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1、工程渣土排放行政许可申请书申 请 人住（地）址电话 施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号动工日期竣工日期密闭车辆数车辆总吨位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆 工程渣土产生总量 吨排放量吨其她排放措施吨排 放 地申请排放期限自 年 月 日 至 年 月 日 止申请排放路线提交资料 施工许可证及工程图纸 工程土方测算表 使用密闭车辆承运工程渣土的合同 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的合同 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门批准受纳的书面证明。申请人签名（ 印 章 ） 年 月 日第一联 行 政 许 可 机 关 存 档
2、编 号：工程渣土排放行政许可申请书申 请 人住（地）址电话 施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号动工日期竣工日期密闭车辆数车辆总吨位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆 工程渣土产生总量 吨排放量吨其她排放措施吨排 放 地申请排放期限自 年 月 日 至 年 月 日 止申请排放路线提交资料 施工许可证及工程图纸 工程土方测算表 使用密闭车辆承运工程渣土的合同 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的合同 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门批准受纳的书面证明。申请人签名（ 印 章 ） 年 月 日第二联 申 请 人 留 存编
3、号：工程渣土排放行政许可申请书申 请 人住（地）址电话 施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号动工日期竣工日期密闭车辆数车辆总吨位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆 工程渣土产生总量 吨排放量吨其她排放措施吨排 放 地申请排放期限自 年 月 日 至 年 月 日 止申请排放路线提交资料 施工许可证及工程图纸 工程土方测算表 使用密闭车辆承运工程渣土的合同 环境卫生责任书 乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的合同 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门批准受纳的书面证明。申请人签名（ 印 章 ） 年 月 日第三联 移 送 相 关 部 门编 号：
工程渣土排放行政许可申请书
