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1、参考：l深静脉血栓形成（DVT）：血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；l约50%近端DVT并发PE，约90%的PE存在DVT；lDVT+PE 两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）;：近端远端急性期：发病后14 天以内；亚急性期：发病15 30 天；慢性期：发病 30 天；西方国家VTE发病率100/10万人年；有症状的DVT是有症状PE 2倍；在所有住院患者中静脉血栓发生率，每年为11000人DVT:93-124/10万人年 DVT:116/10万人年DVT:华裔12/10万人年DVT:52-55/10万人年VTE：16-17/10万人年在所有住院患者中，肺栓塞造成5
2、-10的死亡在美国深静脉血栓每年约有60万患者被诊断，平均每一年每10万美国人口，就有6000人死于静脉血栓综合症估计欧洲每年约50万人死于VTE或其并发症123血液高凝状态 1856年 鲁道夫 菲尔绍德国内科医生及病理学家p 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的者。p 具体包括原发性因素和继发性因素 危险因素危险因素患侧肢体可突发肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛；血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性;发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张；下肢静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉引起P
3、E的临床表现；临床表现右下肢肿胀疼痛肺栓塞严重时出现股白肿甚至股青肿;左股腘深静脉血栓扩展至左髂静脉和下腔静脉临床表现PTS（血栓后综合征）：腿痛、长期抽搐、坠积性水肿、瘙痒、感觉异常、踝周血管扩张、静脉曲张、湿疹、色素沉着、坠积性紫绀、皮肤硬化和静脉溃疡。临床表现辅助检查1诊断急性DV T，500ug/L(ELISA法)；可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。灵敏度、准确性均较高，费用低、方便快捷是DVT诊断的首选方法，适用于筛查、监测。静脉血栓进行模糊的分期：(依据B型超声影像(低回声、等回声、高回声)、静脉官腔直径、静脉壁表现、静脉压缩率、静
4、脉瓣功能及侧支循环来评估的左股总静脉准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉情况。能准确显示髂、股静脉血栓，但不能满意的显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。可用来分期。对深静脉超声不适合/无法应用，不能行CT检查的患者的替代选择。准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值（金标准）同位素标记的纤维蛋白G链抗体、59D8抗体、T2G1抗体、纤维蛋白a链抗体TP850、D-dimer抗体DI-80B3等辅助检查2右髂总静脉静脉造影DVT诊断流程图Guidance for the treatment of deep vein thr
5、ombosis and pulmonary embolism 2016DVT诊断流程图深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2013Wells clinical DVT 评分病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3d或近4（12）周内大手术1沿深静脉走形的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大3cm1DVT病史1凹陷型水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似的诊断-2临床可能性评分0为低度；1-2为中度；3为高度。若双下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。妊娠相关DVT髂静脉 DVT可能症状：全腿肿胀，伴不伴侧腹、臀部或背痛股髂静脉（6
6、4%）、孤立髂静脉（17%）DVT高发生率上肢深静脉血栓形成评分n 等待诊断结果期间，若临床怀疑（高度或中度）VTE，则开始肠道外抗凝治疗；n 急性孤立的下肢远端（小腿）DVT，在没有严重症状or血栓扩展的危险因素时，先进行2周的系列影像学检查。相反，如果有严重症状or血栓扩展危险因素，开始初始抗凝治疗。D-dimer（+）血栓广泛或邻近近端静脉血栓广泛或邻近近端静脉（如长度（如长度5cm、涉及多、涉及多条静脉、最大直径条静脉、最大直径7mm）没有可没有可逆的逆的DVT刺刺激因素激因素肿瘤活肿瘤活动动VTE病病史史住院住院血栓扩展危险因素肝素低分子肝素维生素K拮抗剂（如华法林）直接IIa因子抑
7、制剂（如阿加曲班）Xa因子抑制剂（如磺达肝葵钠）p优点：半衰期短、可被完全拮抗、肾功能不良者不累积、病态肥胖(BMI 40 kg/M2）、重量不足者（体重50Kg）首选；p缺点：剂量个体差异较大、必须检测凝血功能、HIT、长期应用骨质疏松；p剂量：起始剂量80-100U/kg静脉推注，之后以10-20U/kg.h静脉泵入，以后每4-6h根据APTT再调整，使INR保持在1.5-2.5。出血性不良反应少，HIT 发生率低于肝素，使用时大多无需监测凝血功能；p缺点：肾功能不良剂量累积慎用；p剂量：达肝素 100 U/kg q12h 或200U/kg qd 皮下；肾剂量：根据抗Xa因子监测调整剂量；
8、伊诺肝素 1mg/kg q12h 或1.5mg/kg qd 皮下；肾剂量：1 mg/kg q24h 皮下(CrCl 30 mL/min)；治疗剂量范围窄，个体差异大、易受食物和药物影响、必须监测凝血功能；首日与低分子肝素或肝素合用，剂量2.5-6.0 mg/d，2-3天后开测INR，当INR 在2.0-3.0 持续24 h，停低分子肝素或肝素；剂量个体差异小，无需监测凝血、对肾功能影响小于低分子肝素、HIT极少；缺点:半衰期长、无拮抗剂;510 mg q 24 h 皮下(5 mg/小于50 kg、7.5 mg/50100 kg、10 mg/大于100 kg；CrCl30 mL/min禁用、30
9、50 mL/min慎用；治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。剂量：15 mg BID 口服X 3 周，后 20 mg qd；血CrCl30 mL/min 和 Child-Pugh class B/C禁用；相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在HIT 风险的患者更适合使用；尿激酶（最常用）：效果好，过敏反应少，常见不良反应是出血，一般首剂为4000U/kg，30min内静 脉注射；维持剂量为60-120万U/d，持续48-72h，必要时可持续5-7d。重组组织性纤溶酶原激活剂：效果较好，出血发生率低，可重复使用。重组链激酶：效果较好，但过敏反应多，
10、出血发生率高。导管接触性溶栓和系统性溶栓消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻（发病7d以内，全身状态良好，无重要器官功能障碍）p出现时，应立即手术取栓导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS发生n 对于多数DVT患者，常规应用下腔静脉滤器联合抗凝；血栓对于有抗凝治疗禁忌症或有并发症；在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者；以下情况可以考虑置入：无论PE，下肢急性DVT在抗凝开始后，下床活动是安全的；DVT患者均需长期行抗凝治疗-防止血栓蔓延和/或血栓复发早期治疗主要针对VTE的急性期治疗主要针对VTE再发的预防surgerynonsurgical re
11、versible risk factorunprovoked VTEcancer疗程：初始治疗1.下肢DVT（近端/孤立的远端)（继发于手术or一过性非手术因素）2.危险因素不明的初发DVT者（下肢近端）（高度出血风险）3.危险因素不明的初发DVT者（下肢远端）（无论出血风险）4.危险因素不明的再发VTE者（高出血风险）3月抗凝 3月以上抗凝（每年评估）1.危险因素不明的初发DVT者（下肢近端）（低中度出血风险）2.危险因素不明的再发VTE者（低中出血风险）3.肿瘤活动的DVT者（无论出血风险）注：对于偶然发现的无症状DVT建议同样开始和长期抗凝；疗程：1.继发于一般性危险因素（如外科手术）的
12、首发DVT者，3个月；2.对于危险因素不明的首发DVT者，6-12月或更长；3.伴有癌症的首发DVT者，应用低分子肝素3-6个月后长期口服维生素K拮抗剂；4.5.反复发病的DVT者，长期抗凝治疗是有益的；疗程：p 下肢远端DVT，抗凝3月；p 大手术相关VTE：抗凝3月；p 妊娠相关VTE:妊娠全程和产后12周抗凝，再次妊娠妊娠全程和产后12周 预防性抗凝；p 雌激素相关VTE:停药后抗凝3-6月，如持续不停药，持续抗凝；p 内科疾病相关VTE（如炎症性肠病、肾病综合征等）:抗凝至少3月，或内科 疾病活动时持续抗凝；p 旅行(4h)相关VTE:抗凝至少3月，再次长时旅行时预防性抗凝；p 癌症相
13、关性VTE:癌症活动和治疗时，均需抗凝；p 危险因素不明VTE：长期抗凝(reduction in recurrent VTE and its morbidity and mortality)(bleeding complications,negative economic and life style impact).维生素K拮抗剂（华法林）、直接口服抗凝药（DOAC）：直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)、直接的抗凝血酶 （如达比加群）等对于非癌症的DVT者：推荐强度 华法林低分子肝素达比加群/利伐沙班对于癌症的DVT者：推荐强度 低分子肝素华法林达比加群/利伐沙班Antithrombotic
14、 Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 2012优点：仅需口服、（较华法林）不需常规实验室监测、药物相互作用少、在VTE中同样有效不足：在3期VTE研究中，从肝/肾功能不良、怀孕/哺乳、严重出血风险、血小板减少、强相互作用药物中被排除，缺少相应环境下应用经验。在肿瘤活动时应用经验少。达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班Guidance for the treatment of deep v
15、ein thrombosis and pulmonary embolism 2016利伐沙班：与华法林相比，显示出在相同的有效性，可作为华法林的替代药物75岁老年人，GI出血更多见与安慰剂相比，更有效治疗VTE，增加出血风险5倍，可作为抗凝用药阿哌沙班：与华法林相比，显示出在内相同的有效性，可作为华法林的替代药物较华法林更少的出血与安慰剂相比，更有效治疗VTE，不增加出血风险，可作为抗凝用药；减量用于长期二级预防选择；达比加群：与华法林相比，显示出在内相同的有效性，可作为华法林的替代药物但有增加ACS和GI出血的风险与华法林相比，显示出在相同的有效性，减少出血趋势，可作为华法林的替代药物依度沙
16、班：与华法林相比，显示出在内相同的有效性，可作为华法林的替代药物较华法林更少的出血阿司匹林在进行了6-18月的抗凝治疗后，阿司匹林（100mg QD）较安慰剂使VTE复发降低34%；出血风险相似。可用于存在VTE再发风险而不考虑继续抗凝治疗的患者。1静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂苷类等2物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（循环驱动治疗）其他治疗-PTS预防治疗近端DVT治疗急性上肢DVT（UEDVT）约5-10%VTE涉及上肢累及锁骨下、腋、肱静脉，可延展至头臂静脉、上腔静脉、颈内静脉（5%患者）PE（8%患者）再发UEDVT（20%患者）PTS危险因素：1.与中心静脉导管相关，如无必要，移除导管；PSS/TOS相关，手术治疗；2.涉及腋静脉近端的DVT，急性期抗凝治疗（低分子肝素or磺达肝素肝素）；远端DVT抗凝不确定。3.导管相关DVT（移除导管抗凝至少3月 VS 不移除导管持续抗凝）；4.非导管相关DVT和癌症相关DVT，抗凝至少3月；5.溶栓用于（症状严重、涉及锁骨下和腋静脉大部、症状14天、）（）；6.对PTS，可试验性的使用弹力绷带和弹力袖，反对静脉活性药物；急性上肢DVT原发性无明确原因（伴或不伴血栓形成倾向）劳力相关DVT（Paget-von Schroetter综合征，PSS)胸廓出口综合征（TOS）继发性中心静脉导管起搏器导线癌症
医学交流课件：深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
