腹腔穿刺术、骨穿、腰穿

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1、腹腔穿刺术腹腔穿刺术适应证适应证 诊断性穿刺诊断性穿刺 明确腹腔内有无积脓、积血明确腹腔内有无积脓、积血 明确腹腔积液的性质，以协助诊断明确腹腔积液的性质，以协助诊断 大量腹水大量腹水 引起严重胸闷、气短者引起严重胸闷、气短者 放液治疗以缓解症状放液治疗以缓解症状 腹腔内注射药物腹腔内注射药物 人工气腹人工气腹禁禁 忌忌 证证 出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍制障碍者者 体质衰弱、病情危重，难以耐受大量放腹水者体质衰弱、病情危重，难以耐受大量放腹水者 皮肤感染皮肤感染禁禁 忌忌 证证 严重肠胀气严重肠胀气 妊娠妊娠 因既往手术或炎症腹腔

2、内广泛粘连者因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者 躁动、不能合作或肝性脑病先兆躁动、不能合作或肝性脑病先兆者者 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿准准 备备 向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意签字同意后实施问药物过敏药物过敏史。普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用。普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用。测量血压、脉搏等生命体征生命体征，并重复腹部重复腹部体检。体检。准准 备备 准备穿刺用品，准备穿刺用品，穿刺包、穿刺包、无菌手套、无菌手套、消毒液、消毒液、弯盘、弯盘、麻醉药品麻醉药品及标本收集瓶及标本收集瓶如需腹腔内注药，准备好所需药品如需腹腔内注药，准备好所需药品操操 作作 穿刺前排尿穿刺前排尿体位：体位：坐在靠背

3、椅上坐在靠背椅上 半坐卧位半坐卧位 平卧位平卧位 侧卧位侧卧位左下腹脐与髂前上棘连线的中左下腹脐与髂前上棘连线的中-外外1/31/3的相交点的相交点侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处脐与耻骨联合连线的中点上方脐与耻骨联合连线的中点上方1cm1cm，偏左或偏右，偏左或偏右1.5cm1.5cm处处少量积液或有包裹分隔时，须少量积液或有包裹分隔时，须B B超引导定位下穿刺超引导定位下穿刺避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）水，可造成大出血）操操 作作穿刺点的选择穿刺点的选择注意事项

4、注意事项 消毒范围应以穿刺点为中心消毒范围应以穿刺点为中心直径直径15cm15cm区域。消毒区域。消毒顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。返擦清洁处。络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%70%的酒精涂擦两遍。的酒精涂擦两遍。问碘过敏史问碘过敏史），），第二遍范围减第二遍范围减小小。持拿消毒钳的手在消毒区范围。持拿消毒钳的手在消毒区范围。注意消毒铺巾过程中的无菌观念。注意消毒铺巾过程中的无菌观念。操作操作消毒、麻醉消毒、麻醉穿刺部位常规消毒穿刺部位常规消毒戴无菌手套及盖洞巾戴无菌手套及盖

5、洞巾局部麻醉：先打一局部麻醉：先打一皮丘皮丘，再，再垂直垂直进针，至进针，至腹膜（询问患者痛感），要充分麻醉腹膜，腹膜（询问患者痛感），要充分麻醉腹膜，推药前须回抽推药前须回抽，避免刺到血管。，避免刺到血管。退针时查看进针长度。退针时查看进针长度。操作操作穿刺穿刺穿刺：左手固定穿刺部皮肤穿刺：左手固定穿刺部皮肤 右手右手持针经麻醉处持针经麻醉处垂直垂直刺入腹壁刺入腹壁 张口深吸气，针锋突破感 助手助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管。用消毒血管钳固定针头并夹持胶管。拔针覆盖消毒纱布，拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻用手压迫片刻，胶布固定。，胶布固定。大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，大量放液

6、后，束多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起休克内脏血管扩张引起休克标本的留取标本的留取 第一管第一管细菌学细菌学检查，留于无菌管中检查，留于无菌管中 第二管第二管生化生化（SAAGSAAG，LDHLDH，TGTG，TPTP，GluGlu）、其他、其他检查（检查（CACA系列，系列，ANAANA等，宜加用肝素抗凝）等，宜加用肝素抗凝）第三管第三管供供细胞学细胞学检查（宜用检查（宜用EDTAEDTA抗凝）抗凝）第四管第四管不加抗凝剂，观察是否凝集不加抗凝剂，观察是否凝集注意事项注意事项 术中应询问术中应询问患者患者有有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察

7、患者呼吸、脉搏及者呼吸、脉搏及面色。上述面色。上述症状明显时，应立症状明显时，应立即停止操作，并予以相应处理。即停止操作，并予以相应处理。放液不宜过快、过多放液不宜过快、过多 肝硬化肝硬化患者血压正常，放大量放液患者血压正常，放大量放液5000L5000L不会导不会导致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，可同时输致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，可同时输入白蛋白（入白蛋白（8g/L8g/L）。）。如为如为血性腹水血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液，仅留取标本送检，不宜放液 腹水若流出不畅，可将腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动穿刺针稍作移动或稍或稍变动变动体位体位 术后患者术后患者平卧平卧，并使，并使

8、穿刺孔位于上方穿刺孔位于上方，以免腹水漏出，以免腹水漏出 有腹水漏出时，可局部按摩有腹水漏出时，可局部按摩1 12 2分钟，用蝶形胶布或火棉分钟，用蝶形胶布或火棉胶粘连胶粘连 腹水量多腹水量多穿刺轨道应为穿刺轨道应为“Z Z形形”（即针尖到皮下后，固定（即针尖到皮下后，固定皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔）皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔）大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。并检查腹部体征。用腹带用腹带。标本收集后，应标本收集后，应立即送检立即送检。骨髓穿刺术骨髓穿刺术1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事

9、项7、回答问题 各种类型的急、慢性白血病的确诊。协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。判断血液病疗效。骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。适应症血友病。有出血倾向者慎重操作。血友病。有出血倾向者慎重操作。禁忌症用物准备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1 1套。套。无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml5ml和和20ml20ml注射器、注射器、7 7号针头、洞巾、纱布、血管钳。号针头、洞巾、纱

10、布、血管钳。其它用物。无菌手套、其它用物。无菌手套、2%2%普鲁卡因、载玻片普鲁卡因、载玻片6 68 8张、推玻片张、推玻片1 1张，按需要准备细菌培养管张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。及酒精灯、火柴。术前准备p术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署方法，解除思想顾虑，取得合作并签署知情同意书。知情同意书。p备齐用物携至床旁备齐用物携至床旁,遮挡屏风。遮挡屏风。操作步骤步骤步骤1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。穿刺部位选择

11、不同体位。A、髂前上棘。取仰卧位、髂前上棘。取仰卧位，穿刺，穿刺点为髂前上棘后点为髂前上棘后12cm处。处。B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处处 C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。助间处。D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第背部尽量后突，穿刺点宜选第1112胸椎或第

12、胸椎或第13腰椎棘突处。腰椎棘突处。E、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约cm（或胫骨上、中（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。交界处）之前内侧面胫骨处。步骤步骤2根据不同穿刺部位，选择体位暴露局部，铺好像皮巾和根据不同穿刺部位，选择体位暴露局部，铺好像皮巾和治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以普鲁卡因自皮肤至骨膜术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以普鲁卡因自皮肤至骨膜行局部浸

13、润麻醉。行局部浸润麻醉。医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖针尖11.5cm处（胸骨穿刺者，固定于距针处（胸骨穿刺者，固定于距针类类1cm处）并扭紧，然后持处）并扭紧，然后持穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，当穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，当感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）步骤步骤3步骤步骤4进入骨髓腔后即可拔出针芯，进入骨髓腔后即可拔出针芯，以以20ml无菌干燥注射接穿刺无菌干燥

14、注射接穿刺针座吸取骨髓针座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液液1.5ml，并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开，并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。启处通过酒精灯火焰灭菌。步骤步骤5标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部按压局部按压12分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。步骤步骤6嘱病人卧床休息，整理用物，

15、将制成的骨髓片和骨髓培养嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验。标本及时送验。注意事项1、术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2、严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4、吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。5、骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。6、穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。7、穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动 腰椎穿刺术腰椎

16、穿刺术1、适应症2、禁忌症3、用物准备4、术前准备5、操作步骤6、注意事项7、回答问题1 1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。髓病变。a a.测定颅内压力；测定颅内压力；b.b.检检CSFCSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；明确有无脑脊髓炎症性病变；c.c.确定有颅内出血；确定有颅内出血；d.CSFd.CSF镜检及镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e.e.了解蛛网膜下腔有无阻塞；了解蛛网膜下腔有无阻塞；f.f.进行

17、气脑造影和脊髓造影。进行气脑造影和脊髓造影。2 2、治疗方面：、治疗方面：a.a.鞘内注射药物；鞘内注射药物；b.b.颅压高者适量放脑脊液可降低颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。颅内压以缓解症状，但应慎用。C.C.椎管内注射生理盐水治疗颅压椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。过低者。适应症颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；脑疝或疑有脑疝者；腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。禁忌症用物准备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1 1套套.内有无菌镊子内有无菌镊子1 1把把(浸泡在消毒液浸泡在消毒液中中)2.5%)2.5%碘酒、碘酒、70%70%碘酒、无菌棉签、敷罐碘酒、无菌棉签、敷

18、罐1 1只（内盛纱布、只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘棉球）胶布、弯盘1 1只、治疗巾及橡皮巾各只、治疗巾及橡皮巾各1 1条、砂轮、条、砂轮、止血钳、止血带。止血钳、止血带。无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml5ml注射器、注射器、7 7号针头、血管钳号针头、血管钳1 1把、洞巾、纱布、棉球、把、洞巾、纱布、棉球、试管试管2 2个。个。其它用物。无菌手套、其它用物。无菌手套、2%2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1 12 2个。个。术前准备p

19、向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排尿。尿。p术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡前，以屏风遮挡 操作步骤步骤步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。间隙增宽，有利穿刺。穿刺部位一

20、般取穿刺部位一般取34腰椎间隙、两侧髂脊连线的腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第脊棘线为第3腰椎间隙，并做好标记。腰椎间隙，并做好标记。步骤步骤3步骤步骤2以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。步骤步骤4术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直

21、进针，推进推进46cm（儿童（儿童24cm）深度时，或感到阻力突然消失，）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝

22、形成。步骤步骤5穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。救。步骤步骤6需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。进行观察判断。、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛解除压迫后，在秒内迅速下降

23、至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。网膜下腔无阻塞。、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。全阻塞。、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。步骤步骤7接取脑脊液接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内及棉塞再通

24、过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。集标本立即送化验。步骤步骤8步骤步骤9注意事项1 1、穿刺后使病人去枕平卧、穿刺后使病人去枕平卧4 46 6小时小时,颅压高者平卧颅压高者平卧12122424小时小时,继继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。续观察病人

25、情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。2 2、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经1 13 3天天可消失，长者可达可消失，长者可达7 71010天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水水，或静脉点滴生理盐水5005001000ml1000ml，或加垂体后叶素，以促，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。进脑脊液的分泌。3 3、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改

26、、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。4 4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。腔感染。5 5、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。水衡释，注射应极缓慢。6 6、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（生理盐水（101012ml12ml），静泳注射），静泳注射20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml。7 7、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助进行，需有专人辅助 谢谢大家