方案2识别患者身份的相关制度、规定3查对制度：（1）任何诊疗活动及操作前均须查对确认患者身份（2）至少同时使用2种患者身份识别方式（3）任何环境和地点必须履行查对制度4开具医嘱相关制度与规范5模糊不清、有疑问的医嘱，澄清后方可执行的流程6紧急抢救时使用口头医嘱的相关制度与流程：（1）执行者需复述确认、双人核查后执行（2）任何环境和地点必须履行7患者参与安全的相关规定、措施与流程8向患者提供健康教育，可供选择的诊疗方案9鼓励患者参与医疗安全：如就诊时提供真实病情和相关信息等1

16、0邀请患者参与医疗安全的措施和流程（如接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物、输血输液前等，鼓励患者提出安全用药咨询）11手术安全核查制度（纳入手术治疗管理）12手卫生相关制度和规范，设备设施，手卫生培训、手卫生要求（手清洁、手消毒、外科洗手等）的宣教、图示，洗手正确率95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%（纳入院感管理）13特殊药物管理的相关制度和程序（纳入药事管理）14临床“危急值”报告制度，严格执行（纳入临床“危急值”管理）15防范患者跌倒、坠床的相关制度（纳入护理管理）16防范与减少患者压疮发生的相关制度（纳入护理管理）17主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程、激励机制

17、、非惩罚制度（纳入医疗风险 安全事件管理）18科室培训记录（至少1次/季）19科室自查、评价记录（查对、身份识别、口头医嘱执行）20职能部门督查、评价及科室持续改进记录文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第四分卷 危急值序号文档名称备注1临床危急值报告制度与工作流程（3.6.1.1）2严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1）3常见的“危急值”目录4科室培训记录（至少1次半年。内容：“危急值”相关知识及工作流程等）5“危急值”培训后考核成绩6科室执行记录（附5份病历图片）7科室质量与安全管理小组自查、改进记录(1次/季)8职能部门督查、评价及科室持续改进记录9危急值内容更新记录

18、（2010年版、2015年版）10“危急值”登记本11121314151617181920212223242526文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第五分卷 医疗风险及不良事件 序号文档名称备注1医疗风险管理方案（4.2.4.1）2医疗风险管理制度、流程、预案等（4.2.4.1）3主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程（3.9.1.1,4.2.4.1）主动报告的激励机制，实行非惩罚性制度（3.9.2.1,4.2.4.1）4可疑医疗器械不良事件报告制度（6.9.7.1）5药物不良反应报告制度、用药错误报告制度（4.14.6.1）6医疗风险事件的预警通告（4.2.4.1）7科室安全（不

19、良）事件的防范措施及报告档案（3.9.1.1）8科室培训记录（至少1次季。2.7.1.1，3.9.1.1，4.2.4.2,4.2.4.3。内容：制度、流程、预案、案例分析、医疗风险管理与不良事件相关制度等）9科室质量与安全管理小组自查、统计分析、改进记录（1次/季（科室医疗安全事件管理、分析改进情况等）10职能部门对安全（不良）事件定期分析11科室安全（不良）事件登记本12医疗安全（不良）事件报告表13可疑医疗器械不良事件报告表14药物不良反应报告表15161718192021文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第六分卷 操作规范 诊疗指南序号文档名称备注1临床技术操作规范(书4.2.

20、2.3,4.5.2.1)（科室可以购买）2临床诊疗指南(书4.2.2.3，4.5.2.1) （科室可以购买）3卫生行政部门下发的规范性文件或建设指南4科室常见疾病诊疗常规或流程5护理技术操作规范6药物临床应用指南(4.5.2.1) （科室可以购买）7肠外营养疗法规范或指南（4.5.2.4）8激素类药物与血液制剂使用指南或规范（4.5.2.5）9激素类药物、血液制剂分级管理，用药评价记录（4.5.2.5）（医院下发制度）10设备操作规程11科室对规范和指南的培训记录（4.2.2.3，4.5.2.1)12对规范、指南执行情况的督查和整改措施（4.2.2.3）13141516171819202122

21、23242526文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第七分卷 住院诊疗管理序号文档名称备注1医院相关制度与文件：患者病情评估管理制度、病情评估操作规范与程序、院内会诊管理相关制度与流程、出院指导与随访管理相关制度、住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则、质量与安全指标、住院30天患者管理规定、合理检查管理制度、诊疗小组相关资料等（下发）2科室住院诊疗分级管理规定（4.5.3.1。科室诊疗小组组成、职责、实施情况）3保证诊疗计划适宜性的多种措施（4.5.3.2）4住院患者出院后的随访与指导流程（4.5.5.1）5出院小结管理（4.5.5.2，提供住院病历、出院记录及小结）6大型设备检查阳性

22、率的定期分析和评价（4.5.2.2。1次季）7住院超过30天患者管理记录（4.5.6.5）8科室培训记录（至少1次季。内容须含：病情评估、诊疗指南、诊疗规范、药物应用指南、急危重症患者管理及其他医疗质量与管理相关制度流程等方面内容）9科室质量与安全管理小组自查、改进记录（4.5.6.1。1次月。内容须含：患者安全相关制度执行情况、住院诊疗管理相关制度与流程执行情况、核心制度执行情况、医疗技术管理相关制度执行情况、传染病管理相关制度执行情况等）10职能部门督查、评价及科室持续改进记录11转院、转科登记本12会诊登记本13住院超过30天患者登记本14患者病情评估表（2015.10.22添加）151

23、61718文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理第八分卷 手术治疗管理序号文档名称备注1医院手术相关管理制度（重大手术报告审批制度、非计划再次手术监控管理制度、术前讨论制度、急诊手术管理制度、手术知情同意制度、手术部位识别标识制度、手术分级管理制度、手术分级管理定期能力评价与再授权制度、术后患者管理制度与流程等）2手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1下发）3手术授权资料（4.6.1.1,4.6.1.2下发）4根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案（4.6.2.2）（提供有术前讨论的手术病历5份）5非计划再手术、特殊手术管理相关资料（4.6.8.3）6

24、科室开展的手术目录（4.6.1.1）7手术后并发症管理（4.6.7.2）8科室培训记录（至少1次半年。内容4.6.2.1，4.6.3.1,4.6.4.1,4.6.4.2,4.6.5.1,4.6.8.1，4.6.8.3手术相关制度、流程等）9科室质量与安全管理小组自查、改进记录（4.6.8.1。1次季。内容：病情评估与术前讨论制度、手术前履行知情同意制度、手术部位识别标示制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、手术后（肿瘤）标本病理学检查规定与流程落实情况，手术治疗计划或方案在病历中的记录情况，手术预防性抗菌药物使用情况、手术医师资格分级授权管理执行情况、术后患者管理制度与流程，急诊、重大手

25、术制度、流程执行情况，手术记录及术后首次病程记录完成情况，手术并发症监测改进情况，医务人员对手术并发症及预防措施落实情况，手术质量与安全指标分析结果，“非计划再手术” 的监测、原因分析、控制、改进情况等）10职能部门督查、评价及科室持续改进记录11术前讨论记录本12手术风险评估表13科室围手术期管理质控检查表14科室高风险诊疗技术资质申请表15文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第九分卷 急危重症患者管理序号文档名称备注1四川省疑难重症病种目录（已下发）2病危病重划分标准（下发）3急危重症病人管理标准、措施（下发）4危重病人抢救制度（下发）5监护病房患者实施危重病人评分制度6抢救工作主

26、持与负责人、资质（2.3.1.4）7急诊（含抢救）服务流程（2.3.4.1）8各部门、各科室职责分工与时限要求（2.3.1.4）9首诊负责制（2.3.2.1）10急诊抢救和会诊的相关制度，明确会诊时限（2.3.4.3）11对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高位妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限（2.3.4.2。明文规定、落实到位）12医护人员技能评价与再培训相关制度（2.3.5.2）13职能部门督查、评价及科室持续改进记录14急危重症患者抢救记录、登记资料（本）15重大突发事件抢救记录（本）、抢救演练16急救类、生命支持类装备管理、维护相关资料和

27、记录（6.9.6.2）17急救药品管理制度（4.14.2.5。含领用及补充流程、药品目录、数量清单、专人负责情况）1819202122文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十分卷 临床路径与单病种管理 序号文档名称备注1科室临床路径与单病种实施小组成员（姓名、职称等）、职责、计划、总结（半年、全年）2临床路径与单病种管理相关制度、文件资料（下发）3临床路径与单病种病种目录（下发）4单病种质量控制文本（下发）5临床路径文本（自定）6临床路径变异和退出原因分析7临床路径患者的入组率和入组完成率（4.4.4.1）8对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本卫生经济学分析评估

28、（4.4.5.1。1次季）9科室临床路径及单病种培训记录（至少1次季）10科室临床路径与单病种实施小组自查、改进记录（1次季。效果评价、汇总与分析）11职能部门督查、评价及科室持续改进记录12满意度调查表：患者、医务人员（4.4.5.1）13临床路径监测指标汇总表（4.4.4.1。监测范围：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症等）14单病种质量控制统计表15临床路径与单病种登记本16171819202122文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十一分卷 药事 抗菌药物管理 序号文档名称备注1科室药事与药物管理小组名单、职责、计划、总结（合理用药等）2科室抗菌

29、药物管理小组名单、职责、计划、总结3处方集4医院临床用药目录5医院相关制度与文件6优先使用国家基本药物的相关规定（4.14.4.1）7毒、麻、精、放、危险药物管理制度及使用情况8高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的规定（3.5.1.2）9高危药品等管理制度及使用记录（3.5.1.2）10抗菌药物专项整治活动方案11抗菌药物临床应用指导原则、管理制度（4.14.5.1）12抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1）13抗菌药物授权管理(4.14.5.7。文件、申请表、执行情况)14抗菌药物分级管理制度及目录（4.14.5.3）15抗菌药物使用合理性分析记录（内容：使用量排

30、名前三位的抗菌药物品种、每月住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊使用抗菌药物处方比例、每季度抗生素的耐药品种排位）16抗菌药物临床应用监测与评估17科室培训记录（至少1次半年）18科室药事与抗菌药物管理小组自查、改进记录（1次半年）19职能部门督查、评价及科室持续改进记录20药物不良反应报告制度、用药错误报告制度及报表（纳入医疗风险不良事件管理）文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十一二分卷 输血管理序号文档名称备注1科室输血管理小组成员、职责、计划、总结（4.18.1.1）2中华人民共和

31、国献血法3医疗机构临床用血管理办法、4临床输血技术规范5临床输血管理相关文件（下发）6输血管理相关制度与流程（下发）7紧急输血管理规定和批准流程（4.18.4.3）8对血库领出血液进行检查核对（4.18.5.2）9输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（4.18.5.5）10科室输血培训及考核记录（4.18.1.1。至少1次半年，有培训图片、成绩统计。输血相关制度人员知晓率95%）11科室输血管理小组自查、改进记录（4.18.1.1，4.18.3.2。1次季。内容：输血相关制度执行情况、存在问题，必须每月对医师输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血后效果评估进行评价，医师合理用血评价

32、纳入业绩考核）12职能部门督查、评价及科室持续改进记录13输血登记本14临床大量用血申请审批表151617181920212223文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十三分卷 病案管理序号文档名称备注1科室病案管理小组成员、职责、计划、总结（4.23.4.1）2病案管理相关文件（下发）3病历书写基本规范手册（书）4住院病历评分标准（手册中）5科室培训记录（4.23.4.1。至少1次季。内容：病历书写规范、住院病历首页项目填写说明、病历评分标准及其它相关培训）6科室病案管理小组自查、改进记录（4.23.4.2。1次月。检查内容：须含病程记录质量，死亡病历、急危重病历、住院超过30天病历

33、、输血病历等）7职能部门督查、评价及科室持续改进记录891011121314151617181920212223文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十四分卷 病例讨论序号文档名称备注1疑难病例讨论制度2死亡病例讨论制度3疑难病例讨论本4死亡病例讨论本5科室质量与安全管理小组自查、改进记录（1次季）6职能部门督查、评价及科室持续改进记录7891011121314151617181920212223242526文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十五分卷 医疗技术管理序号文档名称备注1医疗技术管理相关制度（下发）2医疗技术审批管理流程（下发）3手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术

34、操作人员授权管理制度与审批程序（下发）4新技术新项目准入管理制度（立项、论证、审批等管理程序）（下发）5高风险诊疗项目管理流程（下发）6临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（下发）7科室新技术新项目申报资料8各级各类技术人员授权资料（医疗、处方、手术、操作、一类医疗技术及再次授权）9高风险诊疗技术目录（下发）10一类、四川省限制应用技术目录（下发）11科室可以开展的基本诊疗技术（学科设置与专业项目）12新技术新项目安全管理追踪评价、随访资料（4.3.3.2）13科室培训记录（至少1次半年。内容：医疗技术管理相关制度、流程等）14职能部门督查、评价及科室持续改进记录15161718

35、19202122文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十六分卷 传染病管理序号文档名称备注1传染病管理相关制度与流程（1.3.2.1）2传染病处置演练3科室培训记录（至少1次半年。内容：传染病管理相关制度、流程，传染病防治知识、技能等）4职能部门督查、评价及科室持续改进记录5传染病报告表6传染病登记本78910111213141516171819202122232425文件目录目录名称：第二卷 医疗质量安全管理 第十七分卷 重点专科管理序号文档名称备注1注：重点专科建设科室做，资料装订按重点专科建设要求，保持原有卷宗不变234567891011121314151617181920212

36、2232425文件目录目录名称：第三卷 护理管理 序号文档名称备注1具体见护理部制定目录2345678910111213141516171819202122232425文件目录目录名称：第四卷 医院感染管理 第一分卷 制度预案序号文档名称备注1医院感染管理制度（书）2医院感染应急预案3医疗机构消毒技术规范4无菌技术操作规程5医院感染监测规范6医院空气净化管理规范7医院消毒卫生标准（GB5982-2012）8手消毒剂卫生要求（GB27950-2011）9医院感染管理标准操作规程10医院感染诊断标准11卫生行政部门下发的医院感染文件12医院下发的医院感染管理文件或通知(含现患率调查)13院感知识应

37、知应会手册14医院感染个案登记表15医院感染暴发报告登记表16职业暴露登记表17医院感染质量考核标准18科室院感管理质量考核评分表19消毒剂使用登记本（见科室工作手册）20消毒物品及紫外线灯使用登记本（见科室工作手册）21医院常规消毒登记本（见科室工作手册）22医院医疗废物管理登记本23职能部门督查、评价及科室持续改进记录242013年四川省院感检查标准2526文件目录目录名称：第四卷 医院感染管理 第二分卷 培训考核 序号文档名称备注1科室院感管理小组名单、职责、计划、总结2医院感染管理委员会工作计划、总结3医院感染管理委员会季度通报（内容要含：院感发生率、院感管理质量分析、院感培训考核情况

38、等）4科室院感管理小组培训计划、总结5科室院感管理小组工作活动记录6科室培训记录（至少1次月，有课件、图片、考核。内容：院感核心制度、预案、职业暴露、院感相关知识等）7科室院感管理小组自查、改进记录（1次月。检查内容：须含职业暴露、预案掌握、院感制度执行情况等）8职能部门督查、评价及科室持续改进记录9101112131415161718192021222324文件目录目录名称：第四卷 医院感染管理 第三分卷 手卫生 序号文档名称备注1医务人员手卫生规范2手卫生管理相关制度3洗手操作考核评分标准4科室手卫生培训记录（有课件、图片、每人考核）5科室医务人员手卫生依从性检测结果统计分析6科室手卫生依

39、从性自查、改进、效果评价记录7职能部门手卫生执行情况考核评价分析报告8职能部门督查、评价及科室持续改进记录910111213141516171819202122232425文件目录目录名称：第四卷 医院感染管理 第四分卷 细菌耐药 序号文档名称备注1多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2多重耐药菌医院感染预防控制制度3细菌耐药监测方案4多重耐药菌医院感染控制流程图5多重耐药菌医院控制标准操作规程6常见多重耐药菌感染患者的隔离措施7耐甲氧西林金黄葡萄球或耐万古霉素肠球菌的控制措施8多部门参与的多重耐药菌管理联系会议制度9多重耐药菌管理协作机制及落实方案10多重耐药菌消毒隔离预防控制措施11细菌耐

40、药监测与预警管理制度12抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案13多重耐药菌相关知识培训14多重耐药菌监测登记15多重耐药菌控制措施落实情况督查表16每季度微生物标本送检监测结果统计分析17每季度不同病区细菌检出率统计18每季度细菌耐药预警信息19职能部门督查、评价及科室持续改进记录202122232425文件目录目录名称：第四卷 医院感染管理 第五分卷 感染监测 序号文档名称备注1医院感染质量控制方案2医院感染病例监测、报告制度3消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度4手术部位感染预防控制措施5手术部位感染监测方案6院感监测计划7医院感染目标性监测表8院感监测汇总表9院内感染微生物监测报告单10院感病例监测分析11院感卫生学监测结果分析12外科手术切口感染监测总结13外科手术切口感染监测分析14职能部门督查、评价及科室持续改进记录15手术院感风险评估表16171819202122232425文件目录目录名称：第五卷 二甲复审迎评工作资料 序号文档名称备注1医院创建工作实施方案2医院创建工作领导小组3科室创建工作分解4创建办下发的相关文件、资料5创建工作相关会议记录678910111213141516171819202122232425