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1、浙江省医药卫生优秀青年科技人才专项科研基金申 请 书 (合 同 书)课题名称：申 请 者：申请单位：联系电话：电子信箱：申请日期：浙江省卫生厅制一、简表研究项目名称类别A、基本研究 B、应用研究 C、开发研究 D、软科学研究类别领域A、 基本医学 B、临床医学 C、避免医学与卫生学 D、药学 E、中西医结合 F、其她领域申报学科名称与否归还代码归还期限申请金额万元起止年月20 年 月至20 年 月申请者姓名性别出生年月19 年 月民族年参与研究月数专业技术职务学历A、博士 D、大专B、研究生 E、其她C、大学留学国别留学时间月留学学位所在单位名称性质A、高等院校 D、卫生防疫站B、科研单位 E
2、、其她C、医院邮政编码联系电话地址项目组总人数高档中级初级辅助人员博士后博士生研究生生参与单位主要成员不含申请者姓名性别出生年月专业技术职 务工作单位参与年月数项目中的分工研究内容和预期成果摘要主题词1、主题词限填二个；2、主题词之间空一格；3、按医学主题词表MESH填写二、立题根据（涉及国内外研究现状分析、目前需要解决的重要问题等）三、研究内容（研究目的、研究内容和拟解决的问题）四、研究措施和技术路线（采用的研究措施和技术路线及可行性分析）五、预期成果（科学价值、社会效益、经济效益分析）六、基本条件1、 已做的工作基本2、前三年的重要研究业绩3重要的设备、试剂、实验动物（注明获得实验动物及动
3、物实验合格证的状况）以及自筹经费状况4信息检索状况（按省卫生厅承认的检索机构出具的检索报告结论填写）七、考核指标（年度筹划进度及具体考核指标）八、申请者正在承当的其他研究课题（涉及国家科技攻关任务、自然科学基金和各部委、省市的科研任务等的名称、任务的来源、起止年月、负责或参与等状况）九、经费概算支 出 科 目金 额（万元）计算根据及理由合计十、申请者承诺： 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目构成员将严格遵守浙江省医药卫生科学研究基金管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，准时报送有关材料。申请人（签名）：年月日十一、所在单位审核意见与承诺：申请者所在单位审核意见（
4、涉及：对课题的意义、特色和创新之处、申请者的素质与水平及科研条件等签订具体意见）：并承诺：已对申请书内容进行审核，申请课题如获资助，保证对研究筹划实行所需的人力、物力和工作时间等条件予以保障，严格遵守浙江省医药卫生科学研究基金管理的有关规定，督促项目负责人和项目成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。单位负责人（签章） 单位公章 年 月 日十二、合伙单位承诺：批准参与合伙研究，并保证对合伙研究所需的人力、物力和工作时间等条件予以保障，督促参与合伙研究人员按筹划完毕所承当的任务并提交科学可靠的研究资料。 合伙单位1（公章）合伙单位2（公章）合伙单位3（公章）年月日年月日年月日十三、上级主管单位意见单位负责人（签章） 单位公章 年 月 日十四、省卫生厅审批意见 单位公章 年 月 日十五、任务签订各方意见课题承当单位（乙方）课题负责人（签字） （公 章）财务负责人（盖章） 年 月 日帐 户 名： 帐 号：开户银行：乙方上级主管单位（丙方） （公 章）负责人（签字） 年 月 日课题批准单位（甲方）：省卫生厅 （公 章）负责人（签字） 年 月 日
浙江省医药卫生优秀青年科技人才专项科研基金
