高脂血症药物治疗最新进展(2018年)

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1、1高脂血症及其药物治疗高脂血症及其药物治疗最新进展（最新进展（2018年）年）2前前 言言 随着人们生活水平提高，摄取的高蛋白、高胆随着人们生活水平提高，摄取的高蛋白、高胆固醇及高糖分食物越来越多，从而导致高脂血症群固醇及高糖分食物越来越多，从而导致高脂血症群体急剧增大，体急剧增大，高脂血症高脂血症是动脉粥样硬化症形成的前是动脉粥样硬化症形成的前提，与提，与心脑血管疾病心脑血管疾病、肾脏疾病肾脏疾病的发病率和病死率的发病率和病死率之间存在着明显的相关关系之间存在着明显的相关关系 。3 高脂血症患者越来越趋于年轻化，血脂的高峰高脂血症患者越来越趋于年轻化，血脂的高峰往往是在往往是在50到到70岁

2、之间，而现在岁之间，而现在50岁以下人群发病岁以下人群发病率不断升高，甚至儿童中也有近率不断升高，甚至儿童中也有近10%血脂升高，且血脂升高，且高脂血症的总发生率还有逐渐上升的趋势。高脂血症的总发生率还有逐渐上升的趋势。因此，安全有效的降脂药物因此，安全有效的降脂药物开发是目前全球药物研究热点之一。开发是目前全球药物研究热点之一。4主要内容主要内容n高脂血症概述高脂血症概述n高脂血症临床用药分类高脂血症临床用药分类n高脂血症治疗药物风险及防范高脂血症治疗药物风险及防范5高脂血症概述高脂血症概述 n血脂：血脂：人体血浆内所含脂质的总称。人体血浆内所含脂质的总称。中性脂肪中性脂肪血血 脂脂胆固醇胆

3、固醇甘油三酯甘油三酯磷磷 脂脂 类类 脂脂类固醇类固醇固固 醇醇糖糖 脂脂临床上一般只临床上一般只 测定此两项测定此两项 6n血浆脂蛋白：血浆脂蛋白：由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白血浆脂蛋白血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱乳糜微粒乳糜微粒（CM）浓度正常浓度正常极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）浓度正常浓度正常中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）浓度正常浓度正常高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）浓度正常浓度正常7n高脂血高脂血

4、症症:是指是指人体内的脂肪代谢或运转异常，人体内的脂肪代谢或运转异常，使血液中一种或几种脂质高于正常范围，可表现使血液中一种或几种脂质高于正常范围，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或几种兼有的为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或几种兼有的混合型。混合型。8n血脂异常实验室诊断血脂异常实验室诊断 测定空腹状态下（禁食测定空腹状态下（禁食12-14小时）血浆或血清：小时）血浆或血清：TC(所有脂蛋白中胆固醇的总和所有脂蛋白中胆固醇的总和)TG（所有脂蛋白中甘油三酯的总和）（所有脂蛋白中甘油三酯的总和）LDL-C（LDL中的胆固醇的含量）中的胆固醇的含量）HDL-C（HDL中的胆固醇的含量）中的胆固

5、醇的含量）决定治疗前，至少有两次决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果！血脂检查的结果！9n血脂异常诊断标准：血脂异常诊断标准：指标项目指标项目合适范围合适范围(mmol/L)mmol/L)边缘升高边缘升高(mmol/L)mmol/L)升升 高高(mmol/L)mmol/L)TC5.185.186.196.22TG1.701.702.252.26LDL-C3.373.374.124.14HDL-C1.04/1.55 HDL-C 1.04mmol/L 为降低。为降低。中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2007年）年）10n高脂血症分类高脂血症分类 从临床上分：从临床上分：高胆固醇

6、血症：血清高胆固醇血症：血清TC水平增高水平增高 混合型高脂血症：血清混合型高脂血症：血清TC与与TG水平均增高水平均增高 高甘油三酯血症：血清高甘油三酯血症：血清TG水平增高水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低水平减低11从病因上分：从病因上分：原发性血脂代谢紊乱原发性血脂代谢紊乱:遗传缺陷遗传缺陷(家族性脂代谢紊乱家族性脂代谢紊乱)。继发性血脂代谢紊乱继发性血脂代谢紊乱:继发于糖尿病、高血压、肥继发于糖尿病、高血压、肥 胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能 亢进，或与其他因素（饮酒、吸亢进，或与其他因素（饮酒、吸 烟、饮食、情绪活

7、动）有关。烟、饮食、情绪活动）有关。12高脂血症临床用药分类高脂血症临床用药分类n HMG-CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 （他汀类）（他汀类）n 苯氧芳酸类（贝特类）苯氧芳酸类（贝特类）n 胆酸螯合剂（树脂类）胆酸螯合剂（树脂类）n 烟酸类烟酸类n 天然降血脂药天然降血脂药 13一、一、HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）n药理作用药理作用 竞争性的竞争性的抑制体内胆固醇合成过程中限速酶抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA 还原酶还原酶）活性，从而）活性，从而阻断胆固醇的阻断胆固醇的生成生成，继而上调细胞表面的，继而上调细胞表面的LDL受体，受体，加速血浆

8、加速血浆LDL的分解代谢的分解代谢。TCLDL-CTGVLDLHDL-C14n应用：应用：适用于适用于胆固醇胆固醇(TC)及低密度脂蛋白及低密度脂蛋白(LDL-C)增增高高的患者，应用最广；的患者，应用最广；为冠心病的二级预防和治疗的为冠心病的二级预防和治疗的首选药首选药；既能有效防止动脉粥样硬化，又可降低心肌梗既能有效防止动脉粥样硬化，又可降低心肌梗塞与中风发生率；塞与中风发生率；提高骨矿化度提高骨矿化度(骨密度骨密度)，有利于中老年人预防，有利于中老年人预防骨质疏松症。骨质疏松症。15n不良反应：不良反应：胃肠道症状胃肠道症状 转氨酶升高转氨酶升高 肌肉疼痛肌肉疼痛 横纹肌溶解横纹肌溶解

9、急性肾衰竭急性肾衰竭16n主要药品品种主要药品品种 洛伐他汀洛伐他汀 （10-80mg/日）日）辛伐他汀辛伐他汀 （5-40mg/日）日）17 阿托伐他汀阿托伐他汀 （10-80mg/日）日）普伐他汀普伐他汀 （10-40mg/日）日）18 氟伐他汀氟伐他汀 （10-40mg/日）日）西立伐他汀（拜斯亭）西立伐他汀（拜斯亭）已撤市已撤市19二、苯氧芳酸类（贝特类）二、苯氧芳酸类（贝特类）n 药理作用：药理作用：激活过氧化物酶体增殖物激活受体（激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），诱导脂蛋白脂酶表达，促进诱导脂蛋白脂酶表达，促进VLDL、乳糜微粒等富、乳糜微粒等富含甘油三酯的脂蛋白颗粒中含

10、甘油三酯的脂蛋白颗粒中甘油三酯甘油三酯成分的水解。成分的水解。减少肝脏中减少肝脏中VLDL的合成与分泌。的合成与分泌。TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C20n应用：应用：适应于适应于高甘油三酯血症高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。的混合型高脂血症。苯扎贝特能降低心肌梗死后存活的年轻病人冠苯扎贝特能降低心肌梗死后存活的年轻病人冠心病事件的发生率。心病事件的发生率。21n不良反应：不良反应：胃肠道反应胃肠道反应皮疹皮疹血白细胞减少血白细胞减少一过性转氨酶和肌酸激酶升高一过性转氨酶和肌酸激酶升高长期服用本类药应监测肝肾功能长期服用本类药应监测肝肾功能22n

11、主要药物品种：主要药物品种：苯扎贝特苯扎贝特 （0.2g，tid，缓释型缓释型 0.4g，每晚一次）每晚一次）非诺贝特非诺贝特 （0.1g，tid）23 吉非贝齐吉非贝齐 氯贝丁酯氯贝丁酯副作用大，临床已少用！副作用大，临床已少用！24三、胆酸螯合剂（树脂类）三、胆酸螯合剂（树脂类）n药理作用药理作用阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出。固醇随粪便排出。反馈性上调肝细胞表面反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达，因而加受体表达，因而加速血浆速血浆LDL分解代谢，使分解代谢，使血浆血浆TC和和LDL-C浓浓度降低度降低。25n应用：应用：该类

12、药物对甘油三酯无降低作用甚或稍有升该类药物对甘油三酯无降低作用甚或稍有升高，故仅适应于高，故仅适应于单纯高胆固醇血症单纯高胆固醇血症，或与其，或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。延缓冠状动脉粥样硬化病变发展，减少冠心延缓冠状动脉粥样硬化病变发展，减少冠心病死亡危险性，降低非致死性急性心肌梗死病死亡危险性，降低非致死性急性心肌梗死发生危险性。发生危险性。26n 不良反应：不良反应：消化道不良反应：如恶消化道不良反应：如恶心、厌食、便秘，大剂心、厌食、便秘，大剂量时可致脂肪痢。量时可致脂肪痢。干扰其他药物吸收。干扰其他药物吸收。（叶酸、地高辛、贝特（叶酸、地高

13、辛、贝特类、他汀类、维生素等）类、他汀类、维生素等）27n主要药物品种主要药物品种 考来烯胺考来烯胺 （消胆胺）（消胆胺）考来替泊考来替泊 （降胆宁）（降胆宁）28四、烟酸类四、烟酸类n药理作用药理作用 烟酸烟酸属属B族维生素，在体内烟酰胺腺嘌呤二核族维生素，在体内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（苷酸（NAD）辅酶系统中转变为）辅酶系统中转变为NAD后后发挥降脂发挥降脂效应。效应。TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C29n应用：应用：适用于适用于高甘油三酯血症高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。的混合性高脂血症。防止冠脉病变的进展，促使已有的冠脉病变防止冠脉病变的

14、进展，促使已有的冠脉病变逆转，降低冠心病事件的发生率。逆转，降低冠心病事件的发生率。30n不良反应不良反应面部潮红、瘙痒面部潮红、瘙痒胃肠道症状胃肠道症状偶发肝功能损害偶发肝功能损害消化性溃疡恶化消化性溃疡恶化糖尿病患者一般不宜用糖尿病患者一般不宜用31n主要药物品种主要药物品种 烟烟 酸酸 阿昔莫司阿昔莫司 （氧甲吡嗪）（氧甲吡嗪）32五、天然降血脂药五、天然降血脂药 n脂必妥脂必妥：红曲与山楂提取物，：红曲与山楂提取物，“中国他汀中国他汀”n藻酸双酯钠藻酸双酯钠：海带提取物：海带提取物n-3脂肪酸脂肪酸：鱼油制剂，如多烯康：鱼油制剂，如多烯康n月见草油软胶囊和苏子油软胶囊月见草油软胶囊和苏

15、子油软胶囊 n其它其它：银杏叶提取物、绞股蓝总皂甙、血脂康胶：银杏叶提取物、绞股蓝总皂甙、血脂康胶囊、大豆异黄酮囊、大豆异黄酮 33n 饮食调节饮食调节 目的：目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。他不健康的饮食结构，如限制食盐量。方式：方式：控制总热卡量；减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪 酸摄入量；适当增加蛋白和碳水化合物的比例。高脂血症的非药物防治措施高脂血症的非药物防治措施34n生活方式改变生活方式改变p 增加有规律体育活动增加有规律体育活动p 限制饮酒、禁烈性酒限制饮酒、禁烈性酒p 戒烟戒烟35高胆固醇血症：治

16、疗方案高胆固醇血症：治疗方案n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。制饮酒）。n上述治疗不满意时用药物治疗。上述治疗不满意时用药物治疗。n选用选用他汀类他汀类，或，或树脂类树脂类，治疗不满意时可用该二，治疗不满意时可用该二类药物类药物联合联合治疗。治疗。36高甘油三酯血症：治疗方案高甘油三酯血症：治疗方案n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）制饮酒）n上述治疗不满意时用药物治疗上述治疗不满意时用药物治疗n选用选用贝特类贝特类，或，或烟酸烟酸37混合性高脂血症：治疗方案混合性高脂血症：

17、治疗方案n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。制饮酒）。n上述治疗不满意时用药物治疗。上述治疗不满意时用药物治疗。n如如以以TG增高为主，选用增高为主，选用贝特类贝特类或或烟酸烟酸。n如以如以LDL-C或或TC增高为主，选用增高为主，选用他汀他汀类。类。nLDL-C/TC和和TG均显著增高者均显著增高者可可联合联合治疗。治疗。38低高密度脂蛋白血症：治疗方案低高密度脂蛋白血症：治疗方案n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。制饮酒）。n上述治疗不满意时用药物治疗。上述治疗不满意时用

18、药物治疗。n选用选用贝特类贝特类，或，或烟酸烟酸,治疗不满意时可用该二类治疗不满意时可用该二类药物药物联合联合治疗。治疗。n注意是否合并高甘油三酯血症。注意是否合并高甘油三酯血症。39糖尿病合并高脂血症：治疗方案糖尿病合并高脂血症：治疗方案n常为高甘油三酯常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白低高密度脂蛋白,及高低及高低密度脂密度脂蛋白蛋白nLDL-C目标值应目标值应100 mg/dLn在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗n选用选用他汀类他汀类,贝特类贝特类,或或联合联合治疗治疗40高脂血症治疗药物风险及防范高脂血症治疗药物风险及防范拜斯亭事件拜斯亭事件 拜斯亭与吉非贝齐药

19、品拜斯亭与吉非贝齐药品合用有发生横纹肌溶解不良合用有发生横纹肌溶解不良反应的危险反应的危险,拜耳公司主动拜耳公司主动将拜斯亭从市场上撤回。将拜斯亭从市场上撤回。41n不良反应不良反应 头痛、头晕、失眠、抑郁、消化不头痛、头晕、失眠、抑郁、消化不良、短暂性大便习惯改变、恶心、肝肾功能损良、短暂性大便习惯改变、恶心、肝肾功能损害、肌肉酸痛、横纹肌溶解、黑尿、肾衰竭等害、肌肉酸痛、横纹肌溶解、黑尿、肾衰竭等;恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、乏力、恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、乏力、脱发、头痛、头晕、失眠、白细胞减少、皮疹、脱发、头痛、头晕、失眠、白细胞减少、皮疹、瘙痒，偶尔出现肌无力、肌肉疼痛、肌痉挛和瘙痒，偶尔

20、出现肌无力、肌肉疼痛、肌痉挛和阳痿、转氨酶升高等阳痿、转氨酶升高等;高脂血症治疗药物风险高脂血症治疗药物风险42 皮肤红斑、热感、瘙痒、胃肠道不皮肤红斑、热感、瘙痒、胃肠道不适，诱发出血，加重溃疡病、肝功能损害、体适，诱发出血，加重溃疡病、肝功能损害、体位性低血压、高尿酸血症、急性痛风等位性低血压、高尿酸血症、急性痛风等;脂肪吸收不良、胃肠道不适、脂肪吸收不良、胃肠道不适、腹泻等。腹泻等。43n药物间诱发副作用药物间诱发副作用他汀类药物与他汀类药物与其他药物其他药物合用时，其他药物成合用时，其他药物成为其诱发副作用的关键因素。（环孢素、红为其诱发副作用的关键因素。（环孢素、红霉素、克拉霉素、奈

21、法唑酮、抗真菌药和蛋霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，如安普那韦，奈非那韦等，贝白酶抑制剂，如安普那韦，奈非那韦等，贝特类、烟酸）特类、烟酸）其它诱发因素其它诱发因素：肝功能不全、肾功能不全、：肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染。甲状腺功能减退、早衰以及严重感染。44与与葡萄柚汁葡萄柚汁合用：合用：葡萄柚汁葡萄柚汁可增加辛伐他汀、洛伐他汀、可增加辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀的口服生物利用阿托伐他汀的口服生物利用度和药理作用，可以引起以度和药理作用，可以引起以肌病和横纹肌溶解肌病和横纹肌溶解为特征的为特征的毒性反应。毒性反应。45使用降脂药物应该使用降脂药

22、物应该注意什么？注意什么？46风险防范风险防范n当使用他汀类药物感觉有肌痛、肌无力、严重抑当使用他汀类药物感觉有肌痛、肌无力、严重抑郁、类流感症状时，应立即检测肌酸激酶（郁、类流感症状时，应立即检测肌酸激酶（CK）值并停药。待值并停药。待CK值恢复正常后，建议换另一种他值恢复正常后，建议换另一种他汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和CK值。值。n若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。甚至肾衰。n若及时发现并停药，肌病是若及时发现并停药，肌病是可以逆转可以逆转的，并且不的，并且不造成肾衰。造成肾衰。47结结 语语n血脂异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重血脂异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因。要原因。n饮食和运动是控制血脂水平的基础方法。饮食和运动是控制血脂水平的基础方法。n药物治疗是治疗血脂异常的有效药物治疗是治疗血脂异常的有效 措施。措施。n血脂异常的临床治疗有重要意义，血脂异常的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗应根据病人的危险程度选择治疗 方法。方法。48