个人14天健康登记卡 入校前14天体温监测模板

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附件1:个人14天健康登记卡姓名学院学号年龄性别联系电话家长（监护人）与本人关系家长（监护 人）联系方式现居住地详细 地址现居住地风险等级是否到过疫情防 控重点地区及时 间、地点是否曾接触过疫情防 控重点地区高危人群 或确诊、疑似患者，密 切接触者（是或否，具 体时间，人员及关系）是否向现居住地（村/ 社区）报告居家观察起止时间集中（定点）医学观察 起止时间家庭成员，是否到过疫情防控重点地区及时间、地点本人、 家庭成 员、非 家庭关 系同住 人员的 健康状况关系姓名是否出现异常症状（发热、咳嗽、咽痛 等）出现时间处理（自行处理/到诊 所/医院就诊/定点医 院）诊断结果（新型冠状 病毒肺炎/普通感冒/ 其他疾病）备注（现在恢复情况）本人入校前14天体温记录日 期示例：6.3体温示例：36.7到校日 期到校乘坐的主要交通工具火车车次/飞机航班/汽车车牌号到校具体行程示例：家出租车（车牌号）一XX站火车火车（车次及座位号）一XX火车（车次及座位号）石家庄火车站 fxx路公共汽车（车牌号）f河北师范大学（此栏到校后填写，返校途中请注意记录）本人签名：家长签名：备注：1.本着对自己或他人负责的态度，认真据实填写；2. 家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、兄弟、姐妹等，视具体情况填写;3. 非家庭关系同住人员指14天内与非家庭成员同住的人员。1 / 1

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