2022年医院控感工作总结分析行政工作总结

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1、2021年医院控感工作总结分析p p - 行政工作总结 - 在全面认真贯彻执行中华人民共和国国家标准医院消毒卫生标准、中华人民共和国卫生部医院感染管理办法、卫生部消毒技术规范（2021年11月版）、医疗卫生机构医疗废物管理办法的通知”的规范精神后，严格依法行医，进一步贯彻落实卫生部办公厅关于做好2021年医院管理年活动督导工作的通知，加强控感质量管理，确保医疗安全，仍是今年的主题与目标。在组织管理方面，新成立了“医院感染突发事件应急处理小组”；坚持控感工作规范化、制度化、标准化，发挥了各级组织的医院感染管理职能，实施部门负责制、提高自我监控管理意识，一年来医院控感工作得到了院领导的重视和支持，

2、通过全院各级人员的共同努力，使这项工作得以良好的运行，全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查七次，均获较好评价。围绕今年的主题与目标，首先加大了依法行医，加强控感质量管理力度，继续做好开展医院管理年活动，进一步贯彻执行国家、卫生部的法规、规范精神，做到逐条对照，逐条完善，使“规范”真正融于在每项医疗工作中。根据苏州市环境保护局文件 苏环字固管 2021 5号关于规范使用后一次性输液瓶管理的通知在控感管理制度方面，今年完善修订了“XX市X医院医疗废物安全管理规定”、“医疗废物暂时贮存地清洁卫生及隔离消毒制度”；根据XX市卫生局 X卫医 2021 13号文件“转发省卫生厅关于进一步加强医疗机

3、构消毒供应中心（室）验收管理的通知”的精神，完善修订了“消毒供应中心（室）制度”共十六项、38条内容；结合本院实际工作情况，制定了“XX市X医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）感染控制指南”、“XX市X医院关于产妇分娩后胎盘处理规定”、“XX市X医院节假日医院职工在工作中发生职业暴露补救措施及处理程序”、“XX市X医院X艾滋病职业暴露后紧急处理措施流程图”、“XX市X医院X医务人员预防艾滋病等经血传播性疾病的防护流程图”、“XX市X医院X针刺伤补救措施流程图”、“XX市X医院X医院感染突发事件应急处理流程示意图”发放各科室、部门组织员工学习。并完善修订了“手术室

4、消毒隔离制度”。在控感知识培训方面，今年仍然特别强调“洗手”的重要性，进一步增强在职人员法制观念，规范自我行为。在控感知识培训方面，按计划组织在职员工、新职工、工人进行控感在职教育培训25次，共有1522人次参加了培训。今年共有26人次参加了江苏省级、苏州市级的控感培训学习7次。根据卫生部、XX省、XX市卫生行政部门的要求，仍坚持“医院感染病例的前瞻性监测”，采取了前瞻性监测与回顾性监测相结合的全面综合性监测工作方式，定时下病区收集临床资料，及时掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性情况，为医院感染的控制，及时提供了科学依据。今年还开展了呼吸内科病房有关“住院病人

5、呼吸系统医院感染情况”的目标性监测工作。按时完成省监控网医院和XX市监控网医院有关医院感染发病情况的调查汇总分析p p ，并按季上报，及时完成省、市控感监控网办公室下达给我们监控网医院的指令性任务。完成了江苏省护理学会医院感染管理专业委员会的“江苏省护理人员锐器伤情况调查”工作。在环节质量管理上，着重完善了一些可能出现问题的关键接口，切实抓好重点部门、重点环节的感染管理。特别是今年接到省卫生厅关于进一步加强医疗机构消毒供应中心（室）验收管理的通知精神后，医院加大了对供应室必要硬件设备配备，增添了二台“自动器械清洗消毒机”、“器械灭菌撑开架”、安装投入了水处理系统。在手术室增添了一台“低温内镜（

6、腔镜）自动清洗灭菌器”。对血透室、医疗废物暂时贮存地在重新选址后，进行改建建筑、规范布局流程工作。进一步协调、解决和改进重点部门、重点环节的医院感染问题，提供控感的技术指导和帮助。包括：医院抗生素软件数据安装问题分析p p 及解决办法；将所有门诊小手术均改放到医院手术室（因门诊手术室的建筑布局流程不规范）；对核医学科的放射、重金属及有害物质规范排放问题；儿科病房、特婴室的医院感染管理要求；病理科感染管理要求和职业暴露防护指导；对骨科病区和手术室进行爱滋病病毒职业暴露和防护要求（病人为HIV感染者）；ICU、神经外科病区的MRSA病原菌的预防和控制措施；重申了门诊部各重点科室（门诊注射室、换药室

7、、五官科、计划生育室、口腔科）医院感染管理要求。对照省供应室验收标准实地进行行政查房，并对医院医疗废物安全管理方面，除进行行政查房外，还规范了医疗废物安全处置、收集、管理，做好个人防护工作，提供技术帮助，减少杜绝了医院感染和医性感染的危险隐患。在终末质量管理上，每月坚持医院感染管理的考核工作，全年累计考核全院各部门共767个门次数；按时召开工作例会，并且做好质量反馈，通过每月、每季医院感染发病情况和季度分析p p 、医院感染的细菌学监测及相关因素分析p p 调查，及时为临床医、护人员提供了控感信息与依据，有力地保障了三级医院的质量控制指标。定期和不定期地对医院进行消毒灭菌效果和卫生学的监测，年

8、内共进行消毒隔离监测抽查采样2791份，结果100合格。所有监测要求内容均按卫生部“规范”要求执行。发现问题及时提出改进措施，将隐患消灭在萌芽状态。一年里（06.1107.10），全院出院人数17989人，调查出医院感染病人1008人，为1156例次数，已报1156例次数，无漏报情况发生，医院感染人感染率为5.60；例次感染率为6.43；漏报率为“0”；住院病人标本送检率112.80。住院病人较去年同期增加了1249人，人次、例次医院感染率较去年同期分别上升了1.27、1.57，无类手术切口感染发生，与去年同期相同，均符合三级医院控感质量指标要求。根据今年我院医院感染发病部位分析p p 显示：

9、下呼吸道感染占59.34（686/1156）；上呼吸道感染占9.60（111/1156）；胃肠道感染占8.56（99/1156）；泌尿道感染占10.57（97/1156）；我院医院感染发病的前四个部位与去年同期相比有所差异。下呼吸道感染依然在我院独占鳌头，比去年同期上升了9.34；上呼吸道感染比去年同期上升了0.86；胃肠道感染、泌尿道感染，分别较去年同期相比下降了4.49、2.45。提示了我院今后预防医院感染的重点部位。严格消毒隔离制度，加强对医院探陪人员感染管理，加强住院病人饮食卫生，尽量减少侵入性操作，是2021年本院感染管理的关键所在。从各科医院感染发病情况，感染率大于10质控指标要求

10、的前七位科室分别为：ICU 73.70、呼吸内科25.50、神经外科17.40、老年病科16.80、血液内科14.70、神经内科13.70、肾内科12.20。ICU、呼吸内科、神经内科、肾内科科室较去年同期相比，均分别上升了10.50、10.20、2.10、2.10；血液内科、老年病科、神经外科科室较去年同期相比，均分别下降了3.10、2.10、0.40，今后应特别注重加强对这些高危科室的医院感染管理工作。根据疾病分类与医院感染发病情况来看，我院大于10质控指标要求感染发病率高的疾病为：患交界恶性肿瘤疾病类患者占17.60；患恶性肿瘤疾病类患者占16.90；患精神行为障碍类患者占16.70；患

11、循环系统疾病类患者占14.20；患呼吸系统疾病类患者占12.10，对这五类高危疾患人群，应进一步加强医院感染的控制。从医院感染的危险因素分析p p 显示，气管切开/插管、使用呼吸机而导致的下呼吸道感染发生率分别为80.83、78.57；泌尿道插管导致的泌尿道感染发生率为14.46。以上三项危险因素的医院感染发生率与去年同期相比，分别下降了2.71、8.22、42.28，从这些统计数据提示出，医院的侵入性操作仍是诱发医院感染的重要危险因素。今年（06.1107.10）住院病人17989例，发现有12087例病人在入院后先后均使用了抗生素，住院病人抗生素使用率为67.14，虽然较去年同期相比下降了

12、2.84，但与三级医院抗感染药物使用率应小于50标准，还相差甚远。一年里（06.1107.10），从医院感染病例中，共培养出病原体893株，比去年同期增加了508株，其中真菌356株占首位，占39.87，与去年同期相比下降了11.82；其次为不动杆菌属106株，占11.87、假单胞菌属90株，占10.08、克雷伯氏菌属71株，占7.95，较去年同期相比，占比情况分别上升了4.86、4.11、1.20。其主要感染部位，以下呼吸道为主（共670株）和胃肠道（共72株）、泌尿道（共57株）；排序与去年同期相同。从科室与医院感染病原菌种属分布情况看，肿瘤外科、心内科、肾内科、内分泌、神经内科、普外科、

13、消化内科、呼吸内科、放疗科、心胸外科、血液科、肿瘤内科、ICU室，均以二重感染（真菌感染）多见，从而需进一步加强对以上科室、感染病原菌和感染部位的防范与治疗，正确合理使用抗感染药物，应按2021年2月8日江苏省抗菌药物临床应用管理规范要求，抗菌药物使用率应力争小于50（调查结果显示，我院今年住院病人抗生素使用率为67.14，在这方面还需加强努力），减少交叉感染及内性感染的发生。另外值得一提的是，从医院感染病例中，细菌实验室共分离出金黄色葡萄球菌65株，其中有59株为MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌），此菌耐药率已达90.77，该耐药菌株除1株为ICU的泌尿道感染部位外，其余均分布在下呼吸道，其中ICU病区该菌占比例为52.54（31/59），神经外科病区占25.42（15/59）。经上半年度分别对ICU、神经外科病区实地进行MRSA病原菌感染发病情况的调查分析p p ，提出了具体预防、控制措施后，我院的MRSA感染发生率已从上半年度的62.71（37/59）下降为下半年度的37.29（22/59），下降率为25.42。对于医院感染特殊耐药菌株的情况以及分布部位，今后特别应引起临床医师们的注重。&第 8 页 共 8 页