膜性肾病一例 ppt课件

《膜性肾病一例 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膜性肾病一例 ppt课件（29页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 病例简介病例简介p万某，男，万某，男，4444岁，职业岁，职业：职员：职员p主主诉诉:双下肢水肿间作10月余，加重两周p现病现病史：史：患者10月余无明显诱因出现双下肢水肿，未予重视及治疗；1月后水肿症状未见好转，遂就诊于北京某医院，查尿常规示：Pro3+，予口服中药汤剂治疗；后患者双下肢水肿间作，规律口服中药汤剂，未复查。约两周前患者因双下肢水肿加重就诊于武警广西总队医院，住院治疗，入院查尿常规：Pro3+，24h尿蛋白定量1.94g/24h，ALB24.7g/L，予利尿消肿、补蛋白、降糖、降脂等治疗后，水肿症状好转出院，出院复查尿常规：Pro2+，ALB33g/L。病例简介病例简介p既往

2、史：既往史：2型糖尿病病史6年，现口服阿卡波糖（100mg Tid）、二甲双胍（0.5g Tid）p发现血压升高2周，最高至130/100mmHg，现口服替米沙坦（80mg Qd)p症症见见：神清，精神可，乏力，未诉头晕、胸闷憋气等不适，双下肢水肿，纳寐可，泡沫尿，24h尿量约2000ml左右，大便调，舌暗苔白腻，脉弦滑。p查查体：体：BP：110/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢水肿，指压痕（+）。p实验室检查：实验室检查：凝血四项：FIB5.40g/L。生化全项：GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12

3、.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDL-C3.46mmol/L，VLDL-C1.92mmol/L。尿常规：PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。p泌尿系彩超;肾脏大小正常，未见特殊异常。病例简介病例简介p治疗治疗p中中医医：参芎葡萄糖注射液，肾康宁合剂，中药汤剂p西医西医：前列地尔注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀钙胶囊，盐酸二甲双胍片，阿卡波糖胶囊肾穿刺病肾穿刺病理检测理检测-膜性肾病膜性肾病 概概 述述p膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy,MN）是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变

4、是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增生和局部炎性反应。流行病学流行病学p年龄和性别年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，任何年龄均可发病，但以成人多见，80%80%以上患者发病年龄超过以上患者发病年龄超过3030岁，高峰在岁，高峰在36364040岁，男女发病之比为岁，男女发病之比为2121。p发病率发病率 国外报道国外报道MNMN占成人原发肾病综合征的占成人原发肾病综合征的30%30%50%50%，国内为，国内为10%10%15%15%；儿童；儿童MNMN只占其原发只占其原发肾病综合征的肾病综合征的2%2%。p遗

5、传遗传 原发的原发的MNMN不是一个单纯的疾病，而是遗传不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原发发MNMN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响反应的作用影响MNMN的易感性。的易感性。病因机制病因机制p1.1.特发性膜性肾病特发性膜性肾病p大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。p2.2.继发性膜性肾病继发性膜性肾

6、病p继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。p病程反复、慢性迁延病程反复、慢性迁延 临床表现临床表现症状症状大多数患者以肾病综合征起病大多数患者以肾病综合征起病20%20%无症状性、非肾病范围的蛋白尿无症状性、非肾病范围的蛋白尿 临床表现临床表现p蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切p男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和男性、高龄、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差肾小管损伤者预后较差p注意：

7、注意：明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病 体体 征征p双下肢或颜面水肿双下肢或颜面水肿 体体 征征p胸腔积液胸腔积液p腹腔积液腹腔积液 辅助检查辅助检查p尿蛋白定量尿蛋白定量通常3.5g/天，但很少超过15g/天；p低蛋白血症低蛋白血症血浆自蛋白30g/L；p高脂血症高脂血症以胆固醇升高为主；p自身抗体自身抗体阴性，血清补体水平正常；p乙型肝炎和丙型肝炎病毒标乙型肝炎和丙型肝炎病毒标记物检查记物检查阴性。肾活检病理改变肾活检病理改变p光镜光镜p肾小球毛细血管袢基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节

8、段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。肾活检病理改变肾活检病理改变p免疫病理pIgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。肾活检病理改变肾活检病理改变p电镜 肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。肾活检病理改变肾活检病理改变pIII期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则分层。pIV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。p在系膜区和内皮下见电子致密物，应注

9、意继发性病因的存在。肾活检病理改变肾活检病理改变 治疗方案治疗方案p非免疫治疗非免疫治疗p针对尿蛋白定量8g/天，血浆自蛋白3.5g/天伴肾功能减退，或蛋白尿8g/天的高危患者应予以免疫治疗。p单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激激素素+环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）或环孢素环孢素A A（CsACsA）治疗，能使部分患者达到临床缓解。治疗方案：激素治疗方案：激素+细胞毒药物细胞毒药物p1）甲泼尼龙（甲泼尼龙（MPMP）+苯丁酸氮芥（苯丁酸氮芥（CHCH）：第1、3、5个月的前3天静脉滴注甲泼尼龙1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6个月口服苯丁酸氮

10、芥0.2mg/（kg.d），总疗程为6个月。p2）甲泼尼龙（甲泼尼龙（MPMP）+环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：第1、3、5个月初给予甲泼尼龙1g静脉滴注，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时口服 CTX 1.52mg/(kg.d)，共12个月。随访观察发现病情复发率为32%，且66%的患者存在较为严重的不良反应，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此严重的不良反应极大地限制了该疗法的临床应用。治疗方案：环孢素治疗方案：环孢素p环孢素剂量为3-4mg/（kg.d），联合小剂量泼尼松（每天0.15mg/kg）治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无明显不良反应p环孢素造成肾毒

11、性常见于剂量5mg/（kg.d）p停药后部分患者复发 治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素小剂量激素治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素小剂量激素治疗方案：雷公藤多苷治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素小剂量激素p治疗12个月,TW+P组16例(37.2%)完全缓解,17例(39.5%)部分缓解,有效率为76.7%,而TW组2例(4.88%)达到完全缓解,16例(39%)部分缓解,有效率为43.9%。pTW+P组有效率和完全缓解率均明显高于TW组。不良反应的发生率两组之间无明显差异。pTW能有效减少膜型肾病患者蛋白尿。TW+P治疗的疗效明显优于单用TW。患者耐受性好,不良反应少,是治疗MN的有效方法。治疗方案治疗方案p吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 抑制淋巴细胞增殖 p他克莫司他克莫司 与环孢素A同属神经钙蛋白抑制剂，停药后复发率约50%。p利妥昔单抗利妥昔单抗 一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体,它可以特异性地削减 B 淋巴细胞数目。LOGO29