住院部中医院科室院感管理手册

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1、道真县中医院医院感染管理手册科室：内一 科年份： 2013年填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如 实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改 措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另 附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上

2、岗人员 有考试记录及试卷。9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手 术室、产房、新生儿病房、重症监护病房等；监测类别指空气、物体表 面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价 填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。10、普通科室的监测按季度填写，监测类别指治疗室、换药室、诊疗室 的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等（第5 、6项，除本科室配制的消毒液外，其余均有县疾控中心执 行，监测数据反馈到科室）目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发

3、的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13 抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组 长：冉林敏副组长： 张玲监控医生：陈 东监控护士：一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼

4、职监 控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管 理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制 度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感 染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防 治措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相 关规定及时上报医院感染管理科。4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势 时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传 染病，应按传染病防治法的规定报告。5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用， 做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒 隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。（二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院 感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技 术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会 诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感 染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积 极采

6、取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的 应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送 检率。（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实， 及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师， 并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预 防和控制感染。3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4、监督检查病房日常消毒、终末消

7、毒管理情况和一次性医疗用品使 用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登 记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技 术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经 济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时 送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科 控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报 告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时 报告医院感染管理科

8、，并积极协助调查，发现法定传染病，应 按传染病防治法的规定报告。4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工 作规范和标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器 伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染病例监测、报告制度 为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部医 院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范，结合 我院实际制定本制度。1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供 科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准 进行初步

9、诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例 或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内 填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染 管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例 应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称， 对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感 染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊 情况应及时汇报与处理。3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有 效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行 效果评价；确诊为传染病病例的，按中华人民共和国传染病 防治法和国家突发公共卫生事件应

10、急预案的有关规定进 行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等多重耐药菌病人时应立 即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室 采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感 病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现 象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及 分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发 流行时，应立即启

11、动道真县中医院医院感染暴发应急预案， 并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报 告和处理。发生以下情形时，应当于 12 小时内向县卫生局报告，并 同时向县疾控中心报告。5 例以上疑似医院感染暴发。3 例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关 信息报告管理工作规范（试行）的要求，在 2 小时内向县卫 生局及县疾控中心报告。10 例以上的医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理 处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒 报、迟报或不报的

12、应追究相关人员及科室负责人的责任。道真县中医院感染报告流程临床主管医生完善病原体检查，发现医打 田、发事件应急预案；传染病按传染病处理） 似果评价短时反馈出现3例-院感暴医院感染暴发或疑临床症状相告科病原体相同于医院感染病填表上: 报院感科医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医 疗废物管理办法等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制 度。1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌 握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。2、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚，杜绝医疗废物与 生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋 装

13、医用垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防 渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当 盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式， 使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物， 并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加 一层包装。4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理，各科室每天由专人 将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交 接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3 年。5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，

14、医疗废 物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以 及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示 标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、 防盗以及防儿童接触等安全措施。6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物工作流 程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流 失、泄漏、扩散和意外事故发生。，7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗 废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。道真县中院

15、医疗废物处置流程手术室、外科、妇产科、内 儿科、急诊科、化验室、门诊、口腔由等生室物的各科室负责分类收集 损伤性诊物口腔科等科室1. 医用锐器，医务性人员标准注如:缝 一、标刀片2. 载在 片、玻职璃业暴管、安瓿传染性，需进行隔离，既要防止血源射器、预防制器针一-次被病人体液污射器口口,度针筒、 一次 施标准预防的 的有效措施器种废弃 j标本，病理组 织标本、蜡块， 基础用上做一次个 疋性医疗用品及医务人员要病认将所有患者的血-立养非血源性疾病的传播色 给医务人员，乂要防止疾病从1.医学影像 室废 弃的化学试 剂 2.废弃 的过氧乙酸、 止医务等人 预实验室 药剂科 放射科污染的废学性废物 的

16、药品。如：4亠抗.性是防消员真制执行标准泄物均视计为有本液、分泌物、血排液制品等性疾病的传播，/乂要防止灭菌）。强调双向防护，既要防止疾病从患者传给病批量:根药剂疾病的m黄色包装袋人员传 传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。回收处理;2、认真执行洗I手与手消毒：接触患者前少后均应洗手 面接触血液、行双层、-、运送体液或可能受污染洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗 双手。交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三 联单）3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传 染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人 防护设备，包括手套、

17、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗 透围裙、防水鞋、鞋套等。4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类， 防止微生物污染其他患者和环境。5、小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头 置于固定的容器内。6、注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。7、正确处理医疗废物。任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有效氯的消 毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9、应记录及报告血液、体液暴露的情况。二、职业暴露的防护措施1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训， 熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程。2、认真执行手卫生规范，洗手：是预防感染传播最有效 最经济的措施。接触患者前后，包括

18、脱手套后，手或身体其他 部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水 清洗。3、各科室应根据科室特点准备足够的防护用品，如：手 套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔 离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指 定位置并洗手或手消毒。4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处 置等重点科室每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接 种。5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保 证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器 刺伤或者划伤。6、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使 用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗

19、漏的利器盒内， 确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃 已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；日常工作 中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后的处理1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲 洗。2、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或 生理盐水冲洗。3、被血液、体液污染的针头刺伤后，应当立即在伤口旁 端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水 进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗 后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者%碘伏进行消毒，并包扎 伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4、意外暴露后应立即采取有

20、效预防措施并在48小时内填 表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止措施， 根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等处理。5、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射 抗乙肝病毒高价抗体。6、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内 上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对 其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做 出相应处置。7、跟踪期间特别是最初的012周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。职业暴露处理程序进一发生报告填表，院感科步采职业科主报告院调查、分取防暴露任、护感科析原因治措后士长施定时 随访 和咨 询采取 职业 暴露

21、 防护 措施医院感染管理年度工作计划科室： 年度：科主任_年_月日医院感染培训一览表医院感染管理质量考核自查评分标准1月项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及2、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、3、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，3、注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；4、无菌药液

22、开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开5、启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、6、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，7、手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时7、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无 破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干

23、手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使

24、用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（2月项

25、目感院控制措施是否备 注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则4、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及5、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、6、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。4、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，5、注明开启时间。5、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；6、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。6、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开7、启时间，瓶盖严密。8、进入治疗室必须

26、穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、9、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，10、手卫生符合要求。8、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时9、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无 破损。消 毒1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。隔 离2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人

27、一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，

28、合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（3月）项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备

29、有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则7、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及8、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、9、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。6、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，7、注明开启时间。7、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；8、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。8、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开9、启时间，瓶盖严密。11、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、12、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，13、手卫生符合要求。10、进行无菌操作衣

30、帽整齐，戴口罩，连续操作时11、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无 破损。消1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期毒 隔 离清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见

31、污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器

32、伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（4月）项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则10、治疗室、换药室分区

33、合理，清洁整齐；无菌物品 及11、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、12、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。8、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，9、注明开启时间。9、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；10、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。10、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开11、启时间，瓶盖严密。14、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、15、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，16、手卫生符合要求。12、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时13、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清

34、洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干

35、燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专

36、物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（4月项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则13、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品 及14、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、15、外观清洁，标识清楚

37、，分类放置，无过期。10、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，11、注明开启时间。11、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；12、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。12、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开13、启时间，瓶盖严密。17、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、18、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，19、手卫生符合要求。14、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时15、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清

38、洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人

39、被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存

40、放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（4 月）项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则16、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品 及17、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、18、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。12、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，13、注明开启时间

41、。13、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；14、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。14、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开15、启时间，瓶盖严密。20、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、21、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，22、手卫生符合要求。16、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时17、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测，

42、 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。

43、11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每

44、天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（5 月）项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则19、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品 及20、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、21、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。14、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，15、注明开启时间。15、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；16、无菌药液开启24小时内使用，注明

45、开启时间。16、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开17、启时间，瓶盖严密。23、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、24、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，25、手卫生符合要求。18、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时19、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，

46、执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清

47、楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（5月）项 目感院控

48、制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则22、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品 及23、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、24、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。16、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，17、注明开启时间。17、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；18、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。18、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开19、启时间，瓶盖严密。26、

49、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、27、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，28、手卫生符合要求。20、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时21、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧

50、气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内

51、容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。整 改 措 施 落 实 情 况医院感染管理质量考核自查评分标准（6 月）项 目感院控制措施是否备注手 卫 生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能

52、满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无 菌 原 则25、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品 及26、非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、27、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。18、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，19、注明开启时间。19、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；20、无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。20、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明 开21、启时间，瓶盖严密。29、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、30、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩

53、，31、手卫生符合要求。22、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时23、严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消 毒 隔 离1、治疗室每日三氧消毒 次，记录规范；三氧机定期 清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，按消毒液有效期日常自测， 督促院感科做好季度监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执 行人针官带消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、 存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）

54、 清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管、一人一用一消毒，用前加药，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 套 桌巾， 病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清 点污被服，不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督杳手卫生，用品固定不 得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用 后消毒处理晾干备用，容器清洁。标 准 预 防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医 疗 废 物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交