全科护士培训不改版[001]

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1、全科护士培训不改版全科护士培训不改版 监护室的护士就像部队的特种兵，必须吃得苦中苦，受得累中累,从基础护理到专科技术，样样都要拿的起放的下。一、科室简介二、术后并发症的观察与护理成立于 20172017年 专科ICUICU生命支持设备人员技术力量集中的地方神经外科神经外科ICUICU主要收治各类型颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤、先天性颅底畸形、椎管肿瘤、脑血管疾病主要收治各类型颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤、先天性颅底畸形、椎管肿瘤、脑血管疾病患者。具有一流的医疗设施和技术力量，医护人员具有良好的素质和丰富的医护经验。患者。具有一流的医疗设施和技术力量，医护人员具有良好的素质和丰富的医护经验。神经外科

2、神经外科ICU ICU 位于脑科医院位于脑科医院3 3 层层 家家 属属 休休 息息 区区中央护理站病房中央设有一个中央护理站，开病房中央设有一个中央护理站，开设病床设病床5 5张，张，1 1间独立监护房间独立监护房功能齐备的吊塔功能齐备的吊塔 技术特色技术特色 我科能对各类危重病人进行连续的动态的生命体征监测、血气分析监测、血糖监测。对病情进行连续动态我科能对各类危重病人进行连续的动态的生命体征监测、血气分析监测、血糖监测。对病情进行连续动态的定性定量观察，捕捉病人瞬间的变化，根据变化采取针对性治疗措施对危重病人进行有效的治疗和护理。的定性定量观察，捕捉病人瞬间的变化，根据变化采取针对性治疗

3、措施对危重病人进行有效的治疗和护理。最大限度地救治危重病人的生命。最大限度地救治危重病人的生命。护理特色测量血糖测量血糖控温毯控温毯呼吸机支持治疗PB840PB840呼吸机呼吸机德尔格呼吸机德尔格呼吸机理想气囊压力的管理气囊压力表动脉采血血气分析指导呼吸机的调节急救技术除颤仪 特殊用药的泵入镇痛、镇静药物镇痛、镇静药物血管活性药物血管活性药物深静脉导管的护理 预防并发症全胸震动排痰全胸震动排痰 组长在指导责任护士工作组长在指导责任护士工作 终终 末末 消消 毒毒 管理制度管理制度工作流程早交班早交班 科室工作点评科室工作点评 5min5min读书读书 床头交班床头交班护理班：晨间护理（扫床、口

4、腔护理、会阴护理、气切处换药）雾化吸入、鼻饲、病情观察处理与护理班：晨间护理（扫床、口腔护理、会阴护理、气切处换药）雾化吸入、鼻饲、病情观察处理与记录记录治疗班：用药、处理医嘱、核对医嘱、拿药摆药治疗班：用药、处理医嘱、核对医嘱、拿药摆药 潜在并发症的观察与护理二、术后常见并发症的观察与护理二、术后常见并发症的观察与护理 神经外科患者术后护理是对患者康复及预防术后并发症具有重要意义，特别是术后并发症的观察和护理。神经外科常见病包括包括 ：动脉瘤：动脉瘤 ，听神经瘤，听神经瘤，胶质瘤，胶质瘤，小脑肿瘤，脊髓肿瘤小脑肿瘤，脊髓肿瘤 ，三叉神经痛，三叉神经痛 ，面肌痉挛，面肌痉挛 ，脑出，脑出血及脑

5、外伤等血及脑外伤等治疗方式：保守治疗治疗方式：保守治疗 手术治疗手术治疗 常见并发症常见并发症继发性颅内血肿继发性颅内血肿 为最严重并发症，可危及生命，有为最严重并发症，可危及生命，有1/3发发生于术后生于术后6-12h内，内，1/3发生于术后发生于术后12-24h内内意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪继发性颅内血肿继发性颅内血肿重要性重要性临床表现临床表现1 麻醉下来一直没醒（麻醉下来一直没醒（2h内没醒内没醒 引起重视！）引起重视！）2 麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化

6、如没变化引起重视！引起重视！15-30min观察一次观察一次至情况好转至情况好转3 特殊情况：患者突然变得烦躁或安静特殊情况：患者突然变得烦躁或安静护士易忽护士易忽略地方略地方继发性颅内血肿：护理要点继发性颅内血肿：护理要点脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿术后术后2-4天达高峰期天达高峰期脱水疗法脱水疗法脱水不当可脱水不当可致电解质紊致电解质紊乱乱反射性脑肿胀术中或术后反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。即刻发生。常用药物：常用药物：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、麦通速尿、甘油果糖、麦通钠、白蛋白，浓缩血浆钠、白蛋白，浓缩血浆、地米、甲强龙等、地米、甲强龙等脱水药物在利尿同时，增脱水药物在利尿同时

7、，增加尿钠、尿钾排出，易加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失、腱反射减弱甚至消失消化道出血消化道出血丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、不明原不明原因的心率增快、腹胀因的心率增快、腹胀等等禁食、胃肠减压、止血

8、药（凝血酶、巴曲亭、禁食、胃肠减压、止血药（凝血酶、巴曲亭、云南白药、冰盐水等）、抗消化道出血药（耐云南白药、冰盐水等）、抗消化道出血药（耐信），出血停止后信），出血停止后4-6小时方可进食小时方可进食消化道出血消化道出血原原 因因临床表现临床表现护理要点护理要点继发性颅内血肿继发性颅内血肿 为最严重并发症，可危及生命，有为最严重并发症，可危及生命，有1/3发发生于术后生于术后6-12h内，内，1/3发生于术后发生于术后12-24h内内意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高意识障碍或进行性障碍，伴有颅内压增高表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪表现；瞳孔变化；或为肢体瘫痪继发性颅内血肿继发性颅内血肿重要

9、性重要性临床表现临床表现1 麻醉下来一直没醒（麻醉下来一直没醒（2h内没醒内没醒 引起重视！）引起重视！）2 麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化如没变化引起重视！引起重视！15-30min观察一次观察一次至情况好转至情况好转3 特殊情况：患者突然变得烦躁或安静特殊情况：患者突然变得烦躁或安静护士易忽护士易忽略地方略地方继发性颅内血肿：护理要点继发性颅内血肿：护理要点脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿术后术后2-4天达高峰期天达高峰期脱水疗法脱水疗法脱水不当可脱水不当可致电解质紊致电解质紊乱乱反射性脑肿胀术中或术后反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。即刻发生。常用药物：常用药物：20

10、%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、麦通速尿、甘油果糖、麦通钠、白蛋白，浓缩血浆钠、白蛋白，浓缩血浆、地米、甲强龙等、地米、甲强龙等脱水药物在利尿同时，增脱水药物在利尿同时，增加尿钠、尿钾排出，易加尿钠、尿钾排出，易产生低钠、低钾血症。产生低钠、低钾血症。可表现为精神淡漠、食可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失、腱反射减弱甚至消失消化道出血消化道出血丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏丘脑下部、脑干受损后应激性引起胃肠黏膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血膜糜烂、溃疡导致胃肠道出血观察是否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃观察是

11、否有呕血、腹泻、肠鸣音亢进、胃内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、内容物呈咖啡色、大便隐血试验阳性、不明原不明原因的心率增快、腹胀因的心率增快、腹胀等等禁食、胃肠减压、止血药（凝血酶、巴曲亭、禁食、胃肠减压、止血药（凝血酶、巴曲亭、云南白药、冰盐水等）、抗消化道出血药（耐云南白药、冰盐水等）、抗消化道出血药（耐信），出血停止后信），出血停止后4-6小时方可进食小时方可进食消化道出血消化道出血原原 因因临床表现临床表现护理要点护理要点癫癫 痫痫癫痫为脑部或全身疾病引起的反复发作性、短癫痫为脑部或全身疾病引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合症。暂性脑功能障碍的临床综合症。运动、感觉、意识、行

12、为、自主神经等单一或运动、感觉、意识、行为、自主神经等单一或多样功能障碍症状。多样功能障碍症状。发生时间：术后发生时间：术后2-4天天癫痫癫痫 原原 因因 ne 临床表现临床表现 癫癫 痫痫护理要点护理要点及时松解及时松解患者患者衣领、衣扣，头偏向一侧衣领、衣扣，头偏向一侧保持呼吸道通畅，吸氧，及时清理呼吸道保持呼吸道通畅，吸氧，及时清理呼吸道。痰多不易清理时。痰多不易清理时，可以给予口咽通气道或气管插管。未清醒前，不可进食水，可以给予口咽通气道或气管插管。未清醒前，不可进食水，防止吸入性肺炎和窒息，防止吸入性肺炎和窒息专人陪伴，加用防护栏，不强行按压肢体，以免引起外伤专人陪伴，加用防护栏，不

13、强行按压肢体，以免引起外伤。防止舌咬伤。注意保暖，防感冒防止舌咬伤。注意保暖，防感冒定时使用抗癫痫药物，不可突然停药、间断用药和改药定时使用抗癫痫药物，不可突然停药、间断用药和改药癫痫持续状态者癫痫持续状态者快速给抗癫痫药物，减轻脑水肿，保持呼吸快速给抗癫痫药物，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅，加强基础护理。道通畅，加强基础护理。癫痫用药德巴金或汉非安定安定：大发作时，为首选用药。护士可建议医生，但是不私自用。使用时，必须遵医嘱用。使用安定后注意：呼吸呼吸 尤其是普通病房更要重视呼吸的观察。中枢性高热中枢性高热丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调节失丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调节失常导致高

14、热常导致高热发生时间：术后发生时间：术后48小时内。小时内。伴随症状：脉搏伴随症状：脉搏（心率）（心率）快、呼吸急促、意识快、呼吸急促、意识障碍等障碍等温水擦浴、酒精擦浴、持续冰敷、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴、持续冰敷、冰帽、冰毯、冰毯、人工冬眠等方法。同时配合药物降温。人工冬眠等方法。同时配合药物降温。中枢性高热中枢性高热原原 因因临床表现临床表现 降温措施降温措施中枢性高热中枢性高热注意观察效果注意观察效果 冰敷时，冰块要小，不要直冰敷时，冰块要小，不要直接接触皮肤，防冻伤接接触皮肤，防冻伤清淡易消化饮食清淡易消化饮食准确测量、记录准确测量、记录大动脉处用力擦拭，熟悉禁大动脉处用力擦拭，熟悉

15、禁止冷敷部位止冷敷部位防止感染防止感染护理要点护理要点脑脊液漏脑脊液漏禁止禁止耳道填塞、耳道填塞、禁止禁止外耳道和外耳道和鼻腔冲洗、鼻腔冲洗、禁止禁止药液滴入、药液滴入、禁禁止止腰穿腰穿.四禁四禁三不三不一抗一抗二要二要脑脊液鼻漏、耳漏易发生颅内感染，加强护理，促进伤口及早愈合脑脊液鼻漏、耳漏易发生颅内感染，加强护理，促进伤口及早愈合.不不擤鼻涕、擤鼻涕、不不打喷嚏、打喷嚏、不不剧烈剧烈咳嗽咳嗽.要要取取不漏体位（不漏体位（仰卧位仰卧位、患侧、患侧卧位卧位）要要在鼻或耳道外面盖一在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布以保持清洁，并在块消毒纱布以保持清洁，并在头下垫干净布巾头下垫干净布巾.遵医嘱合理使用遵

16、医嘱合理使用抗抗生素生素漏液过多漏液过多选选择头低足高位择头低足高位防止低颅压防止低颅压尿崩症尿崩症原原 因因蝶鞍区附近病变及手术，如垂体瘤、颅咽管蝶鞍区附近病变及手术，如垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等易导致垂体柄内的视上核瘤、鞍区脑膜瘤等易导致垂体柄内的视上核到神经垂体的纤维束损伤而出现尿崩症到神经垂体的纤维束损伤而出现尿崩症临床表现临床表现护理要点护理要点口渴、多饮、多尿，每日尿量超过口渴、多饮、多尿，每日尿量超过4000ml，甚至可达甚至可达10000ml，尿比重低于，尿比重低于1.005。严。严重可出现电解质紊乱，致意识淡漠、甚至昏重可出现电解质紊乱，致意识淡漠、甚至昏迷迷准确记录、及

17、时处理准确记录、及时处理尿崩症尿崩症严密观察意识、瞳孔、生严密观察意识、瞳孔、生命体征及水电解质情况，命体征及水电解质情况，及时纠正低钠低氯血症及时纠正低钠低氯血症准确记录准确记录24小时、小时、每小时尿量。每小时尿量。250ml处理。监测处理。监测电解质。电解质。一旦发生尿崩，遵一旦发生尿崩，遵嘱用药嘱用药补液原则：丢多少补液原则：丢多少补多少补多少多喝盐开水、不喝多喝盐开水、不喝含糖饮料含糖饮料护理要点护理要点 普通病房：为安全起见普通病房：为安全起见记每小时尿量记每小时尿量以便观察及处理以便观察及处理教会家属及患者记录教会家属及患者记录脑脑 疝疝库兴反应：两慢一高库兴反应：两慢一高枕骨大孔疝枕骨大孔疝小脑幕切记疝小脑幕切记疝急救：急救：严密观察意识、瞳孔、生命体征严密观察意识、瞳孔、生命体征 建立通道，快速脱水治疗建立通道，快速脱水治疗 解除病因解除病因 必要时行人工呼吸、胸外心脏按压必要时行人工呼吸、胸外心脏按压脑疝是神经外科急诊脑疝是神经外科急诊患者患者最易发生的并发症且危及生命，最常最易发生的并发症且危及生命，最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝谢谢