抗慢性心功能不全药教学课件

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1、抗 力衰竭药l诱因：心肌病、心肌炎、缺血性心诱因：心肌病、心肌炎、缺血性心脏病、心肌梗死、心肌代谢障碍、脏病、心肌梗死、心肌代谢障碍、输液及钠盐摄入过多和劳累致心脏输液及钠盐摄入过多和劳累致心脏高负荷高负荷l充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF)CHF)又称慢性心又称慢性心功能不全功能不全,分为四期。分为四期。l左心衰竭：高血压等引起，肺循环左心衰竭：高血压等引起，肺循环瘀血：呼吸困难、肺水肿瘀血：呼吸困难、肺水肿l右心衰竭：肺动脉高压等引起，体右心衰竭：肺动脉高压等引起，体循环瘀血：下肢水肿、腹腔积液循环瘀血：下肢水肿、腹腔积液 心力衰竭（心力衰竭（heart failure,HF）是指心

2、肌收缩功能降低或障碍，导）是指心肌收缩功能降低或障碍，导致心输出量降低和机体组织供氧和代谢的血液供应减少。是多种心血致心输出量降低和机体组织供氧和代谢的血液供应减少。是多种心血管疾病的共同后果。管疾病的共同后果。第一节第一节 心衰的病理基础心衰的病理基础代偿期：心率加快，心肌肥大，心腔扩张代偿期：心率加快，心肌肥大，心腔扩张失代偿期：排出量减少超过限度（耗氧量增加，供血不足）失代偿期：排出量减少超过限度（耗氧量增加，供血不足）心输出量不足心肌收缩性下降肌纤维收缩速率减慢收缩成分减少舒张功能障碍舒张不完全顺应性降低前负荷加重主动脉瓣关闭不全全身血量增加后负荷增加高血压瓣膜狭窄心脏形态改变心脏形态

3、改变向心性肥大向心性肥大高血压高血压离心性肥大离心性肥大心肌梗死心肌梗死心肌成分改变心肌成分改变 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 成纤维细胞增生成纤维细胞增生 胶原增生胶原增生向心性肥大，心室壁增厚，心腔无明显扩大离心性肥大，心腔容积显著增大，与室壁轻度增厚并存神经内分泌变化神经内分泌变化交感神经激活交感神经激活RAASRAAS激活：激活：水钠潴留，增加心脏负荷；生长因子生成，心肌纤维化水钠潴留，增加心脏负荷；生长因子生成，心肌纤维化内皮素增多：内皮素增多：缩血管增加后负荷，激活缩血管增加后负荷，激活RAAS,RAAS,促生长作用促生长作用肿瘤坏死因子增多：肿瘤坏死因子增多：细胞凋亡细胞凋亡精氨酸加

4、压素增多：精氨酸加压素增多：增加细胞内钙离子，促血管收缩增加细胞内钙离子，促血管收缩内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）：）：舒张血管，抗细胞生长。心衰时，舒张血管，抗细胞生长。心衰时，减少。减少。心房利钠肽：心房利钠肽：扩张小动静脉，排水排钠，抑制扩张小动静脉，排水排钠，抑制RAASRAAS和和SASSAS前列环素：前列环素：抗血小板聚集和扩血管抗血小板聚集和扩血管增加心排出量，增加器官灌注增加心排出量，增加器官灌注增加心肌后负荷，增加耗氧量，促进心肌肥大及细胞凋亡增加心肌后负荷，增加耗氧量，促进心肌肥大及细胞凋亡抗抗CHFCHF药物分类药物分类一、强心苷类药：地高辛一、强心苷类药

5、：地高辛二、非强心苷类正性肌力药：氨力农二、非强心苷类正性肌力药：氨力农三、三、受体激动剂及阻断剂：多巴酚丁胺，拉贝洛尔受体激动剂及阻断剂：多巴酚丁胺，拉贝洛尔四、减负荷药：四、减负荷药：1 1、血管紧张素系统抑制剂：卡托普利、依那普利、血管紧张素系统抑制剂：卡托普利、依那普利 2 2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂 4 4、其他血管扩张药：硝酸甘油、其他血管扩张药：硝酸甘油第二节第二节 强心苷类（强心苷类（cardiac glycosidescardiac glycosides）洋地黄毒苷洋地黄毒苷 、地高辛、毒毛旋花子甙、地高辛、毒毛旋花子甙

6、K K【药动学药动学】与甾核羟基数密切相关，数少极性低，与甾核羟基数密切相关，数少极性低，吸收好，代谢率高（洋地黄毒苷），数多吸收吸收好，代谢率高（洋地黄毒苷），数多吸收差（毒毛）。差（毒毛）。吸收个体差异大，能形成肝肠循环吸收个体差异大，能形成肝肠循环 地高辛能够通过胎盘屏障地高辛能够通过胎盘屏障 洋地黄毒苷代谢洋地黄毒苷代谢 表洋地黄毒苷元表洋地黄毒苷元(P450)(P450)羟化为地高辛羟化为地高辛 结合成水溶性物质排出结合成水溶性物质排出【作用机制作用机制】增加心肌细胞内钙含量。增加心肌细胞内钙含量。Na Na+-K-K+-ATP-ATP酶是强心苷受体，由酶是强心苷受体，由、亚单位构成

7、，前者有亚单位构成，前者有8 8个跨膜区，个跨膜区，H1H1、H2H2之间的胞外小袢是地高辛结合部位。结合后，之间的胞外小袢是地高辛结合部位。结合后，酶活性下降，胞内酶活性下降，胞内NaNa+离子浓度增加，使双向钠钙交换改变，胞内离子浓度增加，使双向钠钙交换改变，胞内钙离子浓度上升，通过以钙促钙的方式使通过钙离子通道流入的钙离子浓度上升，通过以钙促钙的方式使通过钙离子通道流入的和内质网释放的钙进一步增加，心肌收缩力增强。和内质网释放的钙进一步增加，心肌收缩力增强。【药理作用药理作用】1 1、正性肌力作用、正性肌力作用 心肌收缩力增强：每搏输出量增加心肌收缩力增强：每搏输出量增加 心肌收缩速率提

8、高：收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于回流心肌收缩速率提高：收缩期缩短，舒张期相对延长，有利于回流 对正常人，不增加心输出量：收缩血管，后负荷增加；无更多回心血对正常人，不增加心输出量：收缩血管，后负荷增加；无更多回心血 对对CHFCHF患者，增加输出量：增强心肌收缩力使外周阻力反射性下降；患者，增加输出量：增强心肌收缩力使外周阻力反射性下降；回心血量多回心血量多2 2、负性频率作用、负性频率作用心率加快心率加快 代偿期：增加搏血次数代偿期：增加搏血次数 失代偿期：舒张期过短，回心血量不足，冠脉供血不足失代偿期：舒张期过短，回心血量不足，冠脉供血不足强心苷强心苷 治疗量治疗量 减慢心率减慢心率

9、 增加收缩力，反射性抑制交感神经增加收缩力，反射性抑制交感神经 直接增强窦房结对乙酰胆碱敏感性直接增强窦房结对乙酰胆碱敏感性 中毒量中毒量 增强交感神经活性增强交感神经活性 重度抑制重度抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，引起心律失常酶，引起心律失常3 3、心肌电生理、心肌电生理 治疗量：反射性兴奋迷走神经治疗量：反射性兴奋迷走神经 （阿托品可取消）（阿托品可取消）促进促进K K+外流，抑制外流，抑制CaCa2+2+内流，窦房结自律性降低，传导减慢内流，窦房结自律性降低，传导减慢 中毒量：直接抑制浦肯野纤维中毒量：直接抑制浦肯野纤维NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 细胞失钾，自

10、律性升高，传导减慢（阿托品不能取消）细胞失钾，自律性升高，传导减慢（阿托品不能取消）2021/7/9119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-7-252022-7-25Monday,July 25,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-7-252022-7-252022-7-257/25/2022 10:46:43 AM11、人总是珍惜为得到。2022-7-252022-7-252022-7-25Jul-2225-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022-7-252022-7-252022-7-25Monday,July 25,202213、生气是拿别人做错的事

11、来惩罚自己。2022-7-252022-7-252022-7-252022-7-257/25/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月25日星期一2022-7-252022-7-252022-7-2515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月2022-7-252022-7-252022-7-257/25/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-7-252022-7-25July 25,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-7-252022-7-252022-7-252022-7-254 4、心电图：、心电图：T T波低平，波低平

12、，STST段降低呈鱼钩状（判断是否使用强心苷）段降低呈鱼钩状（判断是否使用强心苷）P-R P-R间期延长：房室传导减慢间期延长：房室传导减慢 Q-T Q-T间期缩短：心室肌间期缩短：心室肌ERPERP缩短缩短 P-P P-P间期延长：心率减慢间期延长：心率减慢5、抑制交感活性、抑制、抑制交感活性、抑制RAAS、利尿、利尿 肾血流增加肾血流增加 抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，使酶，使Na+重吸收减少重吸收减少【临床应用临床应用】1 1、CHFCHF 收缩功能障碍型收缩功能障碍型疗效好（先心病、瓣膜病、高血压）疗效好（先心病、瓣膜病、高血压）代谢障碍性代谢障碍性疗效差（贫血、甲亢、心

13、肌炎）疗效差（贫血、甲亢、心肌炎）机械性阻塞机械性阻塞无效（缩窄性心包炎）无效（缩窄性心包炎）2 2、房扑房颤、房扑房颤 房扑：缩短心房不应期房扑：缩短心房不应期 扑动转颤动扑动转颤动 停药后恢复窦性心律停药后恢复窦性心律 房颤：房颤：减慢房室传导减慢房室传导 减慢心室率减慢心室率3 3、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速【用法用法】1 1、速给法：、速给法：24h24h内给够全效量（洋地黄化），再以维持量；病情危急内给够全效量（洋地黄化），再以维持量；病情危急2 2、缓给法：维持量、缓给法：维持量1 1天天3 3次，次，3-43-4天达全效量，再以维持量；病情不急天达全效量，再以维持

14、量；病情不急3 3、逐日给予维持量：、逐日给予维持量：5-65-6天达全效量，再以维持量；病情不急天达全效量，再以维持量；病情不急【不良反应及中毒救治不良反应及中毒救治】1 1、胃肠道系统：恶心、呕吐、腹泻（失钾）、胃肠道系统：恶心、呕吐、腹泻（失钾）2 2、神经系统：眩晕、失眠、头痛；视觉障碍（强心苷在视网膜分布、神经系统：眩晕、失眠、头痛；视觉障碍（强心苷在视网膜分布较多）较多）3 3、心脏反应：快速型（室颤）、心脏反应：快速型（室颤）/缓慢型心律失常、房室传导阻滞缓慢型心律失常、房室传导阻滞血药浓度检测：地高辛血药浓度检测：地高辛3ng/ml3ng/ml，洋地黄毒苷，洋地黄毒苷45ng/

15、ml45ng/ml为中毒。为中毒。停药指证停药指证 1 1、视黄症、视绿症、视黄症、视绿症 2 2、心电图二联律、三联律、心电图二联律、三联律 3 3、窦性心动过缓，心率、窦性心动过缓，心率6060次次/分分治疗：快速型心律失常治疗：快速型心律失常 中轻度：补钾中轻度：补钾-与强心苷竞争酶与强心苷竞争酶 重度：苯妥英钠（使强心苷从酶上解离）重度：苯妥英钠（使强心苷从酶上解离）心动过速与心室纤颤：利多卡因心动过速与心室纤颤：利多卡因 窦性心动过缓：阿托品窦性心动过缓：阿托品第三节第三节 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农米力农、氨力农 心肌

16、：钙通道蛋白磷酸化心肌：钙通道蛋白磷酸化心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量，肾血流，肾血流 血管平滑肌：舒张因子释放，肌浆网摄钙血管平滑肌：舒张因子释放，肌浆网摄钙血管舒张血管舒张降低前后负荷降低前后负荷左西孟旦左西孟旦：钙增敏剂，增加钙与钙调蛋白结合的稳定性钙增敏剂，增加钙与钙调蛋白结合的稳定性 心肌磷酸二酯酶抑制作用心肌磷酸二酯酶抑制作用 激动血管平滑肌钾通道，扩张冠脉和外周血管激动血管平滑肌钾通道，扩张冠脉和外周血管第四节第四节 作用于作用于受体的药物受体的药物受体激动剂：受体激动剂：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 激动激动1 1受体，增加心肌收缩力受体，增加心肌收缩力 激动激动2 2受体，舒张

17、血管受体，舒张血管受体阻断剂受体阻断剂 上调心肌上调心肌受体，增加对正性肌力药敏感性受体，增加对正性肌力药敏感性（无内在活性）（无内在活性）抑制抑制RAASRAAS，抑制重构，扩张血管，减少血容量，抑制重构，扩张血管，减少血容量 减慢心率，减少氧耗，改善心肌供血减慢心率，减少氧耗，改善心肌供血 减少儿茶酚胺毒性作用减少儿茶酚胺毒性作用卡维地洛卡维地洛 1 1、受体阻断剂受体阻断剂【药理】阻断【药理】阻断1 1受体，舒张血管；抵消受体，舒张血管；抵消受体阻断对心脏的不良作用受体阻断对心脏的不良作用【应用】接受【应用】接受ACEI、强心苷和利尿药治疗稳定后使用，小剂量开始。、强心苷和利尿药治疗稳定

18、后使用，小剂量开始。1 1、RAASRAAS抑制药：舒张血管，降低负荷；逆转心肌肥厚及纤维化抑制药：舒张血管，降低负荷；逆转心肌肥厚及纤维化 ACEI:ACEI:卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 ARB:ARB:氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦2 2、利尿药、利尿药：单用适用于中轻度有水肿瘀血等症状患者，小剂量给药：单用适用于中轻度有水肿瘀血等症状患者，小剂量给药 减少回心血量减少回心血量降低前负荷降低前负荷 促进排钠促进排钠降低血管张力降低血管张力减轻后负荷减轻后负荷3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂：氨氯地平：氨氯地平4 4、血管扩张药、血管扩张药：降低前负荷，扩静脉降低前负荷，扩静脉硝酸酯类硝酸

19、酯类 降低后负荷，扩动脉降低后负荷，扩动脉肼屈嗪肼屈嗪 动静脉均扩张动静脉均扩张哌唑嗪、哌唑嗪、ACEIACEI、硝普钠、硝普钠第五节第五节 减负荷药减负荷药新型药物新型药物1 1、重组人型利钠肽（、重组人型利钠肽（rhBNPrhBNP）：）：具有较强的排具有较强的排钠、利尿、扩张血管、抗去甲肾上腺素等作用，钠、利尿、扩张血管、抗去甲肾上腺素等作用，对于急性心衰有效。对于急性心衰有效。2 2、血管加压素受体拮抗剂：尼伐坦（、血管加压素受体拮抗剂：尼伐坦（conivaptanconivaptan）可改善低钠血症急性心衰临床症状，但对可改善低钠血症急性心衰临床症状，但对主要终主要终点全因病死率、心

20、血管病死率和心衰住院率无显点全因病死率、心血管病死率和心衰住院率无显著降低著降低。，中药中药非药物治疗非药物治疗一、器械治疗一、器械治疗二、心室重建二、心室重建三、干细胞治疗三、干细胞治疗器械治疗器械治疗1 1、植入型心室再同步和心室再同步心脏复律除颤器、植入型心室再同步和心室再同步心脏复律除颤器（CRT/CRT-D）：能降低全因病死风险、心衰恶化住院：能降低全因病死风险、心衰恶化住院风险和心衰复合终点风险。风险和心衰复合终点风险。2 2、植入型心律转复除颤器（、植入型心律转复除颤器（ICD）:能降低相对病死风险能降低相对病死风险3 3、心室辅助装置、心室辅助装置:对于对于不适合心脏移植的患者

21、不适合心脏移植的患者可可选择外科选择外科植入心室辅助装置植入心室辅助装置。目前出血、栓塞、感染等并发症及高。目前出血、栓塞、感染等并发症及高昂的医疗费用限制其广泛使用。昂的医疗费用限制其广泛使用。，心室重建心室重建 手术切除左室壁疤痕心肌以恢复生理性容量及形手术切除左室壁疤痕心肌以恢复生理性容量及形态未能达到预期效果，因此手术修补或置换瓣膜仍是态未能达到预期效果，因此手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。干细胞治疗干细胞治疗 干细胞治疗可使心脏瘢痕面积减少、活力心脏面干细胞治疗可使心脏瘢痕面积减少、活力心脏面积增加、局部心肌收缩力增强。但大部分临

22、床试验规积增加、局部心肌收缩力增强。但大部分临床试验规模较小，因此干细胞移植治疗心衰的疗效尚无定论。模较小，因此干细胞移植治疗心衰的疗效尚无定论。，思考题1 1、强心苷增强心肌收缩力是通过抑制（、强心苷增强心肌收缩力是通过抑制（）A A 磷酸二酯酶磷酸二酯酶B B NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶C C NaNa+-H H+-ATP-ATP酶酶D HD H+-ATP-ATP酶酶B2 2、对治疗量强心苷的药理作用描述正确的是（、对治疗量强心苷的药理作用描述正确的是（）A A 正性肌力作用正性肌力作用B B 负性频率作用负性频率作用C C STST段抬高段抬高D D 利尿利尿ABD3 3、

23、强心苷中毒的停药指证为（、强心苷中毒的停药指证为（）A A 视黄症、视绿症视黄症、视绿症B B 心电图二联律、三联律心电图二联律、三联律C C 窦性心动过缓，心率窦性心动过缓，心率6060次次/分分D D 剧烈呕吐剧烈呕吐ABC9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.7.2522.7.25Monday,July 25,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/25/2022 10:46:44 AM11、人总是珍惜为得到。22.7.25*Jul-2225-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday,July 25,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.7.25

24、22.7.25*July 25,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月25日星期一*22.7.2515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月*22.7.25*July 25,202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/25/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.7.25谢谢大家谢谢大家2021/7/9289、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-7-252022-7-25Monday,July 25,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-7-252022-7-252022-7-257/25/2022 10:46:4

25、4 AM11、人总是珍惜为得到。2022-7-252022-7-252022-7-25Jul-2225-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022-7-252022-7-252022-7-25Monday,July 25,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-7-252022-7-252022-7-252022-7-257/25/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月25日星期一2022-7-252022-7-252022-7-2515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年7月2022-7-252022-7-252022-7-257/25/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-7-252022-7-25July 25,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-7-252022-7-252022-7-252022-7-25谢谢大家谢谢大家