缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理-5

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1、 缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理缺血性脑卒中二级预防抗血小板治疗的优化管理 规范抗栓 全程保护内 容 提 要1.卒中的危害卒中的危害2.抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段3.阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4.缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5.小剂量阿司匹林安全有效小剂量阿司匹林安全有效Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Pe

2、oples Republic of China.Peking Union Medical University Press 2008中国死因顺位恶性肿瘤我国是全球卒中的第一大国中国中国3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（年龄校正的发病率（10万万/年）年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万人万人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万人万人每年因卒中死亡的人数（万）每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.Stroke,2006,37:63-68.3个国家每年卒中死

3、亡人数个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京北京上海上海长沙长沙0165775120406080100120140160180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯卒中显著缩短期望寿命*数据来自弗莱明翰心脏研究数据来自弗莱明翰心脏研究 Eur Heart J,2002,23:458 466.60岁时的平均剩余生存期岁时的平均剩余生存期(男性男性)健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有过急性有过急性心梗的病人心梗的病人有过脑中风有过脑中风的病人的病人048121620 年年-7.4 年年-6.2年年-12年年弗莱明翰心脏研究调查表明：弗莱明翰心脏研

4、究调查表明：卒中平均降低人寿命卒中平均降低人寿命 12年！年！内 容 提 要1.卒中的危害卒中的危害2.抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段3.阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4.缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5.小剂量阿司匹林安全有效小剂量阿司匹林安全有效动脉血栓形成心脑血管事件共同发病土壤不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性中风缺血性中风/TIA严重下肢缺血严重下肢缺血心血管死亡心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成稳定性心

5、绞痛、稳定性心绞痛、间歇性跛间歇性跛行行血栓形成血栓形成卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Statins他汀他汀AntihypertensiveAntihypertensive降压药降压药Statins他汀他汀Statins他汀他汀AntihypertensiveAntihypertensive降压药降压药AntiplateletAntiplatelet抗血小板药抗血小板药所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.内 容 提 要1.卒中的危害卒中的危害2.抗血小板是治疗缺血性

6、脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段3.阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4.缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5.小剂量阿司匹林安全有效小剂量阿司匹林安全有效脑卒中的病人需要积极二级预防防止再次发生脑卒中与一般人群相比，风险升高（与一般人群相比，风险升高（%）心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中5 7 倍倍 3 4倍倍2 3 倍倍9 倍倍4 倍倍(只包括致只包括致命性命性 MI 及其它及其它 CHD 死亡死亡)2 3倍倍脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死四肢的动脉四肢的动脉疾病疾病U.S.P

7、harmacist,2000,25:86-98.Neurology,1995,45:S10-S14.阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降心血管事件风险下降心血管事件风险下降出血性卒中没有明显增加出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降Lancet,2009,373:1849-1860.2009 ATT 荟萃分析结论荟萃分析结论ATT:国际抗栓临床试验协作组国际抗栓临床试验协作组 16 个二级预防试验个二级预防试验 研究对象：研究对象：17000 例心脑血管疾病患者例心脑血管疾病患者 均为阿司匹林均为阿司匹林 VS 安慰剂安慰剂 观察

8、阿司匹林的疗效与安全性观察阿司匹林的疗效与安全性CAPRIECAPRIE研究研究v 比较比较Clopidogrel(75 mg/d)和和Aspirin(325 mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性死亡的有效和安全性v 随访随访1.6年年AspirinAspirin？ClopidogrelClopidogrel？各组病人组成 卒中卒中 心梗心梗 血管病血管病Clop ASA1/31/31/3亚组分析亚组分析vClopidogrel减少了总缺血事件相对危险的减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但，但主要减少的是周围主要减少的是周围血管病的

9、相对危险（血管病的相对危险（23.8%），），而没有减少心脏缺血（而没有减少心脏缺血（3.7%）和缺血）和缺血性卒中（性卒中（7.3%）的相对危险（）的相对危险（P0.05）氯吡格雷在心脑血管病防治中疗效并不优于阿司匹林CAPRIE亚组分析亚组分析脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死其他血其他血管源性管源性死亡死亡总事件总事件事件年事件年发生率发生率P脑卒中脑卒中非致非致死性死性致死致死性性非致死非致死性性致死性致死性氯吡格雷氯吡格雷298173311744337.15%阿司匹林阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷氯吡格雷 n=5979阿司匹林阿司匹林 n=6064Lancet,19

10、96,348:1329.MATCHMATCH研究研究v MATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验床试验v 一组服用一组服用Clopidogrel(75mg/d）+Aspirin(75 mg/d)v 另一组服用另一组服用Clopidogrel(75 mg/d)+安慰剂，随访安慰剂，随访18月月AspirinAspirin？ClopidogrelClopidogrel？Aspirin+ClopidogrelAspirin+Clopidogrel？MATCHMATCH研究得出：研究得出：v 在近期有缺血性卒中或在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用病人，

11、合用Aspirin 与与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率发生率v Aspirin Clopidogrel 卒中绝对危险卒中绝对危险1%致死出血绝对危险致死出血绝对危险1.3%Lancet 2004;364:3313715603名名45岁或以上岁或以上心脑血管事件心脑血管事件高危患者高危患者*随机化分组随机化分组0 随访期 28月阿司匹林阿司匹林75162mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林阿司匹林75162mg/d，n=7,801;*心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血心脑

12、血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:1AspirinAspirin？ClopidogrelClopidogrel？Aspirin+ClopidogrelAspirin+Clopidogrel？CHARISMACHARISMAlCHARISMACHARISMA试验结果进一步强化了阿司匹林在抗血小试验结果进一步强化了阿司匹林在抗血小板领域疗效的地位。同时提示我们长期抗血小板治板领域疗效的地位。同时提示我们长期抗血小板治疗只需要单一的阿司匹林就足够了，联合用药应

13、该疗只需要单一的阿司匹林就足够了，联合用药应该限于急性期患者的短期使用。该试验结果也提示我限于急性期患者的短期使用。该试验结果也提示我们需要加强阿司匹林的应用，以降低全球迅速增长们需要加强阿司匹林的应用，以降低全球迅速增长的心血管疾病发生率。的心血管疾病发生率。(Freek Verheugt)(Freek Verheugt)lCHARISMACHARISMA试验结果是受全世界欢迎的。阿司匹林对试验结果是受全世界欢迎的。阿司匹林对于全球许多人群都是有益并且可以负担得起的。无于全球许多人群都是有益并且可以负担得起的。无论是发展中国家还是发达国家，都应该象美国一样，论是发展中国家还是发达国家，都应该

14、象美国一样，更广泛的使用阿司匹林。更广泛的使用阿司匹林。(Hennekens)(Hennekens)CHARISMACHARISMA研究得出研究得出：结结 论论N Engl J Med 2006,354:1 无论无论MATCHMATCH研究还是研究还是CHARISMACHARISMA研究均证明：研究均证明：对于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡发生率，对于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡发生率，阿司匹林加氯吡格雷并不优于单独使用阿司匹林！阿司匹林加氯吡格雷并不优于单独使用阿司匹林！结结 论论v对心脑血管病患者来说，在二级预防方对心脑血管病患者来说，在二级预防方面，氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林面，氯吡

15、格雷疗效并不优于阿司匹林v卒中二级预防阿司匹林与氯吡格雷联合卒中二级预防阿司匹林与氯吡格雷联合使用弊多利少，卒中二级预防不推荐联使用弊多利少，卒中二级预防不推荐联合用药合用药v卒中二级预防抗血小板药物选择应关注卒中二级预防抗血小板药物选择应关注患者依从性（如疗效，安全，经济）患者依从性（如疗效，安全，经济）预防 1 例心脑血管事件费用 阿司匹林最低10年心血管事件风险为年心血管事件风险为10的人群的人群,每预防每预防1例事件阿司匹林费用最低例事件阿司匹林费用最低604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀 氯吡格雷氯吡格雷 预防一例心血管事件费用预

16、防一例心血管事件费用（1000英镑）英镑）3.512.618.360.161.4BMJ,2003,327:1264-1268权威指南推荐心脑血管疾病二级预防推荐用药v阿司匹林阿司匹林（50-325 mg/d）应作为首选药物以降低卒中复发。应作为首选药物以降低卒中复发。（I，A）EUSI（2007）v应用阿司匹林（应用阿司匹林（50-325 mg/d）预防卒中发生。预防卒中发生。（I，A）ACCP8（2008）v阿司匹林单独治疗（阿司匹林单独治疗（50-325 mg/d），或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或），或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血小板治疗手段。氯吡格雷

17、单独治疗都可以作为初始抗血小板治疗手段。（I，A）2008 AHA/ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者二级预防指南患者二级预防指南v所有已诊断所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。并应尽早开始，持续终生。（I，A）如无明确禁忌证，所有有如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死史或推测因脑缺血或梗死 而出现卒中的而出现卒中的 患者均应接受长期阿司匹林治疗。患者均应接受长期阿司匹林治疗。（I，A）心血管风险评估和管理袖珍指南（世界卫生组织心血管风险评估和管理袖珍指南（世界卫生组织2

18、008）内 容 提 要1.卒中的危害卒中的危害2.抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段3.阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4.缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5.小剂量阿司匹林安全有效小剂量阿司匹林安全有效抗血小板治疗也是一个连续的过程脑卒中二级预防是一个连续的整体脑卒中二级预防是一个连续的整体提高患者的用药依从性 根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可根据患者的生活方式和需要制订治疗方案，尽可能地简化治疗计划的数目能地简化治疗计划的数目 告知患者风险

19、和有效治疗的益处，并提供清楚的告知患者风险和有效治疗的益处，并提供清楚的书面及口头治疗指导书面及口头治疗指导 使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药使患者及家属了解疾病及相关治疗方案，关注药物的不良反应，及时调整药物剂量物的不良反应，及时调整药物剂量 不断与患者就依从性进行交流，以及早发现相关不断与患者就依从性进行交流，以及早发现相关问题问题内 容 提 要1.卒中的危害卒中的危害2.抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段3.阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物4.缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化

20、管理缺血性脑卒中的抗血小板治疗优化管理5.小剂量阿司匹林安全有效小剂量阿司匹林安全有效 2002 ATC 荟萃分析小剂量阿司匹林（75-150mg）获益远远大于风险BMJ,2002,324;71-86.获益（事件减少）获益（事件减少）风险（胃肠道出血）风险（胃肠道出血）每每千千例例患患者者40302010 0既往卒中既往卒中/TIA患者患者急性卒中急性卒中患者患者急性心肌急性心肌梗死患者梗死患者既往心肌既往心肌梗死患者梗死患者2004 抗血小板药物出血荟萃分析Am.J.Hematol,2004,75:40-47.与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林

21、安全性更好605040302010 0出血事件发生率出血事件发生率 n=338191,19882002 年的年的 51 个各类抗血小板药物的临床试验个各类抗血小板药物的临床试验 ASA325mg1409双嘧达莫双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服口服 GPIIb/IIIa20529患者数患者数阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（n=19185）Am J Cardiol,2002,90:760-762.发生率发生率P=NSP=NS9.30.49.30.60

22、510任何出血任何出血颅内出血颅内出血氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d）阿司匹林（阿司匹林（325mg/d）(%)氯吡格雷v心梗服用心梗服用氯吡格雷的患者中，携带氯吡格雷的患者中，携带CYP2CP19CYP2CP19功能丧失等位基因者心血管功能丧失等位基因者心血管事件发生率更高事件发生率更高v携带携带CYP2CP19CYP2CP19功能降低等位基因者服功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血小板抑制力低、心血管事件发生率高小板抑制力低、心血管事件发生率高香港Francis K.L.Chan，新英格兰医学杂志2005012010年3月12日FDA再次发

23、布波立维使用安全性警告信息警告信息：警告信息：对于波立维代谢减低的患者，使对于波立维代谢减低的患者，使用波立维进行抗血小板治疗的效用波立维进行抗血小板治疗的效益降低益降低提醒医务工作者，应该建立检验提醒医务工作者，应该建立检验CYP2C19CYP2C19 基因功能的意识。基因功能的意识。提醒医务工作者，对于存在波立提醒医务工作者，对于存在波立维代谢异常的患者，应该选用其维代谢异常的患者，应该选用其他的抗血小板治疗措施。他的抗血小板治疗措施。CYP2C19 CYP2C19 基因缺陷的发生率：基因缺陷的发生率：美国：美国：2 21414中国：中国：13132323CYP2C19 CYP2C19 基因相关的药物：基因相关的药物：PPIPPI以及抗癫痫药物等以及抗癫痫药物等Boxed Warning小 结动脉血栓是致缺血性脑卒中主要原因动脉血栓是致缺血性脑卒中主要原因12345抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段抗血小板是治疗缺血性脑卒中的重要手段阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物阿司匹林是适合中国人缺血性脑卒中的长期抗血小板药物依据指南规范抗栓，全程保护缺血性脑卒中依据指南规范抗栓，全程保护缺血性脑卒中小剂量阿司匹林具有良好的安全性与有效性小剂量阿司匹林具有良好的安全性与有效性